MỤC TIÊU
1. Kể được các nguyên nhân gây hôn mê
2. Sử dụng được thang điểm AVPU và thang điểm Glasgow cải tiến
trong đánh giá bệnh nhân hôn mê
3. Phân độ được mức độ hôn mê
4. Nắm được cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân hôn mê
5. Trình bày được cách điều trị cấp cứu bệnh nhân hôn mê
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não
hoặc hệ thống lưới. Đây là một trạng thái bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân
với biểu hiện lâm sàng bao gồm rối loạn ở các mức độ khác nhau về ý thức, vận động
tự chủ, cảm giác, có thể còn duy trì hoặc rối loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp
và bài tiết.
1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân hôn mê ở trẻ em chủ yếu không do chấn thương,
chiếm đến 95% trường hợp, trong khi đó chỉ khoảng 5% trường hợp do tổn thương cấu
trúc não [5]. Các nguyên nhân hôn mê trẻ em bao gồm
- Chấn thương: xuất huyết não, dập não
- Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do
chấn thương
- Nhiễm trùng: viêm não, màng não, sốt rét thể não
- Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, tiểu đường,
suy gan, suy thận.
- Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất,
phospho hữu cơ
- Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp)
- Động kinh
Trong một nghiên cứu về nguyên nhân gây hôn mê trẻ em trong
2 năm 2006-2007 tại bệnh viện Nhi Đồng I cho thấy 98% trường hợp hôn mê không
do chấn thương, trong đó 66% trường hợp do nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân gây hôn
mê không do chấn thương thường gặp bao gồm: nhiễm khuẩn thần kinh trung ương
(25,7%); nhiễm trùng huyết (22,6%); viêm phổi (8,3%); xuất huyết não màng não
(7,5%); ngạt nước (5,3%); ngộ độc (3,8%); chuyển hóa (3,8%) [2].
Bảng 1: Nguyên nhân thường gặp gây hôn mê trẻ em [4]
|
Nguyên nhân
|
< 2 tháng
|
2 tháng – 5 tuổi
|
> 5 tuổi
|
|
Chấn thương sọ não
|
+
|
+++
|
+++
|
|
Không do chấn thương
|
|
|
|
|
1. Bất thường cấu trúc não:
- U não
- Não úng thủy mất bù
- Tai biến mạch máu não
|
-
+
-
|
+
++
+
|
+
++
++
|
|
2. Rối loạn chuyển hóa:
- Thiếu oxy, thiếu máu não
- Tiểu đường
- Hạ đường máu
- Suy gan, thận, thượng thận cấp
- Tăng, hạ natri máu
- Hội chứng Reye
- Tăng Amoniac máu bẩm sinh
|
+
-
+
+
+
-
++
|
+++
+
+
+
+
+
+
|
+++
++
+
+
+
+
+
|
|
3. Ngộ độc
|
+
|
+++
|
+++
|
|
4. Nhiễm trùng hệ thần kinh:
- Viêm màng não
- Viêm não
- Abcès não
|
+++
++
+
|
+++
++
+
|
+++
++
+
|
|
5. Khác:
- Động kinh
|
+
|
+++
|
+++
|
1.3. Tiên lượng
Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ tử vong ở trẻ em bị
hôn mê còn cao. Tỉ lệ tử vong là 10-40% ở trẻ hôn mê sau chấn thương và 26-46% ở
trẻ hôn mê không do chấn thương [4]. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong
2 năm 2006-2007, tỉ lệ tử vong chung của trẻ bị hôn mê rất cao (59%) [2].
2. LÂM SÀNG
2.1. Nhận biết trẻ hôn mê
Để chẩn đoán trẻ bị hôn mê, hiện nay người ta thường sử dụng
các thang điểm đánh giá AVPU và thang điểm Glasgow cải tiến.
2.1.1. Thang điểm AVPU
Alert
: Tỉnh táo
Response to Voice
: Đáp ứng với lời nói
Response to Pain
: Đáp ứng với kích thích đau
Unresponsive
: Không đáp ứng
Đây là thang điểm thường dùng trong đánh giá ban đầu để
nhanh chóng đánh giá tình trạng của bệnh nhân. Khi bệnh nhân không đáp ứng với
lời nói và kích thích đau tức là bệnh nhân đã hôn mê.
Chúng ta có thể hỏi thêm bà mẹ hoặc người chăm sóc là trẻ có
ngủ bất thường, khó đánh thức hay không để xác định trẻ bị hôn mê
2.1.2. Thang điểm Glasgow cải tiến
|
Trẻ trên 2 tuổi
|
Trẻ dưới 2 tuổi
|
Điểm
|
|
Trạng thái mắt
|
||
|
Mở tự nhiên
Mở khi gọi
Mở khi đau
Không đáp ứng
|
Mở tự nhiên
Phản ứng với lời nói
Phản ứng với kích thích đau
Không đáp ứng
|
4
3
2
1
|
|
Đáp ứng vận động tốt nhất
|
||
|
Làm theo yêu cầu
Kích thích đau:
Định vị nơi đau
Tư thế co khi kích thích đau
Tư thế co bất thường
Tư thế duỗi bất thường
Không đáp ứng
|
Theo nhu cầu
Kích thích đau:
Định vị được nơi đau
Co tay đáp ứng kích thích đau
Tư thế mất vỏ não khi đau
Tư thế mất não khi đau
Không đáp ứng
|
6
5
4
3
2
1
|
|
Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất
|
||
|
Định hướng và trả lời đúng
Mất định hướng và trả lời sai
Dùng từ không thích hợp
Am thanh vô nghĩa
Không đáp ứng
|
Mỉm cười, nói bập bẹ
Quấy khóc
Quấy khóc khi đau
Rên rỉ khi đau
Không đáp ứng
|
5
4
3
2
1
|
Người bình thường
: 15 điểm
Điểm Glasgow < 10 điểm :
hôn mê
Điểm Glasgow < 8 điểm
: nặng
2.1.3. Thang điểm Blantyre
Đối với trẻ nhỏ, người ta có thể thêm sử dụng thang điểm
Blantyre
|
|
|
Điểm
|
|
Đáp ứng vận động tốt nhất
|
Đáp ứng chích xác kích thích đau
Co chi khi kích thích đau
Không đáp ứng
|
2
1
0
|
|
Đáp ứng ngôn ngữ tốt nhất
|
Khóc to bình thường
Rên rỉ, khóc yếu
Không đáp ứng
|
2
1
0
|
|
Cử động mắt
|
Nhìn theo vật lạ
Không nhìn theo vật lạ
|
1
0
|
|
|
Tổng cộng
|
0-5
|
|
Trẻ hôn mê nếu điểm tổng cộng < 3 điểm
|
||
2.2. Đánh giá mức độ hôn mê
Mức độ hôn mê phụ thuộc vào mức độ rối loạn hệ thống thần
kinh trung ương. Có 4 mức độ hôn mê:
|
Mức độ
Lâm sàng
|
Độ I
|
Độ II
|
Độ III
|
Độ IV
|
|
Gọi tên
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
Kích thích đau
|
+
|
Yếu
|
-
|
-
|
|
Đồng tử
|
Bình thường
|
Dãn nhẹ
|
Dãn to
|
Dãn hết
|
|
Phản xạ ánh sáng
|
Chậm
|
Rất chậm
|
-
|
-
|
|
Phản xạ giác mạc
|
Giảm
|
Giảm nhiều
|
-
|
-
|
|
Phản xạ nuốt
|
Chậm
|
-
|
-
|
-
|
|
Rối loạn hô hấp
|
Không
|
Khò khè
Cheyne-Stokes
|
Kussmaul
Ngưng thở
|
Thở máy
|
|
Rối loạn tim mạch
|
Không
|
Mạch nhanh
|
Tím tái
|
Trụy tim mạch
|
|
Rối loạn thân nhiệt
|
Không
|
Có
|
Giảm
|
Lạn
|
* Hôn mê mức độ I: hôn mê nông, do ức chế vỏ não lan rộng
+ Mất ý thức chưa sâu sắc: kích thích đau còn phản ứng kêu
và cử động tay chân
+ Phản xạ ánh sáng chậm, phản xạ giác mạc giảm, phản xạ nuốt
chậm
+ Chưa có rối loạn thần kinh thực vật
* Hôn mê mức độ II: tổn thương lan xuống dưới và vùng gian
não
+ Mất ý thức hoàn toàn: kích thích đau đáp ứng yếu hoặc
không
+ Phản xạ ánh sáng rất chậm, phản xạ giác mạc giảm nhiều, phản
xạ nuốt mất
+ Rối loạn thần kinh thực vật nhẹ, thở khò khè, khó thở kiểu
Cheyne – Stokes, rối loạn tim mạch, rối loạn điều hòa thân nhiệt
+ Có thể có co cứng tay và chân duỗi mất vỏ não
* Hôn mê mức độ III: tổn thương lan xuống cầu não và phần
nào xuống tới hành não
+ Mất ý thức sâu sắc: không đáp ứng với mọi kích thích
+ Mất phản xạ ánh sáng, phản xạ giác mạc và phản xạ nuốt
+ Rối loạn thần kinh thực vật nặng: nhịp thở Kussmaul, ngừng
thở, tím tái, huyết áp giả
+ Có thể có duỗi cứng mất não
* Hôn mê mức độ IV: rất nặng, tổn thương lan xuống hành não
và tủy sống
3. CHẨN ĐOÁN
Khi tiếp cận một trẻ bị hôn mê, phải luôn luôn đánh giá tình
trạng cấp cứu theo thứ tự ưu tiên ABCDE:
Airway
: đường thở
Breathing
: thở
Circulation
: tuần hoàn
Disability
: thần kinh
Exposure
: khám toàn diện
Tiến hành cấp cứu ngay nếu trẻ có tình trạng suy hô hấp, sốc,
hôn mê co giật. Sau khi đã điều trị cấp cứu ổn định mới tiến hành đánh giá lại
để chẩn đoán nguyên nhân hôn mê của trẻ.
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Hỏi bệnh
- Bệnh sử chấn thương ® chấn thương sọ não
- Sốt, nhức đầu, nôn ói ® viêm não màng não
- Tiêu chảy ® mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường
huyết
- Co giật ® viêm não màng não, động kinh ...
- Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu ® ngộ
độc
- Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận
3.1.2. Khám lâm sàng
Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê và tìm nguyên nhân
* Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp,
nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ
- Huyết áp cao: bệnh lý thận
- Huyết áp cao kèm mạch chậm: tăng áp lực nội sọ
- Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đường
- Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương
* Khám thần kinh
Mức độ tri giác:
- Dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em
- Rối loạn tri giác đột ngột thường gặp trong tụt não
Khám mắt
- Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ
ánh sáng
+ Dãn, cố định một bên: xuất huyết não, tụt não. Cần loại trừ
dãn đồng tử do trước đó có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt.
+ Dãn 2 bên: tổn thương não nặng hoặc ngộ độc Atropin
+ Co nhỏ: ngộ độc Phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn
thương cầu não
- Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) hoặc xuất huyết
- Phản xạ mắt búp bê (+): quay nhanh đầu bệnh nhân sang một
bên quan sát sự di chuyển của nhãn cầu (chống chỉ định trong chấn thương cột sống
cổ, chấn thương sọ não):
Nếu cầu não, não giữa bình thường nhãn cầu di chuyển ngược
hướng quay đầu.
Tổn thương cầu não: không có dấu hiệu trên # mắt búp bê
dương tính
Dấu màng não: thóp phồng, cổ cứng,
Kernig, Brudzinsky
Dấu thần kinh khu trú
- Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây thần kinh sọ chỉ điểm tổn
thương khu trú như tụ máu trong sọ, u não
Tư thế bất thường
- Dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ
chi).
Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
- Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng
- Rối loạn tri giác nhanh
- Phù gai thị (trường hợp cấp có thể không có)
- Đồng tử dãn một hay hai bên
- Phản xạ mắt búp bê
- Dấu hiệu mất vỏ não hoặc mất não
- Nhịp thở Cheynes Stokes hoặc cơn ngưng thở.
- Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất
thường là dấu hiệu trễ của tăng áp lực nội sọ.
Phản xạ gân xương, dấu Babinsky: tăng phản
xạ gân xương kèm Babinsky (+): tổn thương trung ương
* Khám toàn diện
- Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu thần kinh khu trú:
thuyên tắc mạch não, áp xe não
- Bụng: kích thước gan, lách, tuần hoàn bàng hệ.
+ Gan lách to kèm sốt: sốt rét.
+ Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan
- Da: bầm máu, vàng da, tổn thương da do chấn thương
- Dấu hiệu thiếu máu
- Mùi hơi thở bất thường: bệnh chuyển hóa, ngộ độc
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm thường qui
- Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét
- Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT
- Khí máu khi suy hô hấp có chỉ định thở máy
- Chọc dò tuỷ sống sau khi loại trừ tăng áp lực nội sọ:
+ Viêm màng não mủ: dịch đục, áp lực tăng, tăng bạch cầu đa
nhân, tăng albumin, glucose giảm.
+ Viêm màng não lao: dịch trong hoặc vàng, tăng bạch cầu đơn
nhân, tăng nhẹ albumin, glucose giảm
+ Viêm não: dịch trong, số lượnh bạch cầu, albumin, glucose
trong giới hạn bình thường.
+ Xuất huyết màng não: dịch đỏ không đông, tăng áp lực (phân
biệt với chạm mạch: dịch đỏ, đông, có khuynh hướng trong dần ở ba chai liên tiếp)
Chống chỉ định chọc dò tủy sống:
- Sốc, suy hô hấp
- Tăng áp lực nội sọ
- Rối loạn đông máu
3.2.2. Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán
- Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não)
- Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông
máu)
- Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận)
- Xquang tim phổi (bệnh lý tim, phổi)
- Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc)
- CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà
không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo.
- EEG (động kinh, viêm não Herpes: tổn thương não khu trú thuỳ
thái dương)
3.3. Các dấu hiệu chủ chốt gợi ý chẩn đoán
Được phát hiện qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả một
số xét nghiệm ban đầu:
- Hôn mê trong vài giờ kèm kích thích, sốt và ban máu trên
da thì nghĩ tới viêm màng não
- Tiền sử có sử dụng Morphin hoặc dẫn xuất
Morphin và/hoặc có đồng tử co nhỏ như đinh ghim thì nghĩ tới ngộ độc Morphin
- Hôn mê kèm cao huyết áp thì hướng tới bệnh não cao
áp. Nhớ loại trừ triệu chứng của tăng áp lực nội sọ
- Hôn mê xảy ra trên một trẻ trước đó vài giờ còn khỏe
mạnh thì hướng tới ngộ độc
- Hôn mê kèm tăng đường huyết thì hướng tới hôn mê tiểu
đường
- Sống hoặc đi vào vùng có lưu hành bệnh sốt rét trong
vòng 6 tháng gần đây thì hướng tới bệnh sốt rét
- Hôn mê xảy ra trong hoặc ngay sau khi trẻ bệnh thông
thường kèm theo nôn, gan to và hạ đường máu thì hướng tới bệnh não chuyển hóa
- Hôn mê xảy ra ở trẻ bú mẹ với bệnh sử không rõ ràng,
không phù hợp hoặc có các dấu vết sưng bầm trên người thì nghĩ tới trẻ bị xuất
huyết nội sọ do ngược đãi
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Bảo đảm thông khí và tuần hoàn
- Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh
- Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng
- Điều trị nguyên nhân
4.2. Điều trị ban đầu
4.2.1. Thông đường thở và đảm bảo thông khí tốt
Thông thoáng đường thở là yêu cầu đầu tiên. Nếu đường thở bị
tắc nghẽn thì mở thông và duy trì sự thông thoáng đường thở bằng các thủ thuật
cơ bản:
- Cố định cổ trước nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ
- Tư thế ngửa đầu nâng cằm hay nằm nghiêng.
- Hút đàm nhớt
- Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm
và hút đàm nhớt
Tất cả các bệnh nhân bị hôn mê phải được thở oxy để duy trì
SaO2 ³ 95% sau khi đường thở đã thông thoáng.
Tiến hành đặt nội khí quản giúp thở khi bệnh nhân có cơn ngừng
thở, tăng áp lực nội sọ hoặc hôn mê sâu kèm giảm thông khí
4.2.2. Đảm bảo tuần hoàn
Tuần hoàn phải được đảm bảo một cách tối ưu. Nếu bệnh nhân bị
sốc thì truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 mL/kg/giờ và các thuốc
tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định. Tuy
nhiên tránh truyền quá nhiều dịch vì có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.
4.2.3. Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh
Khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý tụ máu, u não hay áp xe não cần
hội chẩn ngoại thần kinh để can thiệp phẫu thuật
4.2.4. Phát hiện nhanh hạ đường huyết
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lấy máu xét nghiệm
Nếu Dextrostix < 40 mg%, điều trị hạ đường huyết:
- Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC
- Trẻ lớn: Dextrose 10% 5ml/kg hoặc Dextrose 30% 2ml/kg
TMC
4.2.5. Điều trị cao huyết áp nếu có
Cao huyết áp không do suy hô hấp và tăng áp lực nội sọ: thuốc
hạ áp đường tĩnh mạch hoặc nhỏ dưới lưỡi
- Nicardipin TTM 0,5-5 mg/kg/phút
- Hoặc Nifedipin ngậm dưới lưỡi 0,1-0,5 mg/kg
- ± Furosemide 1 mg/kg TMC
4.2.6. Kiểm soát co giật
- Diazepam 0,2 mg/kg TMC hoặc 0,5 mg/kg bơm hậu môn. Nếu
còn co giật, có thể lặp lại liều thứ hai sau 5-10 phút, tối đa 3 lần.
- Nếu không cắt được cơn giật, có thể dùng Phenobarbital
10-20 mg/kg TTM chậm trong 30 phút
4.2.7. Chống phù não nếu có
- Nằm đầu cao 30o để tạo thuận lợi cho máu từ
não về tim
-Hạn chế dịch khoảng 1/2 - 3/4 nhu cầu bình thường
- Thở oxy
- Tăng thông khí ở bệnh nhân thở máy, duy trì PaCO2 thấp
30-35 mmHg, mục đích co mạch máu não để làm giảm lượng máu lên não. Tuy nhiên
không nên PaCO2 < 25 mmHg vì sẽ làm thiếu máu, oxy não.
- Thuốc: Mannitol 20% 0,5 g/kg/lần (# 2,5ml/kg/lần) TTM
trong 30 phút - 1 giờ, có thể lập lại mỗi 6-8 giờ.
4.2.8. Điều trị một số nguyên nhân khi chưa có kết quả
xét nghiệm
- Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dịch đường ưu trương
- Nghi ngờ ngộ độc Morphin: Naloxone 0,01-0,1 mg/kg TM
- Nghi sốt rét: Artesunate TM
- Nghi viêm màng não (khi có chống chỉ định chọc dò tuỷ sống):
kháng sinh tĩnh mạch sau khi cấy máu
- Nghi viêm não do Herpes: Acyclovir TM
- Hạ sốt bằng Paracetamol 10-20 mg/kg đặt hậu hôn, bơm qua ống
thông dạ dày hoặc TTM
- Điều chính nước điện giải, thăng bằng kiềm toan
4.3, Điều trị nguyên nhân đã được xác định
4.4. Truyền dịch và dinh dưỡng
Truyền dịch:
- 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp
- Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu
- Natri: 3 mEq/ 100 mL dịch, Kali 1-2 mEq/100 mL dịch. Dung
dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline
Dinh dưỡng:
- Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua
sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.
- Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống
chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.
4.5. Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện
- Vật lý trị liệu hô hấp
- Chăm sóc bệnh nhân hôn mê
4.6. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác (Glasgow), co
giật và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ.
- Lon đồ, đường huyết
5. BIẾN CHỨNG
Biến chứng của hôn mê có thể gây ra do tình trạng hôn mê hoặc
liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê. Các biến chứng chính của hôn mê bao gồm:
* Biến chứng liên quan đến tình trạng hôn mê
- Giảm thông khí, cơn ngừng thở, ngưng thở
- Viêm phổi hít
- Xẹp phổi
- Bội nhiễm phổi
- Rối loạn nhịp tim
- Rối loạn thân nhiệt: tăng hoặc hạ thân nhiệt
- Nhiễm trùng huyết
- Loét
- Loét giác mạc
* Biến chứng liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê
- Rối loạn huyết động học
- Tăng áp lực nội sọ
- Thoát vị não
- Chết não
- Tình trạng sống thực vật
- Tử vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bạch Văn Cam (2009). “Hôn mê“. Phác đồ điều trị
Nhi khoa – Bệnh viện Nhi Đồng I, Nhà xuất bản Y học, TPHCM, tr.
45-50.
2. Bạch Văn Cam, Phan Đồng Mai Khanh, Đỗ Vân Tú
(2009). Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, nguyên nhân và các yếu tố liên
quan đến tử vong ở trẻ em hôn mê nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng I từ
01/01/2006 đến 31/12/2007. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Y khoa, Trường Đại học
Y khoa Phạm Ngọc Thạch.
3. Larsen GY, Vernon DD (1999). “Evaluation and Monitoring
of the Central Nervous System”. Handbook of Pediatric Intensive Care,
3rd edition, Williams & Wilkins, Maryland, pp. 352-358.
4. Lortie A, Gauthier M, Marchand C (2006). “Coma“. Urgences
& Soins intensifs pédiatriques, 2e édition, Masson,
Québec, pp. 561-576.
5. Mackway-Jones K, Molyneux E (2005). “The child with
a decreased conscious level“. Advanced Paediatric Life Support, 4th edition,
BMJ books, London.
6. South M, Young S (2002). “Coma”. 76 emergency pediatric
guidelines, 2nd edition, Melbourne, pp. 39-40.
7. Steinhart CM, Pearson-Shaver AL (1998). “Coma in the
pediatric patient”. Pediatric Critical Care, 2nd edition,
Mosby, Missouri, pp. 618-624.
8. Stinley C (2004). “Coma in the patients in the
PICU”. PICU courses, Society of Critical Care Medicine.
9. Võ Công Đồng (2007). “Hôn mê ở trẻ em“. Nhi
khoa: Chương trình đại học – Bộ môn Nhi, Nhà xuất bản Y học, TPHCM, tập 2,
tr. 423-438.
- See more at:
http://medicare.health.vn/cong-dong/tai-lieu/hon-me-tre-em#sthash.2nsuLfhv.dpuf
