I. Dấu Blumberg và phản ứng dội:
_ Phản ứng dội (+) thường gặp trong viêm phúc mạc giai đoạn sớm, dùng trong thăm khám toàn ổ bụng. Dấu Blumberg (+) thường gặp trong viêm ruột thừa, dùng trong thăm khám xác định viêm ruột thừa tại hố chậu phải. Nguyên tắc khám và cách khám của dấu hiệu Blumberg và phản ứng dội tương tự nhau.
_ Phản ứng dội (+) chứng tỏ lá phúc mạc thành tại nơi ấn bị kích thích, thường do san thương ở 1 vùng nào đó làm phúc mạc thành bị viêm, thường là do viêm ruột thừa (dấu Blumberg), hay nói cách khác phản ứng dội (+) là có dấu hiệu viêm phúc mạc (có đề kháng thành bụng, có phản ứng thành bụng, có phản ứng dội).
_ Nguyên tắc: tạo sự căng dãn đột ngột của phúc mạc thành, nếu nó bị viêm, bị kích thích thì khi ấn xuống và buông tay đột ngột bệnh nhân sẽ có cảm giác đau chói tại điểm kích thích.
_ Cách khám:
+Giải thích với bệnh nhận
+Dùng các đầu ngón tay ấn xuống từ từ, nhẹ nhàng và đủ sâu trên thành bụng rồi sau đó buông tay đột ngột, nếu bệnh nhân thấy đau chói là phản ứng dội (+). Tương tự vậy, dùng ngón 2 ấn nhẹ nhàng vào thành bụng ở hố chậu phải mỗi lúc một sâu hơn rồi buông tay đột ngột gây cảm giác đau tại nơi ấn là dấu hiệu Blumberg (+)
II. Dấu Rovsing (+):
- Là dấu hiệu gợi ý viêm ruột thừa cấp tính.
- Dấu Rovsing (+) chứng tỏ phúc mạc thành tại ruột thừa bị kích thích, thường do các quai ruột non chạm vào ruột thừa bị viêm gây cảm giác đau. Bệnh nhân sẽ tăng cảm giác đau ở góc dưới hố chậu P khi bác sĩ tác dụng lực ở góc dưới hố chậu T => Rovsing (+)
- Nguyên tắc: đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái gây đau tại hố chậu phải.
- Cách khám:
+ Giải thích với bệnh nhân
+ Bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu trái, ấn đẩy thành bụng về phía phải. Nếu bệnh nhân thấy đau vùng hố chậu phải là Rovsing (+)
III. Cảm ứng phúc mạc
-Cảm ứng phúc mạc là khi ấn đầu ngón tay lên thành bụng, thành bụng lõm xuống đè vào phúc mạc, bệnh nhân đau. Đau vì phúc mạc tăng cảm giác khi bị viêm, bị nhiễm trùng. Cảm ứng phúc mạc bao giờ cũng kèm với chướng bụng và thường có co cứng kèm theo nhưng ở mức độ nhẹ.
-Cảm ứng phúc mạc là triệu chứng của viêm phúc mạc, thủng dạ dày ,...
IV. Dấu hiệu phản ứng thành bụng
-Khi sờ nắn rất nhẹ nhàng, thành bụng vẫn mềm. Khi ấn mạnh dần, tới một lúc nào đó, thành bụng cứng lại ngăn cản bàn tay khám không cho ấn sâu hơn vì ấn sâu sẽ đau hơn. Nếu là bệnh nhi thì cháu bé thường gạt tay hoặc túm lấy tay thầy thuốc
-Phản ứng thành bụng là triệu chứng của một thương tổn viêm nhiễm trong ổ bụng như viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, ổ áp xe …
V. Bụng cứng như gỗ
-Bụng cứng như gỗ (abdominal wall guard) là hiện tượng bụng co như gỗ do cơ thẳng bụng tham gia hô hấp, vì một nguyên nhân nào đó, các tác nhân kích thích tràn vào ổ bụng có lớp phúc mạc thành có nhiều đầu mút thần kinh, vì thế khi ta chạm tay vào bụng, cơ thành bụng co cứng để tránh các tác nhân kích thích chạm vào các đầu mút thần kinh, là phản ứng tự nhiên của cơ thể để tránh đau.. thường khi đau BN không dám thở vì nếu thở các quai ruột non tạo sóng đẩy các tác nhân kích thích như: axit, dịch dưỡng chấp.. kích thích thần kinh gây đau. Ngoài ra còn kèm theo các triệu chứng như không dám ho, không dám nói, không rên, im lìm.
- Một số trường hợp bụng cứng như gỗ: cổ trướng, mang thai, gan to, lách to, đường tiêu hóa bị nhiễm trùng, khối u, táo bón…
ĐAU, CƠ CHẾ GÂY ĐAU
DẪN TRUYỀN THẦN KINH KHI ĐAU
I. Định nghĩa
Đau là một cảm giác khó chịu và trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các mô, hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế. Đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng.
II. Cơ sở cảm giác đau
Charpentier (Pháp - 1972) đưa ra công thức đau:P = Che + Veg + Mot + Psy
Trong đó: P: pain - đau, Che: chemic - yếu tố hóa học, Veg: vegetable - phản xạ thực vật, Mot: motion - hành vi, Psy: psychology - yếu tố tâm lý.
Như vậy, cơ sở cảm giác đau từ cơ sở sinh học bao gồm các yếu tố giải phẫu, sinh lý trong cơ thể và cơ sở tâm lý bao gồm các yếu tố tâm lý và hành vi của bệnh nhân.
Các yếu tố giải phẫu, sinh lý cho phép giải mã tính chất, cường độ và vị trí cảm giác đau qua đó cơ thể có phản xạ đáp ứng lại tác nhân gây đau.
Các yếu tố tâm lý, nhận thức và hành vi có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau, có thể làm cảm giác đau tăng lên hoặc giảm đi. Những biểu hiện bằng lời và không bằng lời của bệnh nhân xuất hiện cùng với cảm giác đau mà bệnh nhân cảm nhận được, qua đó tạo nên các dấu hiệu phản ánh tình trạng đau nghiêm trọng đến đâu cho người xung quanh nhận biết.
III. Sự cảm nhận đau
* Thụ cảm thể: bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và áp lực.
* Các chất trung gian hoá học: Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau.
* Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau như sau:
- Các sợi Aα và Aβ (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).
- Các sợi Aδ (týp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm.
* Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay neurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo Rolando)
Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.
- Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác và vị trí.
- Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán.
- Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não
* Trung tâm nhận cảm đau
Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác đau đồi thị rất đặc biệt ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mô tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì giảm. Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng loạn cảm đau (hyperpathic).
Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng:
- Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi.
- Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não).
* Đường dẫn truyền phản ứng cảm giác đau
Thông tin đau được hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền xuống từ thân não, cầu não và não giữa kiểm soát. Các neurone ở thân não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các neurone dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau.
Một số chất hóa học khác cũng có tác dụng giảm đau như morphin, noradrenalin, dopamine.
IV. Phân loại đau:
1. Đau theo cơ chế:
- Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).
- Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).
2. Đau theo thời gian và tính chất
- Đau cấp tính:
+ Đau sau phẫu thuật (post operative pain).
+ Đau sau chấn thương (pain following trauma).
+ Đau sau bỏng (pain following burn)
+ Đau sản khoa (obstetric pain).
- Đau mạn tính:
+Đau lưng và cổ (back and neck pain).
+Đau cơ (muscular pain).
+Đau sẹo (scar pain).
+Đau mặt (facial pain).
+Đau khung chậu mạn tính (chronic pelvic pain).
+Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)…
- Đau ung thư và đau HIV
3. Đau theo khu trú
- Đau cục bộ
- Đau xuất chiếu
- Đau lan xiên
- Đau phản chiếu
