Giác mạc
không thay đổi sau 10 tuổi (cấu tạo bởi các sợi collagen).
Chỉ có
glaucoma bẩm sinh thì giác mạc mới cong, ngoài ra giác mạc to, lồi mắt trâu.
Giác mạc
không đổi, mống mắt thì mềm, vì vậy độ sâu tiền phòng phụ thuộc vào thể thủy
tinh. Nếu thể thủy tinh đẩy mống mắt thì tiền phòng nông. Nếu không có thể thủy
tinh thì tiền phòng sâu hơn.
Đo độ sâu
tiền phòng bằng đèn khe. Đèn này chiếu lên mắt sẽ cho ta thấy 2 vệt sáng, một vệt
nằm trên giác mạc, vệt còn lại nằm trên mống mắt, đo khoảng cách giữa 2 vệt
sáng này sẽ cho ta giá trị về độ sâu tiền phòng.
Trên lâm
sàng, khi khám đánh giá độ sâu tiền phòng thì ta chủ yếu nhìn vào mống mắt.
Bình thường thì mống mắt phẳng. Nếu mống mắt bị đẩy ra trước thì tiền phòng
nông, nếu mống mắt đẩy ra sau thì tiền phòng sâu.
Quan tâm:
tiền phòng, thủy dịch, đồng tử, mống mắt, đáy mắt.
Chẩn đoán
glaucoma cần tối thiểu 2/3 tiêu chuẩn:
- nhãn áp
- thị trường
- tổn
thương thị thần kinh
Để đánh giá
tổn thương thị thần kinh cần phải có dụng cụ chuyên khoa. Tuy nhiên ta cũng có
thể đánh giá nhanh chóng được nhãn áp và thị trường bằng tay. Từ đó có thể chẩn
đoán hướng tới glaucoma.
Có 2 hình
thái glaucoma:
- nguyên
phát
- thứ phát
* glaucoma
nguyên phát:
- glaucoma
góc đóng
- glaucoma
góc mở
Góc tiền
phòng => soi góc, xác định một cách tương đối.
Thường thì:
Tiền phòng
sâu => hướng tới glaucoma góc mở
Tiền phòng
nông => hướng tới glaucoma góc đóng.
Glaucoma bẩm
sinh: giác mạc có những đường khía trên bề mặt => đó là do màng Descemet bị
rạn. (?)
2 cơ chế
trong glaucoma góc đóng:
Nghẽn đồng
từ => nghẽn tiền phòng.
Nghẽn đồng
từ diễn ra thỉnh thoảng nên thỉnh thoảng BN đau, nghẽn tăng dần dẫn tới nghẽn
góc tiền phòng, biểu hiện cấp tính bằng cương tụ rìa, giác mạc phù, tiền phòng
nông, đồng tử méo và giãn, đáy mắt có tổn thương.
Glaucoma là
bệnh mạn tính: vì nó được định nghĩa là
bệnh lý tổn hại thị thần kinh. Do đó diễn biến trong thời gian dài.
# Cơn tăng
nhãn áp thì mới có biểu hiện cấp tính.
Nhãn áp là
tiêu chuẩn không bắt buộc để chẩn đoán glaucoma vì có những trường hợp glaucoma
không có tăng nhãn áp. Vì vậy không nên
lúc nào cũng nhất nhất phải có tăng nhãn áp mới chẩn đoán bệnh nhân glaucoma.
Yếu tố bắt
buộc là teo thị thần kinh.
Điều trị
glaucoma cơn cấp:
Hạ nhãn áp:
2 đường
dùng:
- uống
- tra mắt
Đường uống
dùng acetazolamid, đây là thuốc lợi tiểu hạ kali, do đó cần phải kết hợp vớ thuốc
bổ sung kali. Nếu BN thiếu kali sẽ có biểu hiện run tay chân. Nếu không có thuốc
bổ sung kali thì có thể bảo bệnh nhân ăn chuối tiêu (chuối tây thì không do ít
kali).
Trong cơn
glaucoma cấp thì bệnh nhân đau đầu, buồn nôn, nôn cho nên việc dùng thuốc đường
uống có thể gặp khó khăn. Khi đó có thể chuyển sang đường tiêm, dùng Diamox.
Đường tra mắt
dùng pilocarpin làm co đồng tử => mở rộng góc mống mắt - giác mạc để thủy dịch
thoát qua dễ dàng hơn.
Nếu nhãn áp
vẫn còn tăng thì sử dụng manitol (đường toàn thân), lưu ý đối với bệnh nhân tiểu
đường, tăng huyết áp.
Khi cơn cấp
đã ổn định, nhãn áp về bình thường thì tiến hành kiểm tra mức độ góc đóng:
Nếu góc đóng ít hơn nửa chu vi thì sự lưu thông thể dich qua vùng
bè vẫn ở mức cao. Nên cắt mống mắt chu biên hoặc lấy thể thủy tinh.
(!) thể thủy
tinh chỉ cần chạm vào là có thể đục do nước ngấm vào, gây nhìn mờ.
Việc lấy thể
thủy tinh chỉ được thực hiện khi thể thủ tinh bị đục, việc lấy thể thủy tinh
lúc này giúp giải quyết cùng lúc 2 vấn đề: đục thủy tinh thể và glaucoma.
Nếu đóng góc lớn hơn nửa chu vi thì cần phẫu thuật cắt bè củng giác
mạc để tăng sự lưu thông thủy dịch.
Chẩn đoán phân biệt với viêm mống mắt thể mi cấp
tính thể tăng nhãn áp:
Viêm mống mắt thể mi cấp tính thể
tăng nhãn áp
|
Glaucoma góc đóng
|
Đồng tử co dính
|
Đồng tử giãn méo
|
Tủa sau giác mạc: trắng, vì bản chất
là protein của quá trình viêm nhiễm, kích thước các hạt tủa không đều nhau.
Nặng có thể thấy mủ trong tiền
phòng
|
Có thể có tủa sau giác mạc: đen,
vì bản chất là các thành phần của mống mắt bị thoát ra, kích thước các hạt tủa
đều nhau.
|
Tyndall (+)
|
Tyndall (-)
|
Tiền phòng không nông trong giai
đoạn sớm
|
Tiền phòng nông
|
Thường ở 1 bên mắt
|
Thường bị ở cả 2 mắt (glaucoma
nguyên phát nói chung)
|
Không có tính chất di truyền
|
Có tính chất di truyền
|
Trong
glaucoma góc đóng, đồng tử giãn làm tăng nguy cơ và làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Đồng tử giãn thường xuyên gặp ở người có thói quen nhìn trong điều kiện thiếu
ánh sáng (đọc sách…), hay cúi đầu. Vì vậy để đề phòng thì cần đọc sách, làm việc
trong điều kiện đủ ánh sáng, không dùng thuốc giãn đồng tử thường xuyên.
Chú ý: bệnh
nhân glaucoma thường đeo kính đen theo thói quen, điều này vô tình làm nặng
thêm bệnh glaucoma góc đóng. => dặn bệnh nhân không đeo kính.
(glaucoma
góc mở, cơ chế giãn đồng tử không ảnh hưởng).
Ở những người
có nguy cơ glaucoma góc đóng như có tiền phòng nông,… thì cần cắt mống mắt dự
phòng. Việc này không thể ngăn chặn mắc glaucoma hoàn toàn nhưng nếu có cơn
glaucoma thì cũng nhẹ hơn rất nhiều.
Glaucoma góc mở:
Nguyên
nhân: cản trở lưu thông vùng bè (thoái hóa vùng bè).
Hình ảnh
vùng bè giống như cống và những tấm lưới chắn cửa cống. Theo thời gian lưới sẽ
bị các cặn bẩn làm tắc dần làm sự tiêu thoát nước bị hạn chế.
Cũng như vậy,
vùng bè có cấu tạo như những lá lưới đan xen vào nhau. Theo tuổi tác, đặc biệt
là từ khoảng 50 tuổi trở đi, cấu trúc lưới ở vùng bè thoái hóa dần. Tuy nhiên ở
người có mắt bình thường thì sự thoái hóa này vẫn đảm bảo sự lưu thông thủy dịch
đủ để không gây tăng nhãn áp.
Tuy nhiên ở
người glaucoma góc mở, các cấu trúc vùng bè bị hẹp bẩm sinh, theo thời gian các
cấu trúc này cũng thoái hóa nhưng sẽ dẫn đến tắc sớm hơn và gây tăng nhãn áp,
thường ở độ tuổi từ 40.
Thường
không có biểu hiện cơ năng điển hình. Phần lớn bệnh nhân đến khám vì nhìn mờ. Nếu
bệnh nhân đến ở giai đoạn sớm thì chỉ mới có mất thị trường chu biên. Còn khi
đã mất thị trường trung tâm thì đã là ở giai đoạn cuối.
Chú ý, khi
chưa tổn thương điểm vàng thì thị lực vẫn có thể 10/10. Do đó nếu chỉ dựa vào
thị lực để đánh giá thì sẽ dễ bỏ qua bệnh. Cho nên, khám thị trường là yêu cầu
bắt buộc.
Triệu chứng
thực thể: giai đoạn sớm không có gì điển hình. Tuy nhiên soi đáy mắt chắc chắn
vẫn có lõm đĩa thị và tổn hại thị trường.
Viêm kết mạc
hay nhầm với glaucoma góc mở hơn là glaucoma góc đóng. Sự khác biệt chỉ có thay
đổi về đáy mắt. Cần tiến hành soi đáy mắt và khám thị trường.
Chú ý:
glaucoma góc mở có một thể nhãn áp không cao.
Điều trị glaucoma góc mở:
Điều trị nội
là chính.
Thuốc uống
không dùng để điều trị kéo dài, nó chỉ được dùng trong khoảng 2 ngày đầu nhằm
nhanh chóng hạ nhãn áp về mức bình thường.
Điều trị bằng
thuốc tra mắt là chủ yếu. Sử dụng cả đời.
Có 5 nhóm
thuốc tra mắt:
- cường phó
giao cảm: pilocarpin 1% x 3 lần/ngày
- cường
giao cảm: ephedrin
- chẹn giao
cảm: betoptic, timolol, timoptic, nyolol,… => giảm bài tiết thủy dịch.
- dẫn chất
nhóm prostaglandin: Travatan, xalanta… => tăng cường sự lưu thông thủy dịch
qua con đường màng bồ đào củng mạc.
- ức chế
carbonic anhydrase: brinzolamide (Azopt), Dorzolamid (Trusopt) => giảm bài
tiết thủy dịch.
Chú ý: nhóm
pilocarpin không ưu tiên dùng vì dây là thuốc duy nhất trong 5 nhóm phải dùng
nhiều lần/ngày (4-6 lần/ngày) (?) làm ảnh hưởng tới sinh hoạt và làm việc của bệnh
nhân. Hơn nữa thuốc này làm đồng tử bệnh nhân co nhỏ, bệnh nhân không nhìn rõ
được.
Thuốc tra
phải đảm bảo nguyên tắc: liều cố định và thời gian cố định.
Dù cho bệnh
nhân có đột ngột tăng nhãn áp thì liều và thời gian này cũng không thay đổi.
Mục đích của
việc tra thuốc là để duy trì nhãn áp trong suốt 24h.
Cần sắp xếp
thời gian sao cho phù hợp với sinh hoạt của bệnh nhân.
Khi sử dụng
một thuốc tra mà nhãn áp không ổn thì thêm thuốc nhóm khác. Có thể phối hợp nhiều
nhóm.
Hiện nay có
nhiều loại thuốc có sự phối hợp nhiều thành phần. Cần tìm hiểu để biết những
thành phần trong thuốc đó để phối hợp thuốc cho đúng. Tránh kết hợp thuốc cùng
nhóm.
Khi đã sử dụng
hết 4 nhóm thuốc tra mà nhãn áp không ổn thì tiến hành tạo hình vùng bè bằng laser.
Dùng laser tạo ra các vết đốt tại vùng dải thể mi và chân mống mắt nhằm hình
thành các sẹo co kéo để mở rộng các lỗ vùng bè.
Nếu laser
mà vẫn không giải quyết được => mổ cắt củng mạc sâu trong giai đoạn sớm hoặc
cắt bè củng giác mạc trong giai đoạn muộn hoặc cắt củng mạc sâu thất bại.
Nếu mổ
không đỡ thì lại điều trị thuốc.
Nếu tiếp tục
không đỡ => mổ lại
Được
phép mổ tối đa 4 lần ở 4 góc phần tư của
giác mạc. Tuy nhiên thường trên lâm sàng thì chỉ mổ tối đa là 3 lần.
Nhãn áp cao
do 2 nguyên nhân:
- tăng tiết
thủy dịch
- cản trở
lưu thông thủy dịch.
Cắt thể mi
một phần => phải đảm bảo vừa giảm tiết thủy dịch để hạ nhãn áp, vừa phải đủ
thủy dịch để duy trì hình dạng của nhãn cầu, không để xảy ra teo lép.
Phòng bệnh
glaucoma góc mở:
Thường
không có biểu hiện, trừ khi uống quá nhiều nước một lúc. Vì vậy dặn người bệnh
uống nước ít một và trải đều ra trong ngày.
Khám phát
hiện khó thấy, chỉ có thể theo dõi.
Nếu nghi ngờ
thì có thể kích thử nhãn áp. (giống như nghiệm pháp ngắn sức sử dụng trong tim
mạch vậy).
Glaucoma thứ
phát:
- do sử dụng
corticoid
- glaucoma
tân mạch do tiểu đường, cao huyết áp
=> theo
dõi ở những bệnh nhân sử dụng thuốc corticoid kéo dài, tiểu đường, cao huyết
áp.
Nếu đến ở
giai đoạn muộn, đã mù thì chỉ có thể điều trị triệu chứng đau nhức cho bệnh
nhân, có thể phá hủy thể mi bằng laser.
Theo lý
thuyết thì người châu Á có tỉ lệ glaucoma góc đóng nhiều hơn so với người da
trăng, da đen vì cấu trúc mắt nhỏ… tuy nhiên ngày nay thấy rằng tỉ lệ glaucoma
góc mở tăng dần. Có lẽ là do trước đây không phát hiện ra được, ngày nay phát
hiện tốt hơn.