1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (infective endocarditis) là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
2. NGUYÊN NHÂN
- Trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn.
- Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác:
+ Tụ cầu khuẩn: Đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tổn thương thường hay gặp ở van ba lá.
+ Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
+ Trực khuẩn Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Brucella, Corynebacterium, Vibrio foetus.
+ Các loại nấm Actynomyces, Candida albicans: Thường hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liệu pháp kháng sinh quá dài. Tiên lượng của những loại này rất tồi.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Lâm sàng
- Sốt dai dẳng trên 1 người bệnh có bệnh tim.
- Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống.
- Tuy nhiên, trên thực tế, để có thể chẩn đoán và điều trị sớm ta nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trước một người bệnh tim có sốt dai dẳng trên 1 tuần mà không có lý do và cho cấy máu ngay.
Một số hình ảnh tổn thương da và phổi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:
Ban xuất huyết trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp - Ban xuất huyết xuất hiện tại ngón chân ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Ảnh:visualdx.com
Xuất huyết mảnh vụn (splinter hemorrhages) trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Xuất huyết mảnh vụn, những tổn thương mầu nâu đỏ tuyến tính, được thấy trong giường móng tay của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi liên cầu khuẩn nhóm B. Ảnh: Gene Beyt. The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1995.
Tổn thương Janeway trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Tổn thương Janeway (mũi tên) xuất hiện ở lòng bàn tay ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Streptococcus bovis. Các tổn thương này là những hồng ban, mầu vàng, và không đau; chúng xuất hiện ở lòng bàn tay hoặc bàn chân. Ảnh: Jan V Hirschmann. The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1995.
Hạch Osler trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Hạch Osler là những mụn mủ mềm xuất hiện trên phần mềm của ngón tay bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). Ảnh: Charles V Sanders. The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1995.
Phim X-quang ngực của bệnh nhân viêm nội tâm mạc tại van ba lá do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) - Lưu ý: nhiều tổn thương phổi tạo hang do thuyên tắc mạch phổi nhiễm khuẩn. Ảnh: Phillip Goodman, MD. Duke University Medical Center.
3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
a) Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh
- Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh.
- Cố gắng cấy máu khi người bệnh đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính thường cao hơn.
b) Các xét nghiệm máu khác:
- Tốc độ lắng máu bao giờ cũng tăng cao.
- Công thức máu:
+ Số lượng hồng cầu thường giảm nhẹ.
+ Số lượng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.
c) Xét nghiệm nước tiểu: Ngoài Protein niệu người ta thấy trong khoảng 70 - 80% các trường hợp có đái ra máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis.
d) Siêu âm tim: Nếu nhìn thấy rõ các tổn thường sùi thì chúng ta có thể chẩn đoán xác định bệnh (dù là có cấy máu âm tính). Nhưng nếu không thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta cũng không được loại trừ chẩn đoán, vì có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương, hoặc là tổn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm. Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Điều trị khi chưa có kết quả cấy máu: Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau cấy máu 3 lần) với mục đích là diệt khuẩn ở tổn thương sùi. Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp hai kháng sinh; nên dùng đường tĩnh mạch; thời gian từ 4-6 tuần. Lựa chọn kháng sinh tốt nhất nên dựa vào kết quả cấy máu và kháng sinh đồ.
4.2. Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu:
a) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên: một trong 3 lựa chọn sau:
- Ampicilin-sulbactam: 12g/24h, chia 4 lần, tiêm TM x 4-6 tuần và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5-14 ngày.
- Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần pha với 200ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền TM ít nhất là trong 60 phút x 4-6 tuần và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5-14 ngày và ciprofloxacin 1000 mg/24h uống x 4-6 tuần hoặc 800mg/24h chia 2 lần truyền TM x 4-6 tuần.
Chú ý:
+ Vancomycin dùng cho người bệnh có dị ứng penicilin.
+ Trẻ em không được vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường.
- Ampicilin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 lần tiêm TM và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5-14 ngày. Và vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần truyền TM như trên. Và ciprofloxacin 20-30mg/24h chia 2 lần truyền TM hoặc uống.
b) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van tim:
- Người lớn: Phối hợp 4 loại kháng sinh sau:
+ Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần truyền TM như trên x 6 tuần.
+ Gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 2 tuần.
+ Cefepim 6g/24h chia 3 lần tiêm TM chậm x 6 tuần.
+ Rifampin 900mg/24h chia 3 lần uống hoặc hòa với Glucose 5% truyền TM x 6 tuần.
- Trẻ em (TE): Phối hợp 4 loại kháng sinh sau:
+ Cefepim 150mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM chậm (TE> 2 tháng).
+ Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 lần uống hoặc truyền TM (hòa với dung dịch Glucose 5%).
+ Vancomycin liều lượng và đường dùng như trên.
+ Gentamicin liều lượng và đường dùng như trên.
c) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van tim: Điều trị như VNTM van tự nhiên, thời gian 6 tuần.
4.3. Điều trị khi có kết quả cấy máu: phối hợp kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị là từ 4 – 6 tuần, riêng với aminosid thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (5 – 14 ngày) không quá 14 ngày.
5. KHÁNG SINH PHÒNG BỆNH
5.1. Bệnh tim có nguy cơ cao mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:
- Van nhân tạo (van sinh học, van cơ học, homograffes).
- Tiền sử VNTMNK (ngay cả khi không có bệnh tim).
- Bệnh tim bẩm sinh tím: chưa phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật tạm thời.
- Shunt chủ phổi nhân tạo.
- Bệnh van tim: hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ. Hẹp van hai lá đơn thuần hiếm khi gặp VNTMNK.
5.2. Bệnh tim có nguy cơ:
- Sa van hai lá có hở van và dày van.
- Van động mạch chủ hai lá (Bicuspidie).
- Bệnh tim bẩm sinh không tím chưa phẫu thuật (trừ thông liên nhĩ).
- Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
5.3. Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật răng miệng: chỉ 1 liều 30-60 phút trước thủ thuật:
a) Không dị ứng penicilin, ampicilin:
- Đường uống: amoxicilin 2g (TE: 50 mg/kg).
- Không uống được:
+ Ampicilin 2 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB)
+ Hoặc cefazolin hoặc ceftriaxon 1g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB).
b) Dị ứng với penicilin hoặc ampicilin:
- Đường uống:
+ Cephalexin 2g (TE: 50 mg/kg), hoặc thay bằng cephalosporin thế hệ 1/thế hệ 2 khác. Không dùng cephalosporin cho người bệnh có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do penicilin/ampicilin
+ Hoặc clindamycin 600 mg/ngày (TE > 1 tháng: 20 mg/kg, uống trong bữa ăn)
+ Hoặc azithromycin/clarithromycin 500mg (TE: 15 mg/kg).
- Không uống được:
+ Cefazolin/ceftriaxon 1 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg)
+ Hoặc clindamycin 600 mg tiêm TM/TB (TE >1 tháng: 20 mg/kg, tiêm TM/TB).
5.4. Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật đường sinh dục-tiết niệu, tiêu hoá, hô hấp: Chỉ 1 liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê:
- Không dị ứng penicilin: Ampicilin/amoxicilin 1g tiêm TM (TE: <5t uổi 250 mg; 5-10tuổi 500 mg) và gentamicin 1,5 mg/kg tiêm TM.
- Dị ứng penicilin: Teicoplanin (trừ trẻ sơ sinh) 400 mg tiêm TM (TE <14tuổi: 6 mg/kg) và gentamicin 1,5 mg/kg tiêm TM.
5.5. Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật đặt ống qua mũi: chỉ 1 liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê:
- Không dị ứng penicilin: Flucloxacilin 1g tiêm TM (TE<4 tuổi 50 mg/kg)
- Dị ứng penicilin: Clindamycin 600 mg tiêm TM (50 mg TE<5 tuổi; 75 mg TE 5-10 tuổi ; 300 mg TE 10-16 tuổi).
