2018-01-28

Viêm loét giác mạc - giảng LS

Viêm loét giác mạc - giảng LS

Hỏi bệnh có giá trị quan trọng trong viêm loét giác mạc.

Nông dân => nấm, trực khuẩn mủ xanh
Già => khả năng nhiễm nấm cao
Nữ > 50 tuổi => rối loạn nội tiết => khô mắt

Lý do bệnh nhân đến khám thường là:

1. nhìn mờ:
Các nguyên nhân dẫn đến nhìn mờ:
- tật khúc xạ: từ từ, thị lực tăng lên khi đeo kính lỗ
- đục các môi trường trong suốt: màng phim nước mắt, giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính => diễn biến từ từ tăng dần, nhìn mờ theo nhiều hướng tương ứng với vùng tổn thương, tổn thương thị lực không hoàn toàn.
- tổn thương võng mạc, thị thần kinh, đường dẫn truyền…

2. các biểu hiện của phản ứng viêm: đỏ, đau, cộm, kích thích gây chảy nước mắt… => viêm trên bề mặt hoặc ở hốc mắt (# viêm tắc động mạch không có biểu hiện của phản ứng viêm)

3. sợ ánh sáng, kích thích, đau nhức
Sợ ánh sáng là phản ứng của thể mi.
Viêm thể mi => khi thể mi vận động sẽ gây đau nhức (khi có ánh sáng mạnh)
=> sợ ánh sáng gợi ý đến viêm nội nhãn.

Tiền sử, bệnh sử:
- Điều trị tuyến dưới có đúng không?
- nguyên nhân khởi phát, tiền sử chấn thương
- tiền sử tái phát bệnh. Vd. Virus Herpes, zona tái phát nhiều lần, ở những lần sau thì hình ảnh không còn là hình cành cây hoặc địa đồ nữa. Khi đã xác định tới nguyên nhân do virus thì sử dụng thuốc chống virus.
- thời gian diễn biến bệnh:
Vi khuẩn => nhanh, đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh.
Các nguyên nhân còn lại => chậm
(!) Viêm loét giác mạc do nấm sẽ tiến triển nhanh nếu BN có giảm miễn dịch.

Khám:
Toàn thân
Bộ phận:
Mắt:
Chức năng:
- thị lực: nhìn chữ, đếm ngón tay, bóng bàn tay
- thị trường
- nhãn áp: không đo nhãn áp mắt bị viêm loét bằng nhãn áp Maklakoff hay Goldmann mà đo nhãn áp bằng tay.
Có rất nhiều nguyên nhân có thể khiến BN tăng nhãn áp như: viêm; dính mống mắt - thể mi; mủ tiền phòng, mỏng giác mạc. => dùng hạ nhãn áp trong điều trị viêm loét giác mạc.
Khám giác mạc:
Thẩm lậu: thâm nhiễm bạch cầu => phản ứng viêm => giác mạc đục
Trợt giác mạc =>  1-2 ngày khỏi hoàn toàn
Khi có tổn thương tới lớp nhu mô thì sẽ không hồi phục do để lại sẹo, cần phải giải thích điều này với BN.
Dọa thủng giác mạc => còn lại mỗi lớp descemet do lớp này trơ. BN nhìn rõ hơn giai đoạn trước của bệnh, tuy nhiên tiên lượng lại rất xấu vì nguy cơ cao bị thủng giác mạc.
Phản ứng seidel (+): nhuộm fluorescein thấy dòng dịch rỉ ra làm dạt thuốc nhuộm theo dòng chảy. => đã có thủng giác mạc.
Khi giác mạc bị thủng thì các thành phần bên trong dễ bị thoát ra, ví dụ phòi mống mắt.

Tổn thương viêm loét giác mạc do vi khuẩn: lan rộng, nham nhở, tương xứng tổn thương, nếu có mủ tiền phòng thì lượng mủ ít (# nấm dù ít thì nếu có mủ tiền phòng thì lượng mủ thường nhiều)
Tổn thương viêm loét giác mạc do nấm: gọn, gồ, hình ảnh vệ tinh.

Điều trị:

- Theo nguyên nhân
- Điều trị triệu chứng:
Chống dính mống mắt - thể thủy tinh = atropin, ngoài ra atropin còn giúp giảm đau do làm liệt thể mi.
Hạ nhãn áp
Ghép màng ối, rửa tiền phòng, ghép giác mạc.

4 chỉ định của ghép giác mạc:
- giảm thị lực
- điều trị không hiệu quả
- bảo tổn cấu trúc nhãn cầu

- thẩm mĩ