Hội chứng hang

Hội chứng hang

Định nghĩa

Hội chứng hang bao gồm các triệu chứng lâm sàng gây nên bởi sự có mặt của một hoặc nhiều hang trong nhu mô phổi đã thải ra ngoài qua phế nang.

Cơ chế

Nhắc lại giải phẫu bệnh

Trước khi bị huỷ hoại hoàn toàn và thải ra ngoài phế nang, nhu mô vùng tổn thương đã qua giai đoạn đông đặc. Hang phổi bao giờ cũng có những vách gồm những phế nang bị đông đặc, vách đó có thể dày hay mỏng tuỳ theo mức độ của tổn thương. Hang đã lâu ngày thường có vách xơ cứng và nhẵn. Hang mới có vách gồ ghề gồm những tổ chức đông đặc đã hoá nhuyễn. Hang có thể đứng riêng hoặc thông với nhau. Ngoài tổn thương của phế nang, ta còn thấy tổn thương viêm phế quản, màng phổi và mạch máu phổi.

Những nhánh nhỏ của động mạch phổi ở vách hang bị viêm có thể phình vào phía trong hang. Đó là phồng động mạch Rasmussen. những thay đổi về giải phẫu bệnh có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng 3 triệu chứng đi cùng với nhau: hội chứng đông đặc, do nhu mô phổi bị đông đặc gây nên, và hội chứng hang, do có khoảng trống trong lòng nhu mô phổi bị viêm.

Lâm sàng hội chứng hang

Trường hợp điển hình

Là trường hợp có hội chứng đông đặc kèm theo các triệu chứng của hang.

Rung thanh tăng, mức độ tăng tuỳ thuộc vào mật độ và bề dày của vách hang.

Gõ đục: Nếu hang rộng, đường kính lớn hơn 6 cm và ở gần thành ngực thì gõ sẽ trong hơn phổi bình thường, nghe như tiếng vang trống.

Tiếng phổi hang: Trầm, rỗng, rõ nhất ở thì hít vào (xem bài: tiếng thổi, tiếng rên, tiếng cọ). Ngoài ra còn nghe thấy tiếng rên ướt vang hay rên hang. nhất là sau khi người bệnh ho, rên vang càng rõ và tạo với tiếng thổi hang một tiếng lọc xọc đặc biệt, gọi là tiếng hơi và nước. Nếu hang lớn đường kính thường hơn 6cm,và ở gần thành ngực, ta có thể nghe thấy tiếng thổi vò và các tiếng rên với âm sắc kim loại. Một dấu hiệu nữa có thể hướng tới chẩn đoán hang phổi là tiếng ngực (peertoriloquie). Khi người bệnh đếm một, hai, ba, ta nghe ở vùng tổn thương tiếng nói rất rõ ràng, và có cảm tưởng tiếng nói xuất phát từ thành ngực, nếu đếm thầm một, hai, ba, ta nghe vẫn rõ hơn bên phổi lành đối xứng, đó là tiếng ngực thầm (pectoriloquie aphone).

Tiếng ngực hay tiếng ngực thầm là tiếng nói được truyền qua hang phổi đã đóng vai trò một hòm cộng hưởng ở giữa nhu mô phổi đông đặc.

Tiếng thổi hang, rên vang và tiếng ngực thầm hợp thành bộ ba cổ điển về nghe trong hội chứng hang Laennec.

Trường hợp không điển hình

Là những trường hợp trên làm sàng không biểu hiện đủ hội chứng hang hoặc không thấy. Nguyên nhân là hang nhỏ quá, hoặc ở xa thành ngực không thông với phế quản.

Nhiều khi ta nghe không được nay đủ bộ ba Leannec, hang chỉ biểu hiện bằng hội chứng đông đặc kèm theo tiếng rên vang.

Nếu vách hang mỏng quá, lâm sàng cũng không phát hiện được tiếng thổi hang, nếu hang ở sâu trong nhu mô phổi.

Hang to, gần thành ngực có biểu hiện như tràn khí màng phổi cục bộ ở một vùng mất rung thanh, gõ vang trống, mất rì rào phế nang, có tiếng thổi vò.

Hang nhỏ quá, hoặc không thông với phế quản, thường không phát hiện được lâm sàng. Những hang phổi không có biểu hiện lâm sàng gọi là “hang câm”.

Hội chứng giả hang

Là những trường hợp có tiếng thổi hang, nhưng không có hang trong nhu mô phổi.

Trong giãn phế quản, ta có thể thấy hội chứng hang ở một hay cả hai đáy phổi.

Tiếng thổi hang hay thổi từng ngày từng giờ, tuỳ theo phế quản giãn chứa đớm nhiều hay ít. Hội chứng giả hang trong giãn phế quản giãn to ra nằm trong một vùng nhu mô phổi viêm kinh diễn gây nên. Các phế quản giãn đóng vai trò hòm cộng hưởng ở giữa tổ chức phổi đông đặc, điều kiện cần thiết gây ra tiếng thổi hang. Chẩn đoán phân biệt với hang thực nghĩa là hang trong nhu mô phổi, phải có x quang, chụp phế quản bằng chất cản quang lipidol sẽ thấy các đoạn phế quản giãn phình ở vùng có tiếng thổi hang. Giãn phình có thể hình trụ, hình túi, hình bóng tròn. Lâm sàng không có chẩn đoán quyết định, nhưng có một chi tiết đáng chú ý là tình trạng người bệnh tốt, so với các triệu chứng thực thể ở phổi.

Phế quản lớn bị kéo lệch vị trí, trong xơ phổi, cũng gây ra tiếng thổi hang, nghe rõ ở phía sau, vùng hố trên gai. Trong những đợt viêm cấp xuất hiện thâm các tiếng rên khô, rên ướt, nên càng làm ta nghĩ nhiều tới hội chứng hang.

Phải có X quang chẩn đoán phân biệt.

Triệu chứng X quang

Biểu hiện chung

Là một hình tròn sáng, bờ đậm, dày nhiều hoặc ít. Hang có nhiều loại khác nhau về kích thước, hình thái, vị trí, số lượng.

Cụ thể:

Ở một thuỳ phổi hoặc rải rác nhiều nơi.

Rất lớn, chiếm cả một thuỳ hoặc nhỏ, lỗ chỗ như tổ ong

Có hơi và nước: mực nước nằm ngang theo đường chân trời. Đây là hình ảnh thường gặp của ápxe phổi. (khi bệnh nhân chụp ở tư thế đứng)

Khi soi, nếu bảo người bệnh ho, sẽ thấy hang co rúm lại, nhưng sự thay đổi hình dạng của hang còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố vật lý phức tạp, nên khí hang không có, hoặc ngược lại, căng to khi người bệnh ho.

Ta nên phối hợp chiếu và chụp. Trong trường hợp nghi ngờ nên chụp cắt lớp, có khi chụp phế quản bằng Lipiodol.

Chẩn đoán phân biệt

Các hình sáng, tròn của nhu mô phổi, hoặc do tia x quang đi qua một số thành phần ở lồng ngực dưới một góc độ nhất định, hoặc do một tổn thương ở phổi nhưng không phải hang tạo nên, có thể làm ta nghĩ tới hang phổi.

Vòng cong của xương sườn tạo nên: Vòng cung xương sườn kết hợp với hình mờ của huyết quản phổi có thể tạo ra hình ảnh giả hang, nhất là trên đỉnh phổi. Nhưng nếu để bệnh nhân ho, sẽ không thấy hình tròn co rúm, trên phim chụp ta thấy hai hình tròn đối xứng nếu là ở đỉnh phổi, hình ảnh giả hang do xương sườn 1 tạo nên, và hình tròn sáng này mất đi ở tư thế nghiêng.

Hình ảnh giả hang của phế quản: Tia x qua thiết diện ngang của phế quản tạo nên một hình tròn sáng nhỏ. Hình này đi bên cạnh, song song với một huyết quản cản quang gọi là hình ống nhòm.

Tràn khí màng phổi cục bộ: Trên phim có thể thấy tràn khí tạo thành một góc nhọn với thành ngực, và vách tràn khí thường mỏng, khác với hang tạo thành một góc tù với thành ngực và có vách dày hơn.

Kén hơi: Hình ảnh cũng tròn như hang nhưng vách rất mỏng.

Trên đây là những hình ảnh thông thường có thể làm ta chẩn đoán nhầm hang phổi. Nhưng sự phối hợp với lâm sàng là cần thiết: rất khó nghĩ tới hang phổi ở một người khoẻ mạnh, không sốt,, không khạc nhổ.

Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân gây ra hang phổi:

Lao phổi: Hang thường có ở đỉnh phổi. Bệnh nhân ho và sốt âm ỉ kéo dài,toàn trạng sút kém dần, xét nghiệm đờm có trực khuẩn lao.

Áp xe phổi: Bệnh cảnh nhiễm khuẩn cấp hoặc bán cấp, có ộc mủ, xét nghiệm mủ có vi khuẩn gây bệnh, bạch cầu tăng cao trong máu, đa nhân trung tính có thể lên tới 80-90%. Trên phim có thể thấy hình hang có mức nước. Trong bệnh tụ cầu ở phổi thường người bệnh khó thở nhiều, lâm sàng có nhiều triệu chứng của viêm phổi đốm, x quang phát hiện nhiều hang ở rải rác hai bên phổi.

Ung thư phổi: Ung thư bội nhiễm có thể gây áp xe, tạo thành một hình hang nham nhở ở giữa một khối mờ ở ung thư.