I. ĐẠI
CƯƠNG
+ Nhiễm khuẩn huyết là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ từ vong nhanh do sốc và suy các cơ quan (suy đa tạng), do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp.
+ Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết trên cơ địa suy giảm sức đề kháng hay suy giảm miễn dịch.
+ Nhiễm khuẩn huyết là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ từ vong nhanh do sốc và suy các cơ quan (suy đa tạng), do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp.
+ Tất cả các vi khuẩn có độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm trùng huyết trên cơ địa suy giảm sức đề kháng hay suy giảm miễn dịch.
Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết thường gặp:
- Vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, p.seudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.
- Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococcus aureus (S.auureus), liên cầu.
- Trực khuẩn Gram (+) kị khí: Clostridium perfringens.
- Vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp: Escherichia coli (E.coli), Klebsiella pneumoniae, p.seudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.
- Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococcus aureus (S.auureus), liên cầu.
- Trực khuẩn Gram (+) kị khí: Clostridium perfringens.
+ Mối liên quan giữa đường vào và căn
nguyên thường gặp gây nhiễm trùng huyết:
- Da, niêm mạc: S.auureus, S.pyogenes...
- Hô hấp đặc biệt đường hô hấp dưới (viêm phổi...): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae...
- Tiêu hóa và gan mật: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacteriae khác, vi khuẩn kị khí.
-Tiết niệu: E.coli, Enterobacteriae...
- Da, niêm mạc: S.auureus, S.pyogenes...
- Hô hấp đặc biệt đường hô hấp dưới (viêm phổi...): Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae...
- Tiêu hóa và gan mật: E.coli, K.pneumoniae, Enterobacteriae khác, vi khuẩn kị khí.
-Tiết niệu: E.coli, Enterobacteriae...
+ Các yếu tố nguy cơ:
- Giảm bạch cầu, ung thư, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng...
- Mắc một số bệnh: xơ gan, nghiện rượu, đái tháo đường, cắt lách, hôn mê, viêm phế quản mạn tính.
- Người già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh.
- Giảm bạch cầu, ung thư, nhiễm HIV/AIDS, nghiện ma tuý, suy dinh dưỡng...
- Mắc một số bệnh: xơ gan, nghiện rượu, đái tháo đường, cắt lách, hôn mê, viêm phế quản mạn tính.
- Người già, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh.
+
Các khái niệm:
- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS:
Systemic inflammatory response syndrome).
SIRS được xác định khi có ít nhất 2 trong 4 dấu hiệu sau:
Nhiệt độ > 38°c hoặc < 35°c.
Nhịp tim > 90 lần/phút.
Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaC02 < 32mmHg.
Bạch cầu máu ngoại vi > 12G/L hoặc < 4G/L hoặc > 10% bạch cầu non.
SIRS được xác định khi có ít nhất 2 trong 4 dấu hiệu sau:
Nhiệt độ > 38°c hoặc < 35°c.
Nhịp tim > 90 lần/phút.
Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaC02 < 32mmHg.
Bạch cầu máu ngoại vi > 12G/L hoặc < 4G/L hoặc > 10% bạch cầu non.
-Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS xảy
ra do nhiễm khuẩn.
-Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (Severe
sepsis):
Là tình trạng nhiễm khuẩn có ít nhất một dấu hiệu giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng cơ quan:
nổi vân tím trên da, nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ, lactat > 2mmol/l, tình trạng ý thức thay đổi, bất thường điện tim, tiểu cầu máu <100 (G/l), đông máu nội mạch rải rác (DIC), ARDS (Acute respiratory distress syndrome) và rối loạn chức năng tim.
Là tình trạng nhiễm khuẩn có ít nhất một dấu hiệu giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng cơ quan:
nổi vân tím trên da, nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ, lactat > 2mmol/l, tình trạng ý thức thay đổi, bất thường điện tim, tiểu cầu máu <100 (G/l), đông máu nội mạch rải rác (DIC), ARDS (Acute respiratory distress syndrome) và rối loạn chức năng tim.
- Sốc nhiễm khuẩn:
Sốc nhiễm khuẩn xuất hiện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có dấu hiệu sau:
Huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg (hoặc < 80mmHg nếu người bệnh có tiền sử cao huyết áp), duy trì được huyết áp trung bình > 60mmHg (hoặc > 80mmHg nếu người bệnh có tăng huyết áp) với dopamin > 5mcg/kg/phút, norepinephrin < 0,25mcg/phút hoặc epinephrin < 0,25mcg/kg/phút không
đáp ứng với bù dịch.
Sốc nhiễm khuẩn xuất hiện nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có dấu hiệu sau:
Huyết áp động mạch trung bình < 60mmHg (hoặc < 80mmHg nếu người bệnh có tiền sử cao huyết áp), duy trì được huyết áp trung bình > 60mmHg (hoặc > 80mmHg nếu người bệnh có tăng huyết áp) với dopamin > 5mcg/kg/phút, norepinephrin < 0,25mcg/phút hoặc epinephrin < 0,25mcg/kg/phút không
đáp ứng với bù dịch.
II.
CHẨN ĐOÁN
1.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt khi cấy máu xác đjnh được vi khuẩn gây bệnh.
Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt khi cấy máu xác đjnh được vi khuẩn gây bệnh.
a. Dấu hiệu lâm sàng
- Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn
thân nặng:
+ Sốt cao, rét run liên tiếp, có thể hạ nhiệt độ đặc biệt ở người già và trẻ em.
+ Khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Da lạnh, vã mồ hôi.
+ Mệt mỏi chán ăn, môi khô lưỡi bẩn, vật vã, hốt hoảng tiểu ít.
+ Sốt cao, rét run liên tiếp, có thể hạ nhiệt độ đặc biệt ở người già và trẻ em.
+ Khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Da lạnh, vã mồ hôi.
+ Mệt mỏi chán ăn, môi khô lưỡi bẩn, vật vã, hốt hoảng tiểu ít.
- Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu:
tiểu buốt trong nhiễm trùng tiết niệu, ho trong nhiễm trùng hô hấp, hội chứng
màng não và sốt trong viêm màng não mủ...
- Phản ứng của hệ liên võng nội mô: gan to,
mật độ gan mềm, lách to.
- Ổ di bệnh ở các cơ quan trong cơ thể:
+ Phổi: viêm phổi, áp xe phổi.
+ Thần kinh: viêm màng não mủ, áp xe não, áp xe ngoài mảng cứng...
+ Gan: áp xe gan, áp xe đường mật...
+ Thận: áp xe thận, viêm mủ bể thận....
+ Tim mạch: viêm nội tâm mạc, tắc mạch...
+ Lách: áp xe lách, tắc mạch lách...
+ Phổi: viêm phổi, áp xe phổi.
+ Thần kinh: viêm màng não mủ, áp xe não, áp xe ngoài mảng cứng...
+ Gan: áp xe gan, áp xe đường mật...
+ Thận: áp xe thận, viêm mủ bể thận....
+ Tim mạch: viêm nội tâm mạc, tắc mạch...
+ Lách: áp xe lách, tắc mạch lách...
b. Cận lâm sàng
- Cấy máu phân lập được vi khuẩn:
Cần cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh, xét nghiệm có hệ thống khi bệnh nhân có sốt, rét run.
Khi phân lập được vi khuẩn có chẩn đoán xác định và làm kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
Cần cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh, xét nghiệm có hệ thống khi bệnh nhân có sốt, rét run.
Khi phân lập được vi khuẩn có chẩn đoán xác định và làm kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
- Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tì lệ bạch
cầu đa nhân trung tính tăng.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận
và rối loạn đông máu (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation):
+ Ure máu, Creatinin máu tăng khi bệnh nhân có suy thận.
+ AST, ALT tăng, bilirubin máu tăng.
+ Đông máu cơ bản: tỉ lệ prothrombin giảm trong những trường hợp nặng.
+ Xét nghiệm đánh giá DIC: D-dimer, nghiệm pháp rượu,nghiệm pháp Wonkaulla...
+ Ure máu, Creatinin máu tăng khi bệnh nhân có suy thận.
+ AST, ALT tăng, bilirubin máu tăng.
+ Đông máu cơ bản: tỉ lệ prothrombin giảm trong những trường hợp nặng.
+ Xét nghiệm đánh giá DIC: D-dimer, nghiệm pháp rượu,nghiệm pháp Wonkaulla...
2.
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với các bệnh sau:
- Bệnh sốt rét:
+ Có yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.
+ Biểu hiện lâm sàng cơn sốt rét: sốt cao, rét run vã mồ hôi, cơn xảy ra theo chu kì tùy theo chủng loại kí sinh trùng.
+ Xét nghiệm máu tìm thấy kí sinh trùng sốt rét.
- Bệnh thương hàn:
+ Sốt kéo dài, rối loạn tiêu hóa, bụng trướng, gan lách to, đào ban.
+ Phản ứng Widal (+).
+ Cấy máu, cấy tủy xương, cấy phân mọc vi khuẩn thương hàn...
- Sốt do nung mủ sâu (áp xe gan, phổi, dưới cơ hoành...). Có khi nung mủ sâu này là hậu quả của đợt nhiễm khuẩn huyết trước. Rất khó phân biệt các ổ nung mủ sâu là ổ di bệnh hay chỉ là ổ áp xe đơn độc. C hẩn đoán xác định khi siêu âm hay chích ổ áp xe cấy m ọc vi khuẩn.
- Lao toàn thể:
+ Tiền sử tiếp xúc hay m ắc bệnh lao trước đó.
+ Sốt, ho, khó thở, đau ngực.
+ Chụp phổi có tổn thương lao.
+ Xét nghiệm đờm: vi khuẩn lao (+).
Cần phân biệt với các bệnh sau:
- Bệnh sốt rét:
+ Có yếu tố dịch tễ học: sống hay đến vùng dịch tễ sốt rét.
+ Biểu hiện lâm sàng cơn sốt rét: sốt cao, rét run vã mồ hôi, cơn xảy ra theo chu kì tùy theo chủng loại kí sinh trùng.
+ Xét nghiệm máu tìm thấy kí sinh trùng sốt rét.
- Bệnh thương hàn:
+ Sốt kéo dài, rối loạn tiêu hóa, bụng trướng, gan lách to, đào ban.
+ Phản ứng Widal (+).
+ Cấy máu, cấy tủy xương, cấy phân mọc vi khuẩn thương hàn...
- Sốt do nung mủ sâu (áp xe gan, phổi, dưới cơ hoành...). Có khi nung mủ sâu này là hậu quả của đợt nhiễm khuẩn huyết trước. Rất khó phân biệt các ổ nung mủ sâu là ổ di bệnh hay chỉ là ổ áp xe đơn độc. C hẩn đoán xác định khi siêu âm hay chích ổ áp xe cấy m ọc vi khuẩn.
- Lao toàn thể:
+ Tiền sử tiếp xúc hay m ắc bệnh lao trước đó.
+ Sốt, ho, khó thở, đau ngực.
+ Chụp phổi có tổn thương lao.
+ Xét nghiệm đờm: vi khuẩn lao (+).
