Thăm khám bệnh nhân trước gây mê + chỉ số ASA

Thăm khám bệnh nhân trước gây mê

Thăm khám bệnh nhân trước gây mê là những việc làm cần thiết đầu tiên cho tất cả các hoạt động gây mê hồi sức, tiếp theo nhằm để đề phòng, hạn chế và xử trí các tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ và thời kỳ sau mổ.

Mục đích của thăm khám bệnh nhân trước gây mê:
   * Biết được tiền sử gia đình.
   * Biết được tiền sử bản thân của bệnh nhân về bệnh tật, thói quen và tình trạng hiện tại.
   * Hiểu rõ về bệnh cảnh ngoại khoa cũng như các hoạt động phẫu thuật sẽ xảy ra.
   * Đề xuất các xét nghiệm chuyên khoa bổ sung nếu cần thiết.
   * Dự kiến, kế hoạch gây mê và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân.
   * Giải thích và động viên giúp cho bệnh nhân hiểu, tin tưởng và hợp tác với thầy thuốc.

Phân loại phẫu thuật:

      o Phẫu thuật cấp cứu

Trong bối cảnh cấp cứu không thể chuẩn bị bệnh nhân như phẫu thuật có chuẩn bị do yêu cầu cấp bách của phẫu thuật. Vì thế những biện pháp chuẩn bị bệnh nhân cho cuộc mổ ở mức độ tối thiểu có thể được, như thực hiện bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan...

      o Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch)

Các phẫu thuật này có thời gian để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, giúp bệnh nhân ở trạng thái tốt nhất trên cả hai phương diện tinh thần và thể chất. Sự thành công của phẫu thuật một phần nhờ vào sự chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và nếu chuẩn bị tốt có thể  xử trí kịp thời những tai biến có thể xảy ra trong và sau mổ.

Các bước chuẩn bị bệnh nhân:

      o Quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân:

Khi phẫu thuật đã có chỉ định thì quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân được đặt ra một cách nghiêm túc. Bằng sự giải thích, thầy thuốc phải tạo cho bệnh nhân một lòng tin. Nói chuyện về diễn tiến cuộc mổ, cách dùng dẫn lưu, ống nội khí quản… một cách chi tiết để bệnh nhân hiểu rõ từ đó có thể chấp nhận những vật này tốt hơn về tâm lý cũng như sinh lý. Những kinh nghiệm của lần mổ trước, thời kỳ hồi tỉnh… được nhắc lại để trấn an bệnh nhân thêm.

Đối với những phẫu thuật làm thay đổi hình dạng ở đầu, cổ, vú, cơ quan sinh dục, hậu môn nhân tạo, tiểu ra đường hậu môn… phải giải thích rõ và cần sự đồng ý của bệnh nhân. Cũng cần phải nói cho bệnh nhân biết những tai biến có thể xảy ra trong khi mổ và những khó khăn của thời kỳ hậu phẫu. Nếu giải thích để bệnh nhân rõ, tin tưởng thì sẽ hiệu quả hơn một tiền mê.

      o Hỏi bệnh:

Tiền sử bệnh nội khoa:
   + Bệnh tim mạch: Hỏi tiền sử đau ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, bệnh van tim, tăng huyết áp, viêm tắc động mạch ...
   + Bệnh hô hấp: Tiền sử hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi cũ...
   + bệnh khác kèm theo: như gan mật (viêm gan virus B,C), tiêu hoá (loét dạ dày tá tràng), tiết niệu, bệnh thần kinh (tiền sử động kinh, tai biến mạch máu não...), nội tiết (bướu cổ, đái đường ...), bệnh hệ thống, sốt sét, sốt cao ác tính, porphyrin...

Tiền sử bệnh ngoại khoa: Tiền sử phẫu thuật, loại phẫu thuật, các biến chứng, thời gian nằm hồi sức... của lần mổ trước.

Tiền sử dị ứng:
   * Cơ địa dị ứng với thời tiết, thức ăn, hoá chất, phấn hoa, lông thú, nhựa latex...
   * Dị ứng thuốc: Dị ứng kháng sinh họ Penicilin, thuốc tê, thuốc mê, giảm đau, vaccin...
   * Tiền sử gia đình: Bệnh lý về máu, Porphyrin, hen phế quản, sốt cao ác tính, bệnh về cơ...
   * Các thói quen: Thuốc lá, bia rượu, nghiện hoặc sử dụng thuốc phiện...
   * Tiền sử đã và đang dùng thuốc: Trước một bệnh nhân đã và đang điều trị một số thuốc kéo dài mà cần phải mổ thì chúng ta cần cân nhắc cẩn thận nên dùng loại thuốc nào và cần phải duy trì loại nào dựa trên cơ chế và thời gian bán huỷ của từng loại thuốc.

Bệnh nhân tăng huyết áp (HA) đang điều trị thuộc chẹn alpha-adrenegic cần tiếp tục điều trị hoặc có thể giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh, tăng HA hoặc nhồi máu cơ tim. Các thuốc ức chế canxi (nifedipin, nicardipin) dùng điều trị suy vành cao HA.... Cần duy trì trước, trong và sau mổ do có tác dụng giảm hậu gánh.

Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh tụt HA và mạch chậm khi khởi mê. Nhất là khi bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoàn hoặc khi gây tê tuỷ sống.

Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượng tuần hoàn và mất kali máu.

Các thuốc điều trị đái đường thể uống nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục duy trì để đường huyết ổn định. Nếu điều trị bằng Insulin thì cần phải duy trì trước và trong sau mổ.

Thuốc chống đông loại antivitamin K hoặc aspégic nên ngừng trước mổ vì có thể gây chảy máu nếu buộc phải dùng thì nên chuyển sang Heparin và duy trì theo kết quả đông máu.

Các bệnh nhân bị bệnh hệ thống hoặc các bệnh khác cần điều trị corticoid kéo dài thì cần phải duy trì.

      o Thăm khám lâm sàng

Nguyên tắc là thăm khám toàn diện, tỉ mỉ, lần lượt và định hướng theo một số cơ quan bằng các hình thức nhìn, sờ, gõ, nghe.

Khám toàn thân:

Thể trạng béo, gầy hay suy kiệt, phù, sốt, khó thở. Màu sắc da, niêm mạc, kích thước tuyến giáp. Lấy các dấu hiệu sinh tồn như mạch, HA, nhịp tim, tần số thở....

Khám hệ thống xương khớp, thần kinh ngoại biên mà có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân khi mổ xẻ.

Khám tim mạch:

Nghe tim xem nhịp đều hay không, tĩnh mạch cổ có nổi hay không, gan có to không.

Nếu có cao huyết áp phải đo huyết áp cả hai tay, hai chân để so sánh, nghe động mạch cảnh, hệ thống tĩnh mạch, khám động mạch quay và làm test Allen nếu theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập.

Kiểm tra và nghe mạch cổ để phát hiện tiếng thổi động mạch cảnh xem có hẹp hay không.

Đánh giá hệ thống tĩnh mạch, tìm kiếm các yếu tố toàn thân hay tại chỗ thuận lợi cho bệnh tắc mạch do huyết khối, nhất là người già.

Khám hệ hô hấp:

Nhìn hình dạng của lồng ngực, sờ, gõ, nghe phổi xem có ran hay không, có xẹp phổi, tràn  dịch, tràn khí màng phổi không.

Có khó thở không, gắng sức hay thường xuyên, ổn định hay đang tiến triển.

Khám hệ tiết niệu:

Tìm các dấu hiệu đặc hiệu như chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau khu trú, số lượng, màu sắc nước tiểu.

Khám gan, mật, dạ dày:

Cần phải xác định gan to hay không, mật độ cứng hay mềm, đau hay không, tìm các điểm đau đặc hiệu, khu trú....

Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân qua khai thác.

Khám để giải thích một số hoạt động cần thiết trong quá trình mổ và gây mê cho bệnh nhân hiểu để quyểt định áp dụng phương pháp tiền mê, gây mê cũng như sử dụng các loại thuốc mê cho phù hợp với bệnh nhân.

Dự kiến đặt nội khí quản khó:

Các yếu tố dự kiến đặt nội khí quản khó

Khám đầu, mặt, cổ, răng miệng: Đây là khâu khám rất quan trọng, nó giúp cho người gây mê hồi sức tiên lượng được việc đặt nội khí quản khó hay dễ.

Tiêu chuẩn đánh giá theo Mallampati:

Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi và phát âm “A”. Có 4 mức độ như sau.

I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amygdales.

II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.

III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà.

IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng.

Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó.

Khoảng cách cằm-giáp:

Là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm. Đo ở tư thể ngồi, cổ ngửa thẳng, hít vào. Nếu khoảng cách này < 6cm (3 khoát ngón tay) là đặt nội khí quản khó.

Khoảng cách giữa 2 cung răng

Khoảng cách giữa 2 cung răng đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3cm là đặt nội khí quản khó.

Các dấu hiệu khác
   * Cổ ngắn.
   * Hàm dưới nhỏ, hớt ra sau.
   * Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng hô).
   * Khoang miệng hẹp, lưỡi to (ở trẻ em).
   * Ngực, vú quá to, béo bệu (phì)
   * Hạn chế vận động khớp thái dương - hàm, cột sống cổ.
   * U sùi vòm miệng, họng, thanh quản.

Thái độ xử trí khi gặp đặt nội khí quản khó

Cần lưu ý rằng bệnh nhân không chết vì nội khí quản khó mà sẽ chết vì những biến chứng của nó như thiếu oxy, trào ngược. Vì vậy đứng trước một trường hợp đặt nội khí quản khó cần tính đến các yếu tố sau:
   * Bệnh nhân có khả năng thông khí bằng mask không.
   * Các trang thiết bị hiện có để đặt nội khí quản khó.
   * Kinh nghiệm của người gây mê.

Nguyên nhân đặt nội khí quản khó: Thể trạng của bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo...

Cần tôn trọng nghiêm ngặt những nguyên tắc sau:
   * Không thực hiện một mình, phải luôn có ít nhất một người hỗ trợ.
   * Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ mọi dụng cụ cần thiết có sẵn.
   * Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, mạch, tần số thở...
   * Để bệnh nhân tỉnh táo và tự thở.
   * Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản.
   * Gây tê tại chỗ tốt, nếu bệnh nhân phải cho ngủ thì vẫn phải giữ thông khí tự nhiên. Trường hợp ngoại lệ có thể dùng giãn cơ ngắn nhưng với điều kiện là bệnh nhân phải thông khí được bằng mask.

Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó

Thay đổi tư thế bệnh nhân:

Có thể kê cao đầu bằng một gối nhỏ khoảng 10cm để làm cho trục khoang miệng và thanh quản thành một đường thẳng.

Nhờ người phụ ấn vào sụn thanh quản ra sau và lên trên.

Nhờ người phụ kéo môi trên ra sau để thấy thanh quản rõ hơn.

Dùng nòng nội khí quản hoặc que dẫn đường:

Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình cây gậy hoặc chữ S để đặt dễ dàng hơn.

Dùng que dẫn đường (guide) có một đầu mềm, đặt vào trong khí quản trước sau đó luồn ống nội khí quản theo que này.

Đặt nội khí quản mò qua mũi:

Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau đó vừa đẩy nhẹ nhàng vào ở thì bệnh nhân hít vào vừa kiểm tra hơi thở ra của bệnh nhân qua lỗ ngoài ống nội khí quản ở thì thở ra. Khi ống nội khí quản qua dây thanh âm, bệnh nhân sẽ có phản xạ ho và có hơi thoát ra khỏi ống. Kiểm tra vị trí của ống bằng bóp bóng và nghe phổi rồi cố định ống.

Các phương pháp khác:
   * Đặt nội khí quản ngược dòng.
   * Đặt nội khí quản bằng ống soi mềm.
   * Dùng mask thanh quản.
   * Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thông khí.
   * Mở khí quản.

Kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm có liên quan đến cuộc mổ

Xét nghiệm cơ bản theo bệnh và tính chất cuộc mổ

Huyết học: Công thức máu (CTM), hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit, huyết sắc tố, máu chảy, máu đông, nhóm máu ....

Sinh hoá: urê huyết, creatinin, đường máu, điện giải, protide ...., nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, cặn tinh thể, cấy tìm vi trùng v.v...

X quang phổi: Các bất thường  có thể phát hiện đó là  tim to hoặc các bệnh phế quản phổi mạn tính tắc nghẽn, các di căn, lao phổi ...

Điện tim (ECG): Cho tất cả bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc các bệnh nhân có tiền sử  tim mạch, cao huyết áp, lao phổi, loạn nhịp, đái đường, rối loạn nước điện giải để điều chỉnh trước mổ.

Xét nghiệm bổ sung theo bệnh

 Các bệnh nhân mạch vành: làm ECG, X quang phổi bắt buộc ở mọi lứa tuổi, siêu âm tim. Nếu nghi có nhồi máu cơ tim phải tìm SGOT, SGPT, CPK, LDH ..... các thăm dò tim để đánh giá tình trạng của tim ....

Các bệnh nhân phổi: Như ung thư, lao, hen phế quản .... phải chụp  phổi, thăm dò chức năng hô hấp hoặc chụp phế quản, soi đờm tìm vi trùng, phản ứng mantoux, nếu cần thì chụp cắt lớp để chẩn đoán.

Các bệnh nhân gan mật, dạ dày, đại tràng v.v... xét nghiệm bilirubin, transaminase máu và nước tiểu, SGOT, SGPT, siêu âm đường mật, chụp đường mật, soi ổ bụng, tìm HBsAg, phản ứng Au, protid máu, albumin, soi dạ dày, chụp dạ dày có thuốc cản quang tìm khối u v.v....

Các bệnh nhân tiết niệu: Chụp bụng không chuẩn bị, chụp UIV, UPR, siêu âm, soi bàng quang, làm CT Scanner bụng nếu u thận hay u thượng thận, cấy nước tiểu tìm vi trùng ....

Các bệnh nhân nội tiết: Đái đường làm xét nghiệm đường máu, đường niệu, chức năng gan, thận, tim mạch. Bướu cổ (Basedow) đo chuyển hoá cơ bản, định lượng độ tập trung iod 131, điện tim, định lượng cholesteron máu, đường máu.

Các xét nghiệm tìm HIV nếu có dấu hiệu nghi ngờ hoặc ở những vùng có nguy cơ cao

Xếp loại sức khoẻ của bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA (American Society of Anesthesiologists)

ASA1: Tình trạng sức khỏe tốt.

ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ví dụ: cao huyết áp nguyên phát, thiếu máu, béo phì tuổi già, viêm phế quản mạn.

ASA3: Có bệnh có ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân. Cao huyết áp nguyên phát ít đáp điều trị, đái đường kèm biến chứng mạch máu...

ASA4: Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng. Phình động mạch chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim...

ASA5: Tình trạng bệnh quá nặng, hấp hối khó có khả năng sống được 24 giờ dù có được mổ hay không. Chảy máu do vỡ phình mạch chủ bụng không kiểm soát, chấn thương sọ não...

Đánh giá theo bệnh hiện tại có hay không có bệnh kết hợp kèm theo:

Nếu bệnh nhân có bệnh hiện tại mà không có bệnh kèm theo thì tùy theo thể trạng mà đánh giá để có kế hoạch gây mê hồi sức cho phù hợp. Nếu có các bệnh kèm theo thì phải đánh giá cụ thể:

Loét hành tá tràng lâu đã có biến chứng như hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa nhiều lần làm suy kiệt, rối loạn nước điện giải, thiếu máu... cần phải hồi sức trước mổ.

Có kèm bệnh tim phải xem chức năng tim có bị ảnh hưởng chưa. Suy tim hay không. Nếu có phải điều trị. Khi mổ tránh dùng các thuốc ức chế cơ tim, gây mạch nhanh, giảm lưu lượng tim, tránh thiếu Oxy, tăng CO2 máu trong và sau mổ...

Nếu có kèm theo sốc nhiễm trùng, sốc nhiễm độc, suy tim... cần phải hồi sức trước.

Nếu có cao huyết áp phải thận trọng, cố gắng đưa huyết áp xuống dưới 160/100 mmHg, nếu trên 200/120 mmHg nên điều trị nội nếu trì hoãn được cuộc mổ.

Tiền mê:

Vấn đề tiền mê hiện nay không còn được áp dụng một cách thường quy như trước đây. Do có các thuốc gây mê mới tác dụng nhanh, mạnh và ít tác dụng phụ lên hệ thần kinh tự động hơn. Sự lựa chọn tiền mê hay không tùy thuộc tình trạng tinh thần của bệnh nhân, tình trạng sinh lý, phương pháp gây mê và phẫu thuật. Giải thích, động viên trấn an của thầy thuốc nhiều lúc còn hiệu quả hơn cả tiền mê.

Mục đích tiền mê:
   * Tiền mê chỉ còn được áp dụng trong các trường hợp cần thiết với mục đích sau:
   * Giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoặc mất cảm giác lo lắng sợ hãi.
   * Giúp giảm đau, an thần cho các trường hợp bệnh nhân có đau đớn trước mổ.
   * Giúp giảm tiết dịch, nhất là các trường hợp dùng ketamin.
   * Đề phòng nguy cơ trào ngược nhất là ở phụ nữ có thai.

Các thuốc tiền mê thường dùng:

Các thuốc tiền mê thường được sử dụng tuỳ theo cân nặng, tình trạng chung của bệnh nhân. Đường dùng là tiêm bắp 1 giờ hoặc uống 2 giờ trước gây mê.

Thuốc giảm đau họ morphin:
      o Morphin 0,1 - 0,2mg/kg tiêm bắp.
      o Pethidin (Dolosal) 1 -1,5mg/kg tiêm bắp.

Thuốc an thần:
      o Thuốc họ barbituric (phenobarbital): 1 - 4mg/kg.
      o Thuốc họ Bezodiazepin:
           + Diazepam 0,15mg/kg tiêm bắp hoặc uống,
           + Lorazepam (Temesta): 0,05mg/kg uống,
           + Midazolam (Hypnovel) 0,1-0,2mg/kg uống hoặc tiêm bắp.

Thuốc kháng cholin: Atropin 0,02mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch khi khởi mê.

Thuốc đề phòng hội chứng Mendelson:
      o Thuốc kháng H1:
         + Cimetidin 200-400mg uống/24giờ,
         + Ranitidin 159-300mg uống /24 giờ.
      o Thuốc kháng acid: Natri citrate 30ml uống.

Mẫu kiểm soát bệnh nhân trước mổ:

Đồng ý mổ: Làm giấy cam đoan phẫu thuật và gây mê hồi sức.

Chế độ ăn: Tất cả các trường hợp mổ chương trình phải nhịn ăn.

Phẫu thuật ngoài đường tiêu hóa: đêm hôm trước mổ đi cầu cho hết hoặc thụt tháo sạch.

Phẫu thuật trên ruột non: nhịn đói 6-12 giờ trước mổ.

Phẫu thuật trên ruột già: thường chuẩn bị kỹ hơn thường 3 ngày trước.

Cho chuyền dịch đủ đặc biệt với các bệnh nhân dùng thuốc xổ hay nhịn đói.

Tắm rửa toàn thân, cạo lông, rửa vùng mổ với thuốc sát trùng, băng vùng định mổ hoặc mặc quần áo sạch.

Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng, chiều cao.

Thuốc đặc biệt: Digital, Insuline, kháng sinh.

Cho bệnh nhân đi tiểu trước khi đi mổ.

Kết luận:

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ là công việc thường quy mà người thầy thuốc gây mê hồi sức cũng như ngoại khoa cần phải thực hiện. Hiện nay đối với các nước phát triển ngoài qui định về phương diện chuyên môn, công việc này được xem như là một qui định về phương diện pháp lý. Nếu chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ chắc chắn sẽ hạn chế được nhưng tai biến về gây mê cũng như do phẫu thuật, đồng thời người thầy thuốc có thể dự đoán các biến chứng có thể xảy ra để chuẩn bị và sẵn sàng xử trí, tránh được những tai biến mà có thể dẫn đến nguy hiểm tính mạng bệnh nhân.