chẩn đoán gan to

CHẨN ĐOÁN GAN TO 

Gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau xương sườn, bờ trên tương ứng với khoảng liên sườn thứ năm (trên đường giữa xương đòn kéo xuống) và bờ dưới thường không sờ thấy, hoặc chỉ sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị. Ở người lớn, chiều cao của gan trung bình tính theo đường giữa xương đòn kéo xuống là 10-11 cm.

Gan to khi chiều cao của gan tăng lên hoặc giới hạn của gan rộng ra. Gan to có thể là:

- Bờ trên của gan vượt quá liên sườn V và bờ dưới ló ra khỏi bờ sườn gan → to cả hai chiều.

Có thể gan chỉ to một chiều như:
- Bờ trên vẫn ở vị trí cũ nhưng bờ dưới xuống thấp.
- Bờ dưới không vượt khỏi bờ sườn nhưng bờ trên vượt qua liên sườn V.

Như vậy muốn xác định gan to cần phải xác định giới hạn của bờ trên và bờ dưới:

I. CÁCH KHÁM GAN.

1. Cách xác định bờ trên gan:

Có hai cách gõ và dùng Xquang:

(1) Gõ gan: gõ để tìm vùng đục của gan và xác định bờ trên của gan.

Người bệnh nằm ngửa, hai chân co. Thầy thuốc ngồi bên phải gõ từ trên xuống dưới, phía trước ngực và vùng nách.

(2) Dùng Xquang: đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải: lúc này cần dùng Xquang để xác định bờ trên của gan.

2. Xác định bờ dưới gan:

Kết hợp sờ và gõ, nhưng chủ yếu là sờ, còn gõ thì ít giá trị hơn. Khi sờ cần phải thật nhẹ nhàng, áp cả lòng bàn tay vào thành bụng, cần chú ý sờ theo nhịp thở của người bệnh. Nếu thành bụng cứng, hoặc người bệnh nhột (tăng cảm giá da bụng) có thể chườm lạnh cho mềm rồi sau đó khám.

Có nhiều phương pháp sờ, tuỳ theo tính chất của mỗi loại gan to, ta có các phương pháp khác nhau:

2.1. Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng trước để sờ nắn. Đấy là phương pháp hay dùng nhất.

2.2. Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay đặt dưới hố thắt lưng nâng lên, tay phải sờ nắn ở phía trên. Thường dùng phương pháp này khi gan đổ ra phía sau khó sờ.

2.3. Người bệnh nằm ngửa thầy thuốc dùng tay trái, bốn ngón đặt dưới hố thắt lưng, còn ngón cái xoè ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, tay phải sờ phía trước. Phương pháp này áp dụng khi cần xác định phân thùy phải của gan và gan đổ ra phía sau.

2.4. Để xác định bờ mép của gan khi gan không to nhiều, ta dùng phương pháp móc: thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.

2.5. Khám với tư thế người bệnh nằm nghiêng bên trái, thường dùng để khám thuỳ phải và tư thế gan đổ ra phía sau. Có hai phương pháp:
- Thầy thuốc ngồi phía sau lưng dưới vùng gan,tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ nắn phía bụng.
- Thầy thuốc ngồi phía sau lưng phía trên vùng gan, dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.

3. Một số vị trí đặc biệt của gan.

Trong phạm vi bình thường, tuỳ theo vị trí và tư thế của gan mà bờ dưới của gan có thể thay đổi.

3.1. Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn, vậy bờ dưới của thuỳ phải gan có thể sờ thấy lấp ló bờ sườn.
3.2. Gan nằm đổ ra phía sau, bờ dưới sẽ lên cao, gõ sẽ thấy giới hạn chiều cao của gan ngắn hơn bình thường và có khi gan to mà bờ dưới vẫn không sờ thấy.
3.3. Gan nằm đổ ra phía trước, bờ dưới gan xuống thấp, như vậy bình thường cũng sờ thấy bờ gan lấp ló bờ sườn.

Do đó không chỉ dựa vào sờ thấy bờ dưới gan hay không để kết luận gan to hay không to.

4. Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan.

4.1. Nghiệm pháp rung gan: người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh ápxe gan.

4.2. Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp xe gan.

4.3. Tìm phản hồi gan tĩnh mạch cổ: xem thêm phần khám tim mạch.

5. Những đặc điểm của gan:

Trong khi khám gan ta cần xác định các đặc điểm sua đây:

5.1. Bờ gan:

- Bờ gan cách bờ sườn bao nhiêu (tính bằng cm): cách tốt nhất là vẽ lại hình ảnh của gan trên giấy để đối chiếu theo dõi.

- Bờ tròn hay sắc.

- Bờ nhẵn hay gồ ghể có ụ lồi ra.

5.2. Hình thể và mặt gan:

- To đều hay không đều.

- Mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.

5.3. Mật độ và đau.

- Gan cứng chắc hay mềm.

- Gõ đục nhiều hay ít.

- Đau hay không? Các nghiệm pháp rung gan, kẽ sườn, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính hay không?

5 đặc điểm cần phát hiện khi khám gan: - kích thước - mật độ - bề mặt - bờ gan - đau?

II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.

Có thể nhầm gan to với:

1. Gan sa:

- Bờ dưới gan xuống thấp, nhưng đồng thời bờ gan trên cũng xuống thấp tương ứng, cho nên chiều cao của gan vẫn không thay đổi.
- Gan to đều, không thay đổi mật độ và không đau.
- Có thể đẩy gan lên được.
- Gan sa thường do tràn khí, tràn dịch màng phổi phải, liệt cơ hoành phải hoặc do bẩm sinh .

2. Khối u dạ dày. Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái.

Khối u dạ dày có đặc điểm sau:

- Ít hoặc không di động theo nhịp thở.
- Gõ thường trong.
- Những biểu hiện chức năng: nôn, nôn ra máu,tắc môn vị.
- Hình ảnh Xquang.

3. Khối u góc đại tràng phải: ít gặp, khó lầm với gan to vì:

- Thường không có hội chứng bán tắc ruột.
- Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.

4. Hạch mạc treo ruột

- Thường là một đám lổn nhổn ở nông, không có liên quan đến vùng gan, không di động theo nhịp thở.
- Ở nơi khác trong ổ bụng cũng có hạch.

5. U thận hoặc u thận phải to ( ứ nước, ứ mủ, đa nang).

- Ở sau, khó xác định ranh giới.
- Có dấu hiệu chạm thành sau và bập bềnh thận.
- Gõ trong (vì ở phía sau ruột).

6. U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải:

- Vị trí nông.
- Chạy dọc theo đường đi của thớ cơ (thẳng to, chéo lớn, chéo bé).
- Khi người bệnh lên gân bụng thì khối u rõ hơn.

II. THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH GAN TO.

Để chẩn đoán nguyên nhân gan to, ngoài việc xác định những đặc tính của gan, cần phải thăm khám một cách hệ thống các bộ phận liên quan đến gan và toàn thân đồng thời kết hợp các thăm dò cận lâm sàng.

1. Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan.

- Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật: vàng da và niêm mạc, phân bạc màu, nước tiểu vàng.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cố trướng, tuần hoàn bàng hệ, chảy máu đường tiêu hoá.
- Hội chứng suy gan: rối loạn tiêu hoá, chảy máu dưới da….

2. Kiểm tra những bộ phân liên quan đến gan.

2.1. Liên quan về phương diện giải phẫu:

- Túi mật: túi mật to cùng với gan to trong tắc mật (u đầu tuỵ…).
- Phổi và màng phổi phải: thường có tổn thương phối hợp trong ung thư và ápxe gan.
- Tuỵ tạng: u đầu tuỵ gây ứ mật, gan to.

2.2. Liên quan về phương diện huyết động:

- Tim: suy tim phải, suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim gây ứ máu ở gan và làm gan to.
- Lách và hệ thống tĩnh mạch cửa: lách to và tuần hoàn bàng hệ trong xơ gan, hội chứng Banti.

2.3. Liên quan về cấu tạo tổ chức học:
Kiểm tra các bộ phận có cùng cấu tạo tổ chức học như gan (hệ thống liên võng nội mạc): hạch, lách, tuỷ xương. Trong một số bệnh bạch cầu đa sinh, Hodgkin … đều có thể gan to, lách to và hạch to…

3. Kiểm tra toàn thân.

3.1. Toàn thể trạng.

- Phù: gặp trong gan to do suy tim, xơ gan, ung thư.
- Nhiễm khuẩn: gặp trong gan to, do ápxe gan.
- Suy môn: gặp trong ung thư gan.
- Thiếu máu: trong những bệnh máu ác tính.
- Tình trạng suy tim: khó thở, tim, phù…

3.2. Về tiền sử: chú ý đến một số bệnh như: kiết lỵ (gây ápxe gan), bệnh tim,bệnh về gan mật, vàng da.

4. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

Sau khi khám lâm sàng tuỳ theo chẩn đoán hướng theo loại nguyên nhân nào, ta chọn lọc các xét nghiệm cận lâm sàng sau:

- Các xét nghiệm về mật.

- Các xét nghiệm thăm dò chức căng gan.

- Các xét nghiệm về máu, tuỷ xương.

- Chụp Xquang gan, hệ thống cửa, khung tá tràng…

- Sinh thiết gan, hạch, tuỷ xương…

- Soi ổ bụng và mổ thăm dò.

III. NGUYÊN NHÂN.

Một số dấu hiệu liên quan để phân loại nguyên nhân. Cách phân loại thuận lợi trong lâm sàng là dựa vào những dấu hiệu liên quan với gan to để phân chia: Gan to rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, ta có thể dựa vào một số đặc điểm của gan hoặc sự có mặt của

1. Gan to đơn thuần.

1.1. Gan to do amip:

- Gan to thường không đều.

- Mật độ mềm, mặt nhẵn.

- Đau: dấu hiệu rung gan, ấn kẽ sườn (+).

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn.

- Tiền sử thường bị kiết lỵ (có khi không).

1.2. Gan to do suy tim:

- Gan to đều.

- Mật độ mềm, mặt nhẵn

- Ấn vào tức, có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.

- Có dấu hiệu khác của suy tim: khó thở, phù, huyết áp tĩnh mạch cao.

2. Gan to phối hợp với lạch to.

2.1. Hội chứng Banti: lách to và cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to kết hợp với tính chất:
To ít và đều.
Không đau.

2.2. Xơ gan to. Trước khi đi đến teo gan, có một giai đoạn gan xơ nhưng to.
- To đều.
- Chắc hoặc rắn.
- Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.

2.3. Bệnh Hanot. Gan to, lách to, da vàng từng đợt ngày càng tăng.
- To đều.
- Chắc và không đau.

2.4. Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn. Thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn máu… gan to ở đây là thứ yếu, dấu hiệu chủ yếu là dấu hiệu của bệnh nguyên phát, mềm và hơi đau.

3. Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to.

Một số bệnh thuộc hệ thống liên võng nội mạc hoặc hệ thống máu có thể làm cho gan, lách hoặc hạch to: bạch cầu đa sinh cấp và mạn, lymphosacom Hodgkin.

Đặc điểm của gan ở đây là:

- To ít và đều.

- Mềm nhẵn và không đau.

Để tiện dụng trong thực tế lâm sàng, sau đây là bảng tóm tắt so sánh triệu chứng một số nguyên nhân gan to hay gặp nhất:

Nguyên nhân	Bờ và mặt gan	đau	Vàng da	Mật độ	Nhiễm khuẩn	Dấu hiệu đặc biệt
Apxe gan do amip	Mặt nhẵn không đều	(++)	(-)	Mềm	(++)	- Tiền sử có kiết lỵ - Tác dụng đặc hiệu của emetin.
Apxe gan do đường mật	Mặt nhẵn đều	(+++)	(+++)	Mềm	(+++)	- Tiền sử có nhiều đợt đau, sốt,vàng da. - Toàn trạng nhiễm khuẩn, suy sụp.
Gan to do suy tim	Mặt nhẵn đều	(+) tức	(-)	Mềm	(-)	- Phản hồi gan, tĩnh mạch cổ (+). - Dấu hiệu suy tim.
Ung thư gan nguyên phát	Lổn nhổn không đều	(-)	(-) hoặc (+)	Cứng	(-)	- Gan to nhanh. - Toàn thân suy sụp.
Xơ gan to	To đều bờ sắc và nhẵn	(-)	(-)	Cứng	(-)	- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Dấu hiệu suy gan.