Tổ 4 – Lớp Y6A
BỆNH ÁN CẤP CỨU
I)
PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN H
Tuổi: 33
Giới: Nam Dân
tộc: Kinh
Địa chỉ: Hải An – Hải Hậu – Nam Định
Nghề nghiệp: Xây
dựng
Ngày vào viện: 19h30
ngày 29/12/2018
Ngày viết bệnh án: 23h00
ngày 29/12/2018
Liên hệ: Vợ: Phạm Thị B SĐT: 03975791xx
II)
PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện:
Sốt, nôn, tiêu chảy
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 6 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt (không rõ nhiệt độ), sốt
kiểu gai rét, không đau đầu, ăn uống đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân tự uống
2 thang thuốc nam, ngày 1 thang.
Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện
đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn, không có tư thế giảm đau, nôn nhiều 9 lần/ngày,
nôn ra thức ăn, sau ra dịch vàng nâu kèm đại tiện phân lỏng toàn nước 4 lần/ngày,
phân vàng, không lẫn máu. Bệnh nhân không đau đầu, không sốt.
à vào khoa cấp cứu A9 trong tình trạng:
Tỉnh
táo, mệt mỏi nhiều, không sốt, còn đau bụng âm ỉ quanh rốn, nôn nhiều, tiêu chảy.
Bệnh nhân khát nhiều, tiểu nhiều, ăn uống kém, không rõ gày sút.
Hiện tại, 4 giờ sau vào viện, bệnh
nhân tỉnh, HA 140/70mmHg, đỡ mệt, còn nôn 3 lần ra ít dịch vàng, đái nhiều
(không đong), đại tiện phân lỏng 4 lần/ngày.
3. Tiền sử:
v Bản
thân:
- Rối loạn tâm thần (hoang tưởng) 14
năm, đang điều trị Olanzapin uống ½ viên
buổi tối
v Gia
đình: Chưa phát hiện bất thường
v Dị
ứng: Chưa phát hiện bất thường
C- KHÁM LÂM
SÀNG
I- TOÀN THÂN
- Bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm,
- Da niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch:
117 ck/p Huyết áp: 140/70 mmHg SpO2 99% NT:
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
II- CÁC CƠ
QUAN
1. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở,
không có u cục, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng, ấn đau vùng rốn,
PUTB (+/-), CUPM (-)
- Gas (+)
- Gan lách không sờ thấy
2.
Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp
thở, không co kéo cơ hô hấp, không tuần hoàn bàng hệ.
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Rì rào phế nàng rõ, đều 2 bên, rale nổ
2 đáy phổi.
3. Tim mạch
- Lồng ngực không có ổ đập bất thường,
không có u cục, sẹo mổ cũ
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa
đòn (T), không có rung miu, dấu hiệu Harzer (-), chạm dội Bard (-).
- Tim đều f=112 ck/ph, T1,T2 rõ, không
có tiếng tim bệnh lý.
* Khám mạch:
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
- Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (-)
4. Thận - Tiết
niệu
- Hố hông lưng cân đối, không sung nề,
nóng đỏ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ
hông lưng (-)
- Không có điểm đau niệu quản trên, niệu
quản giữa.
5. Khám thần
kinh
- Bệnh nhân tỉnh,
G = 15 điểm
- HCMN (-), dấu hiệu thần kinh khu trú
(-), HCTALNS (-)
6. Các cơ quan
bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 33 tuổi, tiền sử RLTT
(hoang tưởng) 14 năm, đang điều trị Olanzapin ½ viên uống buổi tối. Vào viện vì
sốt, nôn, tiêu chảy. Bệnh diễn biến 6 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
-
Bệnh nhân tỉnh, G = 15
điểm
-
Sốt nhẹ 37,8-38,5 độ C,
gai rét.
-
Nôn ra thức ăn, dịch
vàng nâu. Tiêu chảy 4 lần/ngày x3 ngày, phân vàng, không lẫn nhày, lẫn máu.
-
Dấu mất nước: Khát nhiều,
tiểu nhiều, môi khô
M:
117 ck/ph HA: 140/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/ph
- Bụng mềm, không chướng
Ấn đau quanh rốn và HSP, PUTB (+/-), CUPM (-), Gas (+)
- Tim đều, T1, T2 rõ. Phổi
không ran
- HCTM (-), HCMN (-), HCTALNS
(-).
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Nôn_Tiêu chảy CRNN/RLTT
ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG
— Huyết
học (Khí máu động mạch, Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Đông máu)
— Hóa
sinh ( Định lượng Ure, Creatinin; Định lượng Glucose, Định lượng AST, ALT, Điện
giải đồ, Tổng phân tích nước tiểu)
— Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm ổ bụng, CLVT ổ bụng
— Điện
tâm đồ
— Xét
nghiệm vi sinh:
— Hội
chẩn chuyên khoa tâm thần: Định hướng đúng. Không hoang tưởng-ảo giác, cảm xúc
hành vi phù hợp à không can thiệp gì.
Khí máu động mạch
|
|
23h46 29/12
|
2h26 30/12
|
6h05 30/12
|
|
pH
|
7,241
|
7,237
|
7,238
|
|
pCO2
|
16,6
|
15,5
|
22
|
|
PO2
|
123,1
|
125,6
|
54,8
|
|
BE-b
|
-16.6
|
-17,2
|
-18,2
|
|
HCO3-
|
7,2
|
6,7
|
9,5
|
|
|
|
|
|
Công
thức máu:
HC: 5,26 T/l ; Hb:
151g/L, Hct: 0,456
WBC: 14,7 G/L %NEUT/%LYM: 86,4/0,097
PLT: 437 G/L
Hóa
sinh máu:
|
|
29/12
|
30/12
|
|
Ure
|
7,4
|
9,4
|
|
Cre
|
104
|
129
|
|
Glucose
|
26,51
|
14,68
|
|
AST/ALT
|
18/41,8
|
|
|
Amylase
|
147,8
|
|
|
Na
|
136
|
143,8
|
|
K
|
5,78
|
4,91
|
|
Cl
|
96,6
|
115
|
|
CRP
|
1,929
|
|
Đường
máu mao mạch: 21,18
mmol/l -- 21,5----20,41----
TPTNT:
SG: 1,02 pH: 5,5
KET: 8,0 mmol/L
Đo
ALTT máu: 310
mOsmol/l
ALTT niệu: 676 mOsmol/l
Siêu
âm ổ bụng: TMC: 11,4mm
XQ
bụng thẳng đứng: bình thường
CLVT
ổ bụng: Hình ảnh dày thành đại tràng góc gan –
TD viêm nhiều túi thừa manh tràng (<10) phải
Điện
tâm đồ: Nhịp xoang, đều ts 107 ck/phút. Truc
trung gian. Sóng T cao, đối xứng V2, V3, V4. Không có ST chênh.
ĐỀ XUẤT THÊM CẬN
LÂM SÀNG
Catheter TMTT:
CV: 0mmH2O, cố định 15mm ngang da.
CHẨN ĐOÁN XÁC
ĐỊNH
Toan chuyển
hóa_ Tăng đường huyết_ Viêm túi thừa manh tràng/ RLTT
ĐIỀU TRỊ
A. Cấp cứu
-
Kiểm soát hô hấp:
+
Thông thoáng đường thở: tư thế đầu cao
300 , thở oxy kính 3l/phút.
-
Bù dịch, rối loạn toan
kiềm - điện giải:
Diễn
biến:
- Hạ đường huyết:
Insulin R x 6UI
Tiêm tĩnh mạch chậm
Insulin R x 50UI
+ NaCl 0,9% 50ml :
Bơm tiêm điện theo phác đồ
-
Kháng sinh: Rocephin 1g x 2 lọ:
Truyền TM xxx giọt/phút
-
Giảm đau:
