Ths. Nguyễn Văn Phi
mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của sa sút trí tuệ.
2. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán: (bệnh, các thể bệnh) của sa sút trí tuệ.
3. Trình bày các nguyên tắc điều trị, dự phòng sa sút trí tuệ.
đại cương
- Là
một hội chứng được đặc trưng bởi sự suy
giảm nhiều chức năng cao cấp của vỏ não
mà không có rối loạn ý thức.
- Các triệu chứng này gây suy giảm và trở ngại đáng kể cho các hoạt động nghề nghiệp, xã hội và cả các hoạt động sống hàng ngày của cá thể.
dịch tễ học
- Sa sút trí tuệ thực chất là một bệnh lý tuổi già.
- Ở Mỹ trong số những người trên 65 tuổi có khoảng 5% bị sa sút trí tuệ nặng.
15% bị sa sút trí tuệ ở mức độ nhẹ.
Khoảng 20% số người trên 80 tuổi bị
sa sút trí tuệ nặng.
nguyên nhân
1 Bệnh Alzheimer: ( 50-60%) các bệnh nhân sa sút trí tuệ
2 Các bệnh thần kinh:
- Các bệnh mạch máu não
- Các khối u nội sọ
- Chấn thương sọ não
- Thủy thũng não áp lực bình thường
- Các bệnh thoái hóa thần kinh
- Các bệnh nhiễm trùng thần kinh
3. Các bệnh nội khoa:
- Nhiễm độc rượu, ma túy ( 1-5% )
- Các rối loạn dinh dưỡng: Hội chứng Wernicke - Korsakoff ( 1-5% ), thiếu vitamin
B12...
- Các rối loạn chuyển hóa
- Các bệnh viêm mãn tính: Xơ cưng rải rác, bệnh Lupus...
4. Các nguyên nhân khác:
- Sa sút tâm thần còn có thể là giai đoạn cuối của một số bệnh lý tâm thần mãn tính (Tâm
thần phân liệt, động kinh… )
phân loại
- Quan điểm truyền thống sa sút trí tuệ được phân thanh hai loại:
+ Sa sút trí tuệ nguyên phát: Sa sút trí tuệ trong các bệnh thoái triển (Alzheimer,
pick, creutzfeldt-jakob,
levibody….), Sa sút trí tuệ trong
các bệnh mạch máu ( tắc mạch, nhồi
máu)
+ Sa sút trí tuệ thư phát ( sau nhiễm độc rượu, nhiễm trùng, thiếu vitamin…)
- Theo ICD 10:
+ F.00 sa sút trí tuệ trong bệnh Alzheimer
+ F.01 sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu
+ F.02 sa sút trí tuệ trong các bệnh lý được xếp loại ở chỗ khác
+ F.03 sa sút trí tuệ không biệt định
đặc điểm lâm sàng
1. Các triệu chứng nhận thức: Suy giảm trí nhớ, rối loạn định hướng, rối loạn
ngôn ngữ, vong tri, vong hành, giảm
khả năng trừu tượng
2. Các triệu chứng không phải nhận thức: Loạn thần, rối loạn cảm xúc, thay đổi
nhân cách…
1. Suy giảm trí nhớ
Là một triệu chứng đặc trưng, sớm, điển hình va nổi bật của sa sút trí tuệ.
Tiến triển đột ngột hay từ từ tuỳ vào nguyên nhân
2. Rối loạn định hướng
Từng bước bị ảnh hưởng.
Một số bệnh rối loạn định hướng là những triệu chứng quan trọng trong bệnh cảnh
lâm sàng.
3. Rối loạn ngôn ngữ
- Là triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ do tổn thương ở thùy đỉnh, vỏ
não (Alzheimer, mất trí trong bệnh mạch máu não….).
- Vong ngôn:
+ Vong ngôn biểu hiện
hoặc vong ngôn tiếp nhận.
+ Lời nói mơ hồ, nói
lặp từ, nói định hình, nói gián tiếp.
+ Bệnh nhân có thể rất
khó khăn trong việc tìm từ, gọi
tên đồ vật…
4. Vong tri
Giảm hoặc mất khả năng nhận biết, gọi tên đồ vật, đối tượng…(các cơ quan cảm
giác, giác quan không bị tổn
thương.)
5. Vong hành
- Rối
loạn khả năng hoạt động, làm một việc gì
đó mặc dù các cơ quan chức năng vận động
không bị tổn thương.
- Bệnh nhân không làm được các công việc thông thường
6. Các triệu chứng loạn
thần
- 30-40% các bệnh nhân sa sút trí tuệ có hoang tưởng.
- Hoang tưởng bị thiệt hại, bị theo dõi hoặc hoang tưởng ghen
tuông.
- Các hoang tưởng thường
không hệ thống ma là các hoang
tưởng lẻ tẻ, nhất thời.
- Ảo giác có ở 20-30% bệnh nhân sa sút trí tuệ
7. Các rối loạn cảm
xúc
- Trầm cảm va lo âu được gặp ở 40-50%
- Trầm cảm xuất hiện từ giai đoạn sớm và chủ yếu biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể.
- Có thể có các biểu hiện kích động cảm xúc (cơn kêu khóc ban đêm …)
8. Thay đổi nhân
cách:
Khép mình, hoài nghi,
ghen tuông, cẩu thả, thù nghịch…
9. Triệu chứng khác:
- Các dấu hiệu thần kinh: Co giật, Các phản xạ nắm, mút, bú, phản xạ gan tay cằm…
- Hội chứng hoàng hôn ( Sundown) được đặc
trưng bởi các biểu hiện rối loạn chu kỳ thức ngủ: ngủ gà
ngủ gật ban ngày, thức
tỉnh kích động ban đêm.
- Lú lẫn, kích động, ngã.
SSTT nhẹ
- Biểu hiện:
+ Đặc trưng sớm: Quên các sự kiện gần, lỡ các cuộc hẹn, giảm sút khả năng quản lý công việc,
cách ly xã hội ở một vài mức độ và
suy giảm vận động
+ Quên nhanh chóng các thông tin mới học
+ Có thể: rối loạn ngôn ngữ, rôi loạn khả năng tính toán, rối loạn khả năng phối hợp các động
tác, ý nghĩ cứng nhắc và giảm sút phán xét.
+ có thể ở một mình.
+ Bị lạc ở những nơi quen thuộc là bất thường khi sa sút trí tuệ nhẹ
+ Có thể tắm, mặc quần áo và sử dụng nhà vệ sinh mà không cần trợ giúp.
+ Các hoạt động phưc tạp hơn như xử lý tài chính hoặc tham gia vào làm công ăn lương có xu hướng
suy giảm ở giai đoạn này.
- Đa số phát hiện sớm là do người thân nhận ra
- Tiến triển: chậm; cải thiện nếu được tăng cường nhận thức
- Kéo dài trong nhiều tháng hoặc nhiều năm, nhưng thường trung bình điển hình là 10
năm đối với AD
Mức độ trung bình
- Biểu hiện khá rõ ràng:
+ khó khăn rõ ràng trong việc mặc quần áo
+ Khó khăn trong sử dụng các khóa cửa, khoá kéo và các nút,
+ Việc tắm rửa sẽ cần phải được nhắc nhở và có thể yêu cầu giám sát trực tiếp.
+ Có thể không ra một số thành viên gia đình,
+ Một số thông tin cá nhân và ý thức bản thân còn
+ Hành vi không phù hợp, bối rối
+ Bệnh nhân luôn cần có người giám sát.
+ Các công việc trong gia đình, sử dụng thuốc và tài chính sẽ cần phải được quản lý bởi một thành
viên gia đình hoặc bạn bè.
- Kéo dài: 1-5 năm.
SSTT nặng
- Hoàn toàn phụ thuộc trong các hoạt động cơ bản: mặc quần áo, tắm rửa, vệ sinh, ăn uống.
- mất dục vọng
- Ngôn ngữ hạn chế hoặc mất hoàn toàn
- Cần giám sát liên tục.
- Giai đoạn cuối: vận động bị mất; có hành động phòng thủ xuất hiện khi co cưng và đau
có thể tăng lên.
- Tử vong do tai nạn và viêm phổi là phổ biến
- Chết do viêm phổi thường xảy ra trong vòng một đến ba năm. Nhiều BN SSTT chết vì bệnh mạch
máu và ung thư.
- Nếu chăm sóc tốt có thể sống đến 10 năm
Đánh giá va chẩn đoán
- SSTT biểu hiện muộn => mất cơ hội quý giá hồi phục và chăm sóc tốt
- Khám sàng lọc thường xuyên. Nhất là phát hiện sớm MCI
Người cung cấp thông
tin về bệnh sử.
- Thành viên trong gia đình chính là người bắt đầu quá trình đánh giá và chẩn đoán.
- Cần lấy thông tin chính xác từ chính người thân bn
- Lưu ý thông tin từ điều dưỡng
- Dành nhiều thòi gian để hỏi bệnh, phản hồi
- Thu thập các thông tin về đời sống hàng ngày: Bất kỳ khó khăn nào trong cuộc sống hàng
ngày như bị lạc, vấn đề quản lý
thuốc, tài chính và mua sắm…. nên
được hỏi
- Thông tin về điều trị trong quá khư
- Các triệu chứng rối loạn tâm lý và hành vi của sa sút trí tuệ
- Lưu ý phát hiện trầm cảm và lo âu ở người chăm sóc và cần cân nhắc đưa thông tin này
vào trong quá trình trị liệu cho bệnh
nhân
Khám bệnh nhân
- Thu thập thông tin bệnh sử cẩn thận
- Phát hiện triệu chứng trầm cảm và lo âu
- Đánh giá nhận thức: MMSE; GPCOG, Mini-Cog hoặc Trắc nghiệm đánh giá tâm thần tóm
tắt.
- bổ sung với các trắc nghiệm về trí nhớ (ví dụ như câu hỏi gọi lại, kiến thức tổng quát), chức
năng ngôn ngữ, thói quen và chức
năng thuỳ trán.
- Lưu ý tiền sử sử dụng thuốc có thể làm suy giảm chức năng thần kinh trung ương hoặc có
đặc tính kháng cholinergic.
- Khám cơ thể: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa và thần kinh
Đây là một cái mặt đồng
hồ. Hãy điền các chữ số và sau đó
vẽ sao cho thời gian là 11 giờ 10 phút:
Xét nghiệm
- Để phát hiện bệnh đồng diễn
- xét nghiệm về máu (để loại trừ bệnh thiếu máu và rối loạn máu hiếm gặp), B12 và folàte
- Chức năng gan (lạm dụng rượu)
- Điện giải, creatinin và urê (để loại trừ suy thận)
- Nội tiết tố kích thích tuyến giáp (bệnh tuyến giáp thường gặp ở giai đoạn muộn của cuộc sống), glucose và HbA1C ở bệnh nhân đã mắc tiểu
đường
- Điện tâm đồ, đặc biệt là khi có dự tính kê đơn thuốc kháng cholinesterase
- chụp CT scan, MRI, SPET não hoặc điện não đồ; PET hoặc chụp cộng hưởng từ chức năng
(fMRI)
- Xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai …
chẩn đoán
a. suy giảm trí nhớ
b. suy giảm các hoạt động nhận thức khác: Để chẩn đoán cần có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
- Vong ngôn
- Vong tri
- Vong hành
- Năng lực hoạt động trí tuệ bị suy giảm
c. giảm đáng để hoặc mắt khả năng hoạt động nghề nghiệp, xã hội và cả cuộc sống hàng
ngày
d. các triệu chứng khác có thể có
e. các triệu chứng trên xảy ra mà không có rối loạn ý thức kèm theo
F. Các triệu chứng đặc trưng của các bệnh lý gây ra sa sút trí tuệ
Điều trị
- Điều trị không dùng thuốc
- Điều trị bằng thuốc
- Quản lý xã hội
- Hỗ trợ cho người chăm sóc
Thuốc điều trị
Chất ức chế
cholinesterase (CI)
- Tác dụng phụ: chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy và đau bụng; chậm nhịp tim và block; ác mộng
- Donepezil viên
5 và 10 mg:
+ Sử dụng vào ban đêm để giảm buồn nôn
+ Khởi đầu 5 mg/ngày tăng đến 10 mg/ngày sau 4 tuần.
+ Nếu 10 mg/ngày không dung nạp được => quay lại với 5
mg/ngày
- Galàntamine:
viên nang phóng thích chậm:
+ sử dụng 1 lần/ngày
+ Khởi liều 8 mg/ngày x 30 ngày; sau đó 16 mg/ngày, tăng đến
24 mg/ngày
- Rivastigmine: viên
nang, dạng lỏng và miếng dán da.
+ Viên nang và dạng lỏng: ≥ 2 lần/ngày. Miếng dán da có thể
được áp dụng mỗi 24 giờ
+ Uống: bắt đầu 1,5 mg x 2 lần/ngày và đặt mục tiêu đạt 6 mg
x 2 lần/ngày sau hai tháng ,với liều
3 mg và 4,5 mg can thiệp liều hai lần
mỗi ngày, nhưng nhiều bệnh nhân không dung nạp được với liều 12 mg rivastigmine mỗi ngày.
+ Miếng dán chưa 4,6 mg và 9,5 mg mạnh, với liều cao được sử dụng sau một tháng trên 4,6 mg.
Memantine
- Dung nạp tốt và liều chuẩn là 10 mg x 2 lần/ngày (có thể dùng 20mg x 1 lần/ngày)
- Chỉ định: ở những bệnh nhân AD không dung nạp CIs hoặc dùng đồng thời với thuốc ưc chế
men cholinesterase khi bệnh nhân
AD đang suy giảm, mặc dù có sự kê
đơn một loại thuốc ưc chế men cholinesterase.
Thuốc điều trị VAD
- Thông thường là điều trị tăng huyết áp và sử dụng thuốc aspirin dự phòng thứ cấp ở những người bị VAD
- Khi có biểu hiện rung nhĩ, thuốc chống rối loạn nhịp tim và warfarin có thể được xem xét sử
dụng.
- Một số bằng chứng thử nghiệm hỗ trợ việc sử dụng các chất ưc chế cholinesterase và / hoặc memantine ở những bệnh nhân VAD.
Các loại thuốc khác
- Thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm…: Điều trị các triệu chứng không phải nhận thức
- Một số phương pháp điều trị bệnh AD đang được phát triển. Hầu hết tập trung vào một hoặc nhiều các yếu tố của mảng amyloid.
Điều trị khác
Điều trị các bệnh lý cơ thể kèm theo, vấn đề dinh dưỡng, trợ giúp các hoạt đống sống hang ngay kể cả tắm rửa, vệ sinh
cá nhân đối với các bệnh nhân nặng…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, (DSM4), ADA Washington USA, 1994.
2. ICD.10 Clàssification of Mental and Behavioral Disorders, WHO, Geneva 1992.
3. Kaplàn H. I, Sadock B. J, Synopsis of Psychiatry, Williams and Wilkins,
Baltimore, USA, 1988.
4. Nguyễn Việt, Tâm thần học, NXB Y học, Hà Nội, 1984.
