Mục tiêu học tập
Sau khi học, học sinh có khả nǎng:
1. Trình bày được tầm quan trọng của công tác chuẩn bi bệnh nhân trước khi làm xét nghiệm cận lâm sàng.
2. Chuẩn bị bệnh nhân đúng theo yêu cầu của từng loại xét nghiệm cận lâm sàng.
1. ĐạI Cương
Ngày nay có một số xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt như siêu âm, X quang, nội soi, điện tâm đồ, điện não đồ được dùng rất phổ biến trong bệnh viện. Các xét nghiệm trên rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị vì qua các xét nghiệm đó mà xác định rõ được vị trí, kích thước, độ nông sâu của tổn thương, khối u hoặc việc điều trị đã tiến triển tới đâu.
Để có được kết quả chính xác người điều dưỡng cần phải giải thích, hướng dẫn, động viên để bệnh nhân yên tâm và hợp tác làm xét nghiệm.
Sau đây là một số công việc người điều dưỡng cần chuẩn bị cho bệnh nhân trước khi làm các xét nghiệm trên.
2. CHUẩN Bị CHO BệNH NHÂN LàM XéT NGHIệM:
Gồm có cụ thể cho từng loại xét nghiệm sau:
2.1 Chuẩn bị bệnh nhân chiếu chụp X quang.
2.1.1 Mục đích:
Chẩn đoán X quang là phương pháp dùng quang tuyến X để phát hiện những hình ảnh mang dấu hiệu bất thường trên màn huỳnh quang hay trên phim của một số cơ quan trong cơ thể người - giúp cho việc chẩn đoán bệnh.
Trong kỹ thuật X quang muốn đạt được kết quả về chẩn đoán - chúng ta phải chuẩn bị cho bệnh nhân đơn giản hoặc chuẩn bị kỹ càng qua nhiều giờ hoặc nhiều ngày trước khi thực hiện.
2.1.2 Kỹ thuật: Có hai kỹ thuật
a) Chiếu, chụp thẳng qua cơ quan không chuẩn bị.
b) Chiếu, chụp một cơ quan sau khi bệnh nhân được tiêm thuốc, uống thuốc, bơm thuốc cản quang vào cơ quan đó (mạch não đồ, UIV, chụp mật qua da - uống barite, chụp hệ thống thiêu hóa...).
Họ cần hiểu biết những tác nhân làm ảnh hưởng đến kết quả của hình ảnh tấm phim – làm nhầm lẫn sai lệch trong chẩn đoán:
- Vật cản có trên người bệnh:
+ Kim loại, đá quý, đồ trang sức.
+ Thức ǎn trong dạ dày.
+ Các khối phân cứng trong đại tràng.
- Các hóa chất, các thuốc dùng:
+ Các thuốc bôi lên da (da liễu), các thuốc màu.
+ Các thuốc cản quang như Bismuth.
2.1.3 Các nguyên tắc chung:
Giải thích phương pháp làm X quang cho bệnh nhân. Để bệnh nhân có sự cộng tác tốt trong khi tiến hành kỹ thuật.
- Đã đǎng ký lịch cụ thể (ngoài giờ) với phòng X quang.
- Các việc chuẩn bị phải được đảm bảo tốt, có thể tiến hành kỹ thuật theo yêu cầu của mỗi phương cách như:
+ Bệnh nhân đã được nhịn ǎn?
+ Bệnh nhân đã được thụt tháo?
+ Bệnh nhân đã được uống trước một số thuốc có quy định.
- Bệnh nhân đã bỏ ra khỏi người các trang sức kim loại, đá quý, và kim bǎng....
- Bệnh nhân đã được rửa sạch vùng chiếu X quang nếu trên chỗ ấy đã bôi, thoa các thuốc mỡ, thuốc nước có chất cản quang.
- Bệnh nhân được mặc áo quần thuận tiện cho việc chiếu X quang.
Điều dưỡng viên của khoa đưa bệnh nhân đi làm X quang xong và chuyển bệnh nhân trở về khoa
- Ghi hồ sơ điều dưỡng.
2.1.4 Chuẩn bị bệnh nhân làm X quang cho từng bộ phận
a) Chụp dạ dày và tá tràng:
Nhiệm vụ của điều dưỡng viên:
- Từ 3 hôm trước khi làm X quang không cho bệnh nhân uống thuốc có chất cản quang.
- Chiều ngày hôm trước cho bệnh nhân ǎn nhẹ (cháo đường).
- Không cho bệnh nhân hút thuốc lá để tránh cho niêm mạc dạ dày bị kích thích tiết nhiều dịch vị.
Nếu bệnh nhân có nhiều dịch vị, cần báo cáo với bác sĩ điều trị để biết.
b) Chụp ruột kết (đại tràng):
- Trước khi làm X quang một ngày cho bệnh nhân ǎn nhẹ.
- Chiều tối hôm trước bệnh nhân được thụt tháo đại tràng một lần.
- Sáng hôm làm X quang bệnh nhân được thụt tháo lần thứ 2 (với 1-1,5l nước cho pha 15g muối).
- Tại khoa X quang bệnh nhân được thụt baryte vào đại tràng qua đường hậu môn để chụp phim.
- Sau khi chụp phim bệnh nhân thường muốn đi đại tiện ngay vì chất thụt kích thích nên phải có sẵn bô (hoặc đi vào nhà vệ sinh của khoa X quang).
c) Chụp X quang đường mật:
Có hai cách:
1. Cho bệnh nhân uống thuốc trước khi chụp.
2. Tiêm thuốc qua tĩnh mạch.
Chuẩn bị:
- Ba ngày trước không cho bệnh nhân uống thuốc có chất cản quang.
- Ngày trước khi X quang cho bệnh nhân ǎn nhẹ (tuyệt đối kiêng mỡ, phomat, trứng, kiêng ǎn đường sữa để tránh lên men sình hơi trong ruột).
- Tối hôm trước thụt tháo.
Sáng hôm chụp cho bệnh nhân nhịn ǎn và thụt lần thứ 2.
- Theo chỉ định của bác sĩ điều trị cho bệnh nhân uống trước một số thuốc (Oparnol...) vào đêm hôm trước. Khi cho bệnh nhân uống thuốc yêu cầu bệnh nhân nằm nghỉ tại giường và theo dõi.
- Nếu chụp mật qua đường tiêm thuốc vào tĩnh mạch (chụp mật qua da) sẽ được tiến hành tại khoa X quang.
- Người điều dưỡng phải cùng với kỹ thuật viên X quang thực hiện kỹ thuật.
d) Chụp X quang đường tiết niệu:
(bằng phương pháp tiêm vào tĩnh mạch)
- Chuẩn bị bệnh nhân cũng giống như chụp mật.
- Trước khi làm X quang bệnh nhân được làm xét nghiệm urê huyết nếu trên 0,5g/1ít thì không được chụp.
- Tiêm thuốc vào tĩnh mạch lúc chụp sẽ do phòng X quang đảm nhiệm.
2.2 Chuẩn bị bệnh nhân làm chẩn đoán siêu âm và khâm bầng nội soi
2.2.1 Siêu âm:
a) Định nghĩa:
áp dụng nguyên tắc vật lý, phát sóng âm thanh ở các tần số (20.000Hz) truyền qua một số bộ phận trong cơ thể để phát hiện các dấu hiệu khác thường. Tùy theo vật chất ở thể khí, thể lỏng, thể đặc (rắn) mà hình ảnh sẽ ghi nhận ở màn hình đậm (gọi là echo giàu) hoặc hình (gọi là echo nghèo). Khác nhau giữa bình thường và bệnh lý và từ đó có lý luận chẩn đoán. Giá trị chẩn đoán, kết quả chẩn đoán chính xác hay không tùy thuộc vào người
có khả nǎng đọc đúng hình ảnh của siêu âm.
Gần đây các đơn vị khám và điều trị đã sử dụng khá phổ biến rộng rãi về máy chẩn đoán siêu âm. Do vậy, người điều dưỡng phải nắm các nguyên tắc kỹ thuật này và phải biết chuẩn bị cho bệnh nhân cua mình những gì trước khi đến làm chẩn đoán siêu âm.
b) Chuẩn bị bệnh nhân:
Báo và giải thích trước cho bệnh nhân về mục đích của khám chẩn đoán siêu âm.
- Nếu bệnh nhân siêu âm: bàng quang, tuyến tiền liệt, tử cung, buồng trứng, thai (dưới 3 tháng): cần cho bệnh nhân uống trước nhiều nước (trước 1-2 giờ) và không đi tiểu để bàng quang cǎng to (để đẩy các cơ quan tiêu hóa lên phía trên).
- Nếu siêu âm gan mật cần cho bệnh nhân nhịn ǎn trước khi làm siêu âm 3 giờ.
- Đǎng ký hẹn ngày giờ làm kỹ thuật với phòng siêu âm trước.
2.2.2 Nội soi:
a) Nội soi dạ dày:
Báo cho bệnh nhân mục đích soi dạ dày để khám bệnh và cách thức tiến hành kỹ thuật để bệnh nhân an tâm.
- Bệnh nhân được nhịn ǎn từ hôm trước để sáng hôm sau soi dạ dày (nhịn ǎn trong 10-12 giờ có thể dùng nước đường hoặc sữa trong những giờ đầu hôm trước).
- Bệnh nhân không hút thuốc để tránh tiết dịch vị.
- Trường hợp bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa (như xuất huyết tại thực quản - dạ dày, đại tràng) muốn soi dạ dày bệnh nhân phải được rửa dạ dày bằng cách đặt thông dạ dày. Rửa cho đến khi có dịch trong, hết máu mới có thể tiến hành soi được.
b) Nội soi đại tràng:
- Báo rõ, giải thích cho bệnh nhân về khám nội soi đại tràng.
- Ba ngày trước khi soi đại tràng cho bệnh nhân ǎn nhẹ (chất dễ tiêu để phân không có xơ).
- Đêm hôm trước khi soi thụt tháo cho bệnh nhân lần 1 với 1-1,5l nước ấm.
-Trước khi đi soi (l-2 giờ) cho bệnh nhân thụt tháo lại một lần nữa (nếu không sạch có thể thụt tháo tiếp cho đến khi sạch mới có thể tiến hành nội soi được.
2.3 Kỹ thuật ghi điện tim:
2.3.1 Nguyên lý của điện tâm đồ, 12 chuyển đạo cơ bản.
a) Nguyên lý:
Cơ tim ví như một tế bào, lúc nghỉ các ion dương ở ngoài màng tế bào, còn các ion âm bị giữ ở trong màng để thǎng bằng lực hút tích điện: một tế bào như thế gọi là có cực.
Khi cơ tim bị kích thích sẽ xuất hiện khử cực trong đó có các ion âm khuếch tán ở ngoài màng, còn các ion dương khuếch tán vào trong màng, tiếp theo các hiện tượng khử cực lại đến sự tái cực cho điện dương xuất hiện trở lại mặt ngoài và điện âm ở trong tế bào như lúc đầu. (H.63).
Hai hiện tượng khử cực và tái cục đều xuất hiện ở thời kỳ tâm thu còn thời kỳ tâm trương, tim ở trạng thái có cực như nói trên.
Hình 63. Quá trình khử cực và tái cực
Nếu dùng một điện kế để thu những hiện tượng trên, ta có một đường biểu diễn gọi là điện tâm đồ. Đường này gồm có:
- Một đường đẳng điện tương ứng với hiện tượng có cực.
- Đoạn PQ gồm thời gian khử cực nhĩ và truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Sóng P là sóng hoạt động của tâm nhĩ bắt đầu từ nút xoang.
- Phức bộ QRS: khử cực của tâm thất.
- Đoạn ST: Thời kỳ khử cực hoàn toàn của thất.
- Sóng T: Tái cực của tâm thất.
b) 12 chuyển đạo cơ bản:
* Chuyển đạo lưỡng cực ở các chi (chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên)
Chuyển đạo D1: 1 điện cực ở cổ tay phải, 1 ở cổ tay trái.
Chuyển đạo D2: 1 điện cực ở cổ tay phải, 1 ở cổ chân trái.
Chuyển dạo D3: 1 điện cực ở cổ tay trái, 1 ở cổ chân trái.
* Chuyển đạo đơn cực các chi (chuyển đạo đơn cực ngoại biên)
Chuyển đạo AVR: 1 cực ở trong tim, cực kia ở cổ tay phải
Chuyển đạo AVL: 1 cực ở trong tim, cực kia ở cổ tay trái
Chuyển đạo AVF: 1 cực ở trong tìm, cực kia ở cổ chân trái.
* Chuyển đạo trước tim.
V1: Cực thǎm dò ở khoảng gian sườn 4 bên phải, sát xương ức.
V2: Cực thǎm dò ở khoảng gian sườn 4 bên trái, sát xương ức
V3: Cực thǎm dò ở điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4.
V4: Giao điểm của đường thẳng đi qua điểm giữa xương đòn trái và khoang liên sườn 5.
V5: cực thǎm dò ở giao điểm của đường nách trước bên trái với đường đi ngang qua V4:
V6: Cực thǎm dò ở giao điểm của đường nách giữa bên trái đường đi ngang qua V5 và V4.
2.3.2 Kỹ thuật tiến hành:
aj Chuẩn bị dụng cụ:
- Máy điện tim: Có đủ dây dẫn, dây đất bản cực.
- Past dẫn điện hoặc nước muối 9%o
- Vài miếng gạc sạch để lau chất dẫn diện, sau khi làm xong.
b) Chuẩn bị bệnh nhân:.
- Nếu là trẻ nhỏ, không hiểu biết, khó điều khiển: cần cho uống thuốc an thần để bệnh nhân nằm yên rồi mới làm.
- Người bệnh tỉnh táo: giải thích kỹ thuật không gáy đau, không ảnh hưởng đến cơ thể cần thiết phải làm để giúp cho quá trình điều trị. Bệnh nhân phải bỏ các vật dụng kim khí trong người ra: đồng hồ, chìa khóa... nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim ít nhất 15 phút.
- Để bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên giường.
c) Tiến hành:
- Chuyển đạo ngoại biên D1, D2, D3
- Chuyển đạo trước tim VI V2, V3, V4, V5, V6
- Nối dây đất ở máy vào vị trí nào đó: vòi nước, chỗ rửa có phần kim loại tiếp xúc với mặt đất.
- Nối nguồn điện vào máy, bật máy thấy chắc chắn điện đã vào máy
- Bộc lộ phần cổ tay, cổ chân bệnh nhân, bôi chất dẫn điện vào các bản cực nối các bản cực vào cổ tay cổ chân (mặt trong cố tay cổ chân). Lắp các dây chuyển đạo ngoại vi vào các bản cực sao cho dây có màu đỏ nối với bản cực ở cổ tay phải (H. 64).
Dây có màu vàng nối với bản cực ở cổ tay trái
Dây có màu đen nối với bản cực ở cổ chân phải.
Dây có màu xanh nối với bản cực ở cổ chân trái.
- Bộc lộ phần ngực bệnh nhân, bôi chất dẫn điện vào các vị trí da nơi gắn điện cực, sau đó gắn với điện cực lên vị trí tương ứng.
- Bảo bệnh nhân thở đều, có thể nhắm mắt lại.
- Bật máy, định chuẩn điện thế, thời gian: làm test thời gian và biên độ. Yêu cầu của test là phải vuông góc. Làm test nào thì ghi điện tim theo test đó (thời gian và điện thế).
Chú ý tốc độ chạy giấy có những tốc độ sau: l0mm/s, 25mm/s, 50mm/s, 100mm/s.
Điện tâm đồ bình thường chạy tốc độ 25mm/s.
Nếu chạy 10mm/s khoảng cách các phức bộ ngắn.
Nếu chạy 50mm/s, 100mm/s: các phức bộ chậm và giãn ra.
- Ghi các chuyển đạo: mỗi chuyển. đạo nên ghi khoảng cách từ 3 đến 5 ngày. Nhưng nếu nhịp tim không đều có thể ghi dài hơn theo yêu cầu. Trong quá trình ghi, kim ghi có thể lên xuống phải điều chỉnh kim sao cho vị trí kim ghi luôn ở giữa giấy.
- Ghi xong các chuyển đạo, cho giấy chạy quá vài ô rồi tắt máy và xé đoạn giấy.
- Tắt máy tháo các điện cực trên cơ thể bệnh nhân, lau chất dẫn điện trên người bệnh nhân và trên các bản cực.
- Ghi lên đoạn giấy: tên họ bệnh nhân, tuổi ngày giờ ghi. Ghi tên các chuyển đạo tương ứng lên giấy.
- Thu dọn máy móc, cắt dán đoạn điện tim vừa ghi vào phiếu theo dõi điện tim.
2.3.3 Cách đọc đi ện tâm đồ đơn giản.
a) Điện tâm đồ bình thường: Được biểu diễn trên giấy, chiều dọc biểu thị biên độ (độ cao của sóng) và chiều ngang biểu hiện thời gian (H.65)
Hình 65. Điện tim. Một phức bộ bình thường, đo các khoảng cách và độ cao từ bắt đầu sóng P tới bắt đầu QRS. QRS là bắt đầu sóng Q tới cuối sóng S. QT là khoảng từ bắt đầu sóng Q tới cuối sóng T.
- Sóng P: ứng với thời gian xung động từ nút xoang ra nhĩ (hiện tượng khử cực của nhĩ) trung bình biểu đồ l-3mm. Thời gian 0,008 giây.
- Khoảng PQ: biểu hiện của cả thời gian khử cực nhĩ với việc truyền xung động từ nhĩ xuống thất, trên điện tâm đồ là bắt đầu từ sóng P đến đầu sóng Q. Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây.
- Phức bộ QRS: là hoạt động của 2 thất. Thời gian trung bình là 0,08 giây. Biên độ QRS thay đổi khi cao khi thấp tùy theo tư thế tim.
- Đoạn ST ứng với thời kỳ tâm thất được kích thích đồng nhất, thời kỳ hoàn toàn khử cực của thất.
- Sóng T: ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0,2 giây.
- Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học của thất. Trung bình 0,35 đến 0,40 giây. Đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng T.
b) Các sự cố gây sóng tạp khi ghi điện tim
- Các sóng tạp (H.66) xuất hiện không có quy luật, hình dạng rất khác nhau, chỉ thêm vào điện tâm đồ mà không thay thế một sóng nào cả. Nguyên do có thể do sức cản của da (da bẩn) hoặc khô chất dẫn điện.
- Nhiễu: trên hình ảnh điện tâm đồ thấy các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ, có thể chênh hẳn hoặc uốn lượn có các sóng nhỏ lǎn tǎn.
Khi gặp nên xem lại: bệnh nhân có cử động nhẹ không (không được cử động), nhịp thở rối loạn bệnh nhân run vì rét hoặc sợ (ủ ấm, giải thích hoặc uống thuốc an thần trước khi ghi). Có thể 1 trong các bản cực bị tuột (xem các bản cực).
Hình 66. Sóng tạp xuất hiện trong điện tâm đồ
Hình 67a. Rung thất
Hình 67b. Sốc điện trên bệnh nhân rung thất
Hình 68. Nhịp nhanh thất
2.4 Chuẩn bị bệnh nhân ghi điện não đồ
2.4.1 Ghi điện não đồ:
Điện não đồ là đường biểu diễn sự biến đổi điện thế theo thời gian phát ra từ não được phát hiện ở da đầu.
Người ta dùng một máy thu và phóng đại dòng điện do não phát ra đồng thời ghi nó lên một tờ giấy cuốn trên một trục quay có tốc độ không đổi.
Người ta sử dụng nhiều điện cực được đặt vào da đầu sau khi lau sạch và rẽ tóc một cách cẩn thận.
Đường biểu diễn ghi được thường dài, có những sóng dương- và âm tùy theo sóng đó ở trên hoặc dưới đường nằm ngang.
Người ta quan sát tần số, biên độ, hình dáng, tính đều đặn, vị trí của các sóng để biết được não hoạt động bình thường hoặc bệnh lý.
2.4.2 Chỉ định:
Tổn thương ở não, ngoài ra còn để tiên lượng những chấn thương sọ não, sau phẫu thuật thần kinh, viêm màng não, v.v..
2.4.3 Chuẩn bị bệnh nhân ghi điện não đồ:
- Trước ngày thǎm dò: giải thích hướng dẫn và động viên bệnh nhân an tâm ngủ tốt, bệnh nhân được gội đầu sạch sẽ.
- Chuyển bệnh nhân đến phòng thǎm dò.
- Đặt bệnh nhân nằm lên giường yên tĩnh, thoải mái, ấm áp.
- Liên hệ trước với phòng điện não đồ.
- Điện não đồ xong lấy kết quả điện não đồ và đưa bệnh nhân về giường.
