triệu chứng nội - 7 - cơ xương khớp

CHƯƠNG VII - CƠ XƯƠNG KHỚP

Lưu ý: triệu chứng Đau trong các bệnh về Cơ - Xương - Khớp

1. Phân định rõ nguồn gốc từ đâu? (Cơ, xương, mô mềm khác)

2. Khai thác theo trình tự để tránh bỏ sót: SOCRATES (8)

[S]ite - Vị trí (số lượng, đối xứng?)

[O]nset - Khởi phát: (đột ngột, từ từ)

[C]haracter - Tính chất

[R]adiation - Hướng lan

[A]ssociations - Triệu chứng kèm theo

[T]iming/duration - Tần suất (kéo dài, chu kì)

[E]xacerbation or alleviation - Yếu tố làm tăng hay làm giảm

[S]everity - Cường độ (theo thang 1 - 10)

# ĐAU CƠ

- Trước tiên cần xác định đúng là đau ở cơ (dễ nhầm với đau ở xương, gân, dây chằng, khớp)

- Bệnh lý của cơ thường ít gây đau cơ, thường do viêm cơ

- Nguyên nhân:

. Đau khu trú (viêm cơ)

. Đau lan toả (khó xác định, gặp trong một số bệnh toàn thân (Lupus, viêm đa cơ, hoặc bệnh thần kinh)

. Nhiễm khuẩn: (do virus - coxackie,CMV..;vi khuẩn - phế cầu, Mycoplasma, kí sinh trùng - sán mang…,)

. Chấn thương: rách, dập nát cơ

. Thuốc, rượu (statins, zidovudine)

# CHUỘT RÚT

- Là sự co cứng không chủ động ở một cơ hoăc một nhóm cơ, khởi phát đột ngột, cảm giác rất đau, tạo tư thế cố định chi chứa cơ đó

- Lưu ý đây không phải là triệu chứng bệnh cơ

_ Thường xuất hiện ban đêm (tư thế cố định lâu), khi lạnh đột ngột, khi gắng sức, trong thai kì hoặc xuất hiện tự nhiên

_ Do mất nước, mất điện giải(giảm Ca++, giảm K+, giảm Mg++), rối loạn thần kinh cơ, thuốc (lợi tiểu, (-) Ca++, an thần)

. Các rối loạn điện giải có thể gây ra chuột rút hay tetany của cơ, đặc biệt là hạ canxi máu hoặc hạ kali máu (ví dụ: ra mồ hôi quá nhiều mà không được bù đắp, bệnh nhân suy thận mạn).

. Ở phụ nữ, sự hành kinh cũng gây ra chuột rút (hay gặp ban đêm) ở mức độ nhất định tại vùng bụng gây đau lan tỏa ra thắt lưng và đùi. Lý do là máu phải chảy qua cổ tử cung nhiều hơn.

. Đặc biệt lưu ý nếu bệnh nhân có triệu chứng như chuột rút, co rút ở bàn tay, bàn chân kèm theo dấu Chvostek (+) (gõ vào dây tk Mặt ở vị trí trước dưới dái tai thấy môi bn nhếch về phía gõ) => nghĩ đến Hạ Canxi máu => đề phòng động kinh, loạn nhịp tim

Chvostek (+)

# CO RÚT CƠ

- Định nghĩa: Là tình trạng sợi cơ giảm về cả kích thước và chiều dài, làm giảm sức co cơ, hạn chế vận động, biến dạng chi.

- Nguyên nhân:

. Tổn thương thần kinh (đứt, chèn ép): thường khu trú từng vùng.

. Không sử dụng cơ trong thời gian dài (bệnh xương khớp, bệnh lý phải nằm dài ngày, người già)

. Bệnh lý (loạn dưỡng cơ): teo cơ đồng đều và đối xứng

- Giới hạn vận động thường kèm theo teo cơ, biến dạng khớp vĩnh viễn.

Ví dụ: tổn thương cơ cẳng chân sau làm bàn chân luôn duỗi - "bàn chân ngựa"

# ĐAU XƯƠNG

. Tính chất:

_ Đau sâu

_ Lan dọc chiều dài của xương

_ Đau tăng khi hoạt động hoặc nắn bóp vào xương.

. Bệnh xương

_ Viêm xương, u xương => khu trú

_ Loãng xương => đau lan toả nhiều nơi nhất là cột sống, cánh chậu

. Bệnh khác

_ Các bệnh máu (lơ - xê - mi cấp, đa u tuỷ xương, bệnh huyết sắc tố, thiếu máu huyết tán…): thường đau nhiều ở xương dài và cột sống.

_ Ung thư nội tạng (ung thư phế quản gây h/c thấp khớp, h/c cận u)

# LOÃNG XƯƠNG (osteoporosis)

- Định nghĩa: là một tình trạng đặc trưng bởi sự suy giảm mật độ của xương, giảm sự rắn chắc của nó và kết quả là xương dễ gãy.

- Triệu chứng lâm sàng rất âm thầm và chỉ bắt đầu khi có gãy/biến dạng xương

. Gây dễ gãy và khó liền xương: xương chi trên, xương chậu, gót chân, bàn chân (khi đi cầu thang)..

. Biến dạng, xẹp, gãy đốt sống (các đốt sống thắt lưng)

- Chẩn đoán:

. Đo chiều cao giảm so sánh với thời gian trước (+ nếu mất > 3cm) . X - Quang phát hiện tăng thấu quang, xẹp đốt sống.

- Sự rắn chắc của xương trong cơ thể tùy thuộc vào:

. Yếu tố di truyền (60 - 80%)

. Lượng kích thich tố trong cơ thể, (oestrogen ở nữ và testosterone ở nam) .

. Hoạt động, vận động thường xuyên

. Thức ăn hàng ngày

Chụp DXA (Enegy X - ray Absorptiometry) để đo BMD (Bone Mineral Density) độ đặc khoáng xương:

.1. Giảm thấu quang

.2. Bơm chất cement vào để phục hồi đốt sống bị xẹp

.3. Xẹp đốt sống

Nguyên nhân:

+ Nguyên phát:

- Đặc tính di truyền tùy theo dân tộc

- Oestrogen thấp: dậy thì muộn, mãn kinh sớm, kinh nguyệt thất thường.

- Testosteron thấp

+ Thứ phát:

- Chế độ sinh hoạt, nghề nghiệp: ăn ít chất chứa Canxi (sữa, daua, phoma).. và vitD, ít tiếp xúc ánh sáng mặt trời.

- Bất động lâu, nghề nghiệp, rối loạn nội tiết (cường giáp, cường tuyến sinh dục vỏ thượng thận, bệnh to đầu chi…)

- Bệnh thận: do thải nhiều Ca, chạy thận nhân tạo

- Thuốc: steroid, heparin

# ĐAU KHỚP

- Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất trong bệnh lý về Cơ Xương Khớp.

- Thăm Khám: Kiểm tra theo trình tự SOCRATES (chú giải ở phần đầu)

1. SITE (Vị trí) một số vị trí có giá trị chẩn đoán:

. Đau chân ngón cái (Goute),

. Các khớp nhỏ hai bàn tay (viêm khớp dạng thấp),

. Khớp vùng chậu (viêm cột sống dính khớp), các khớp lớn như khớp cột sống, khớp háng (lao xương khớp),

. Khớp gối (thoái hóa khớp, chấn thương sụn chêm., dây chằng, viêm khớp do lậu cầu)

* Cần phân biệt với đau ở vùng không phải khớp (gân, bao gân, dây chằng, đau cơ, xương, đau do thần kinh)

Ví dụ: đau ở vùng chậu có thể do: đau khớp háng, viêm cơ đáy chậu,hoặc do tổn thương mạch đùi

2. ONSET (Khởi phát)

. Viêm khớp do tinh thể (gout và giả gout) thường xuất hiện cấp tính, đau tiến triển nhanh chóng và thường kèm theo sưng đỏ khớp bị ảnh hưởng.

. Viêm khớp nhiễm trùng: cơn đau thường khởi phát và tiến triển trong vòng 1 - 2 ngày.. Đặc biệt trong viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ (như tụ cầu,).., khớp rất đau.

. Đau từng cơn xảy ra trong 1 - 2 ngày ở một hay nhiều khớp thường được gọi là thấp khớp tái phát.

3. CHARACTER (Tính chất)

. Phân biệt với cảm giác nhức mỏi các khớp trong các bệnh toàn thân (cúm, sốt, rối loạn thần kinh chức năng, ung thư, thiếu máu)

. Cố định hay từng đợt?

. Đối xứng hai bên, liên quan đến vận động, thời tiết không?

4. RADIATION (Hướng lan)

+ Đau cột sống:

- Đau ở các đoạn sống cổ khác nhau, thường gặp nhất là vùng lưng, hoặc thắt lưng

- Thường là đau cơ giới

- Hướng lan: là hậu quả của kích thích rễ thần kinh

. Đau cột sống cổ: lan lên đầu, vai, có thể xuống cánh tay (do đám rối thần kinh cánh tay chi phối)

. Đau cột sống thắt lưng: lan vòng ra phía trước theo các dây thần kinh liên sườn, đau kiểu co thắt

. Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Đau tăng lên khi ho,rặn mạnh, hắt hơi (do tăng áp lực nội tuỷ)

+ Đau khớp háng:

. Đau vùng bẹn hoặc mông

. Lan ra mặt trước hoặc mặt sau ngoài của đùi, có thể xuống khớp gối (dễ nhầm với đau khớp gối)

+ Đau khớp gối:

. Thường gặp đau mặt trong

. Lan xuống cẳng chân

+ Đau khớp vai:

. Khó xác định vị trí: trước hoặc mặt sau, mỏm vai

. Lan lên cổ hoặc xuống cánh tay

 5. ASSOCIATION (Liên quan kèm theo)

_ Hỏi các tiền sử về các bệnh khớp hoặc các bệnh toàn thân.

_ Biểu hiện toàn thân: Sốt, suy sụp, gầy sút, các tình trạng nhiễm khuẫn v.v..

_ Khám các dấu hiệu kèm theo như sưng khớp, biến dạng khớp, tràn dịch khớp, giới hạn vận động v.v...

. Dấu cứng khớp buổi sáng: khó vận động khi mới ngủ dậy, sau đó thì thấy khớp mềm trở lại dễ vận động hơn . Khi thời gian kéo dài (>1 giờ) => Viêm khớp dạng thấp

. Dấu phá rỉ khớp: khi mới dậy thường thấy khớp (cột sống, gối) khó vận động. Sau vài động tác khởi động thì dấu hiệu này mất đi => hay gặp trong Thoái hóa khớp

6. TIMING (Thời gian, diễn biến):

* Diễn biến:

_ Di chuyển: viêm từ khớp này sang khớp khác, trong khi đó khớp cũ khỏi hoàn toàn (thấp khớp cấp)

_ Tiến triển: tăng dần tại một khớp, tiến sang khớp khác khớp củ vẫn còn đau (các bệnh khớp mạn tính)

_ Cố định: Tổn thương chỉ cố định tại một khớp và nặng dần lên (lao khớp, thấp khớp, dị dạng khớp)..

_ Tái phát: xuất hiện từng đợt, kéo dài một thời gian rồi khỏi, sau đó tái phát (thấp khớp cấp, goute cấp tính, chảy máu khớp do bệnh Hemophillia, bệnh ScholienHenoch)

(+) PHÂN BIỆT MỘT SỐ DẠNG ĐAU KHỚP

(A)Viêm khớp dạng thấp (đối xứng, cả khớp lớn lẫn khớp nhỏ, chi trên và chi dưới).

(B)Viêm khớp do bệnh vảy nến (không đối xứng, thường gặp ở những khớp lớn nhiều hơn những khớp nhỏ, và có viêm ở khu vực quanh khớp gây ra viêm ngón

(C) Viêm cột sống (các khớp ở trục, khớp lớn nhiều hơn khớp nhỏ, không đối xứng).

(D) Viêm xương khớp (đối xứng, cả khớp lớn lẫn khớp nhỏ).

7. EXACERBATION (Yếu tố làm tăng)

Phân làm 2 loại:

. Đau do viêm (thấp khớp, viêm mủ, viêm lao).. đau liên tục, có xu hướng tăng nhiều về đêm, kèm theo các dấu hiệu như sưng, nóng, đỏ.

. Đau có tính chất cơ giới (thoái hóa, dị dạng): đau tăng khi vận động, lao động, giảm và hết khi nghỉ ngơi.

8. SEVERITY (Mức độ)

- Đánh giá theo thang nhìn (10 độ) do bệnh nhân tự đánh giá

- Đánh giá bằng dụng cụ tì nén vào khớp (chỉ số Ritchie)

Dùng que đầu tròn tỳ vào bờ diện khớp

. 0: không đau

. 1: có đau

. 2: đau + nhăn mặt

. 3: đau + nhăn mặt + động tác chống đối

Thường áp dụng cho b/n viêm khớp dạng thấp

- Ngoài ra có thể đánh giá đau theo số lần dậy trong đêm, số thuốc giảm đau sử dụng, mức độ ảnh hưởng đến các động tác trong sinh hoạt

(+) CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU KHỚP

TOÀN THỂ

- Nhiễm khuẩn:

. Virus: Rubella, quai bị, viêm gan B.

. Vi khuẩn: staphylococci, lao, Borrelia

. Nấm

- Sau nhiễm khuẩn:

. Thấp khớp cấp, viêm khớp do phản ứng (hội chứng Reuter).

- Viêm: Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, bệnh xơ cứng bì.

- Thoái hóa: Viêm xương khớp.

- Khối u:

. Tiên phát: u xương (osteosarcoma), u sụn (chondrosarcoma)

. Di căn: từ phổi, vú, tiền liệt tuyến.

. Ảnh hưởng của các khối u khác: bệnh xương khớp phì đại.

- Sự hình thành các tinh thể: Gout, giả gout

- Nguyên nhân khác:

. Chấn thương

. Hội chứng đau xơ cơ (Fibromyalgia syndrome)

. Hội chứng Sjögren (bệnh tự miễn của các tuyến ngoại tiết: gồm khô niêm mạc (miệng, mắt, mũi, da, âm đạo).. + viêm khớp

. Hội chứng quá di động

KHU TRÚ

- Viêm gân: Viêm gân achille

- Viêm túi thanh mạc: Viêm túi thanh mạc mấu chuyển

- Chèn ép thần kinh: Hội chứng ống cổ tay

# SƯNG KHỚP DO VIÊM:

* Khi phát hiện triệu chứng sưng khớp cần đưa ra những nhận định sau đây:

Vị trí và số lượng:

- Vị trí: một hay nhiều khớp, các khớp nhỏ ngoại biên hay các khớp lớn gốc chi, cột sống thì ở những đoạn nào? Đối xứng hay không đối xứng.Đây là một dữ kiện khá quan trọng góp phần định hướng nguyên nhân.

- Số lượng:

Phân loại	Tính chất đối xứng	Nguyên nhân	Triệu chứng kèm theo
Một khớp		Viêm khớp do nhiễm trùng	Sốt, mệt mỏi,khó chịu, các ổ nhiễm trùng khác có thể ở da, họng, đường tiêu hoá.
		Gout	Cục Tophi, các triệu chứng của suy thân nếu có
		Viêm xương khớp
Một số khớp (2-4 khớp)	Không đối xứng	Hội chứng Reiter	Viêm niệu đạo, loét miệng hoặc cơ quan sinh dục, Viêm kết mạc, viêm mống mắt, các biệu hiện khác như bệnh lý dây chằng gót/viêm mạc gan bàn chân, ban đỏ…
		Viêm cột sống dính khớp
		Bệnh vảy nến	Vảy nến trên da, lõm móng
		Viêm xương khớp
Nhiều khớp	Đối xứng	Viêm khớp dạng thấp	Hiện tượng Raynaud’s, các hạt thấp khớp dưới da, viêm thượng củng mạc,khô mắt, viêm màng phổi
		Lupus hệ thống hoặc lupus ban đỏ	Hiện tượng Raynaud’s, ban dạng cánh bướm, rụng lông tóc, sốt, viêm thượng cũng mạc
		Viêm xương khớp

Tính chất sưng:

- Có sưng đều, cân xứng hay không?

. Không đều (chổ sưng nhiều lồi ra khác thường, có chỗ sưng ít): bệnh thoái khớp hoặc gout

. Sưng đều cả hai bên khiến cho ngón tay có hình dạng giống "hình thoi":

viêm khớp dạng thấp

- Triệu chứng viêm kèm theo:nóng, đỏ, đau gặp trong sưng khớp do viêm

- Khó thấy ở các khớp ỏ sâu như khớp háng, khớp vai

- Rất rõ ở các khớp nông như khớp gối:

_ Thường sưng ở vị trí trên khớp vì đó là vị trí của túi cùng hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi

_ Thường kèm theo dấu hiệu viêm: nóng, đỏ, đau

_ Tổ chức xung quanh khớp có phù nề, túi và bao hoạt dịch có thể bị viêm,

_ Có khi có dịch trong khớp (tràn dịch khớp)

- Phân biệt với sưng khớp không do viêm:

_ Thường thay đổi do các đầu xương, sụn khớp, bao khớp... (chủ yếu là mọc thêm xương trong thoái khớp, loạn sản xương, sụn; di chứng chấn thương, rối loạn chuyển hóa,khối u)....

_ Thường không có biểu hiện viêm.

# TRÀN DỊCH KHỚP GỐI

_ Tăng số lượng dịch trong khớp do sự tăng tiết của màng hoạt dịch (gặp trong viêm), tràn máu do xuất huyết ...(các bệnh về máu như Hemophillia)

_ Phát hiện bằng dấu "bập bềnh xương bánh chè" (patella tap)

_ Cách làm: nhằm đẩy dịch ở trên phía cơ tứ đầu đùi về tập trung dưới xương bánh chè, sau đó ấn nhẹ vào xương bánh chè làm dịch bị ép qua 2 bên, qua đó cảm nhận lượng dịch nhiều hay ít

. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi

. Dùng 1 tay ép và trượt từ phía trên đùi về xương bánh chè và duy trì áp lực vào phía trong. Dùng ngón trỏ và giữa của tay còn lại đè nhẹ lên xương bánh chè.

=> Dương tính khi thấy cảm giác sóng nước đập khẽ về hai bên + xương bánh chè chạm vào đầu dưới xương đùi rồi nẩy lại

. Khi lượng dịch nhiều không thấy dấu hiệu này

# GIỚI HẠN CỬ ĐỘNG DO KHỚP

- Quan trọng trong đánh giá chức năng vận động của khớp

- Bệnh nhân không tự làm được một số động tác của khớp và cột sống do đau (viêm khớp), dính khớp, tổn thương thần kinh, cơ xương .

_ Cột sống vùng cổ: giới hạn một số hoạt động có giá trị chẩn đoán:

. Động tác: cúi, ngửa, nghiêng thường do tổn thương từ đốt sống C3 trở xuống

. Động tác xoay: tổn thương đốt sống cổ 1,2

_ Vùng ngực: Đánh giá sự hạn chế vận động bằng độ giãn lồng ngực (bình thường 4 - 6cm)

_ Vùng thắt lưng: đánh giá bằng hai nghiệm pháp: Nghiệm pháp ngón chân chạm đất, nghiệm pháp độ giãn thắt lưng.

_ Khớp háng: hạn chế động tác ngồi xổm, dạng đùi, lên xuống xe đạp..

_ Khớp gối: khó khăn trong động tác gấp duỗi (đi đứng), ngồi, leo cầu thang..

_ Khớp vai: Gãi lưng, giơ tay, chải đầu..

- Phân độ giới hạn hoạt động do thấp khớp:

Độ 1: Khả năng hoạt động bình thường

Độ 2: Có thể thực hiện các hoạt động thông thương, nhưng có cảm giác không thoải mái hoặc hạn chế ở một hay nhiều khớp

Độ 3: Chỉ làm được một ít các hoạt động nghề nghiệp hoặc tự chăm sóc

Độ 4: Hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn không có khả năng làm bất cứ hoạt động nào.

# LỎNG LẺO KHỚP

- Biên độ hoạt động của khớp và cột sống lớn hơn bình thường

- Nguyên nhân:

. Sinh l í do tập luyện

. Bệnh lí khớp mạn tính lãm dãn dây chằng, bao khớp (viêm khớp dạng thấp)

. Bệnh lí thần kinh (hội chứng tiểu não, giang mai,)...

. Bệnh lí toàn thân (Ehlers - Danlos)

- Đánh giá bằng nghiệm pháp: dấu rút ngăn kéo, dấu lachman, dấu lúc lắc khớp

1. Dấu rút ngăn kéo:

. Bệnh nhân nằm ngữa, gối gấp 60 độ

. Bác sĩ ngồi đè cố định bàn chân của b/n

. 2 tay nắm lấy phần trên xương cẳng chân từ từ kéo ra và đẩy vào

kéo được nhiều => đứt dc. Chéo trước

đẩy được nhiều => đứt dc. Chéo sau

dấu ngăn kéo (+):

Lưu ý: luôn phải so sánh 2 bên mới

2. Dấu Lachman

Để kiểm tra đứt dc. Chéo trước

. Bn nằm ngửa, chân gấp khoản 20 - 30 độ

. Bác sĩ dùng 1 tay giữ cố định đùi, tay còn lại kéo phần trên cẳng chân về phía trước

. Kéo ra thấy khựng lại đột ngột chứng tỏ dc còn nguyên vẹn

. Khi không còn cảm thấy cẳng chân bị khựng lại rõ ràng => đứt dc. chéo trước => nghiệm pháp (+)

3. Lúc lắc khớp gối

. Bn nằm ngửa, chân duỗi

. Bác sĩ dung một tay nắm phía trong phần dưới đùi, còn một tay nắm phía ngoài phần trên cẳng chân

. Nhẹ nhàng đẩy cẳng chân vào trong và ra ngoài.

. Nếu không cảm giác dừng lại rõ khi => tổn thương dc. Bên phía đối diện với tay đẩy

Hình: kiểm tra với tư thế duỗi hoàn toàn, và gấp nhẹ 30độ

# CÁC ĐIỂM ĐAU KHỚP

- Cột sống:

_ Ấn điểm đau có giá trị chẩn đoán vị trí tổn thương

_ Khám ở tư thế nằm sấp, ấn vào các gai sau cột sống hoặc phương pháp gõ dồn từ xa (từ trên đỉnh đầu xuống với đầu hơi ngữa)

- Khớp háng:

_ Chủ yếu đau ở vùng bẹn (1/3 ngoài, dưới cung đùi): lan xuống mặt trước đùi, tương đương với đầu xương đùi

_ Điểm mấu chuyển lớn: thường do chấn thương trực tiếp

_ Điểm cổ xương đùi (nằm phía trên mấu chuyển lớn)

Dùng phương pháp gõ dồn từ xa vào đầu dưới xương đùi ở tư thế gấp gối.

- Khớp gối (ấn điểm đau có giá trị chẩn đoán)

_ Đau hai bên khớp: tổn thương dây chằng bên, sụn chêm

_ Vùng bám tận của một số gân cơ: lồi cầu trong xương đùi, phần trước đầu trên xương chày

_ Ngay chính giữa khớp (vị trí xương bánh chè): nhuyễn sụn x. Bánh chè, viêm khớp, viêm màng hoạt dịch

_ Phía sau: viêm khớp, nang Baker (nang tập trung hoạt dịch hình thành sau khớp gối)

- Khớp vai:

_ Điểm mặt trước khớp bả cánh tay

_ Điểm khớp quạ đòn

_ Điểm khớp ức đòn

# TIẾNG LẮC CẮC KHI DUỖI (Tiếng lạo xạo)

_ Có thể nghe hoặc sờ thấy được do mặt khớp hoặc tổ chức cạnh khớp bị thô ráp trượt lên nhau

_ Hay gặp trong thoái hoá khớp gối

_ Nhưng vẫn có thể thấy ở khớp bình thường => ít giá trị chẩn đoán

# TEO CƠ DO BỆNH KHỚP

_ Các bệnh khớp mạn tính là hạn chế vận động đều có thể dẫn đến teo cơ vùng quanh khớp

_ Ở bệnh khớp có tình trạng viêm xảy ra thì quá trình teo cơ càng nhanh.

_ Thăm khám bằng quan sát, chú ý những vùng cơ nổi rõ (cơ Delta, cơ vùng mông,)..: khi teo các cơ vùng đó đều bị xẹp xuống

_ Tốt nhất dùng thước đo hai bên, so sánh với người lành.