bệnh án nội - tim mạch - sv

Bệnh án tim mạch

I. hành chính
1. Họ tên BN: NGUYỄN VIẾT D (giường 22/C3)
2. Tuổi: 35
3. Giới tính: nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: huyện Can Lộc, tỉnh Hà Tĩnh
7. Ngày vào viện:7/3/2016
8. Ngày làm bệnh án: 14/3/2016
9. Liên hệ: …

II. chuyên môn

1. lý do vào viện: phù toàn thân, khó thở

2. Bệnh sử:
BN được chẩn đoán thông liên thất cách đây 10 năm tại viện Tim mạch, bỏ thuốc 4-5 năm nay. Cách vào viện 4 tháng, BN khó thở liên tục, âm ỉ, cả 2 thì, leo cầu thang khó thở nhiều, tăng về đêm, ngồi dậy dễ thở hơn, kèm theo ho khan nhiều, tăng lên khi hít vào sâu. Sau khó thở 1 tháng, BN phù tay chân, tăng về chiều sau vận động, sau thấy nặng mặt nhiều về sáng, bụng chướng dần, ăn nhạt đỡ phù, không thay đổi cân nặng. BN tiểu ít, khoảng 2-3 lần/ngày (không rõ số lượng), không tiểu buốt, tiểu rắt, màu sắc vàng đục không bọt. BN thấy phù và khó thở tăng dần, không đỡ → vào viện tỉnh, chẩn đoán suy tim, điều trị 11 ngày không đỡ → vào viện Bạch Mai.

Hiện tại đang ở ngày thứ 7, tình trạng BN:
- tỉnh, tiếp xúc tốt
- còn phù chân nhẹ, không còn nặng mặt về sáng
- còn khó thở nhiều về đêm, còn ho khan
- tiểu 1.5 lit/ngày (sau khi dùng lợi tiểu)

3. tiền sử:
- bản thân:
   + TLT phải cách đây 10 năm, tại viện Tim mạch, không có chỉ định can thiệp, bỏ thuốc 4-5 năm nay
   + dị ứng: chưa phát hiện bất thường

4. khám

4.1. toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Glasgow 15điểm
- thể trạng: trung bình. Cân nặng 49kg, cao 159cm, BMI 19.4
- mạch: 90 l/p, nhiệt độ 37oC, HA 100/70mmHg
- da, niêm mạc nhợt, không xuất huyết dưới da
Tím môi, đầu chi, tĩnh mạch dưới lưỡi xẹp, tím. Móng tay khum, ngón dùi trống.
- lông, tóc chưa phát hiện bất thường
- phù trắng, mềm, ấn lõm 2 chân, mức độ nhẹ
- tuyến giáp không to
- hạch ngoại vi không sờ thấy

4.2. tim mạch

* tim:
- lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
ko sẹo mổ cũ, ko tuần hoàn bàng hệ, ko phù áo khoác, ko xuất huyết dưới da
- mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái
ổ đập bất thường ổ Erb-botkin
rung miu ở KLS III, IV đường cạnh ức trái, ở thì tâm thu, lan ra xung quanh hình nan hoa
dh Harzer (-), dh chạm dội Bard (-)
- nhịp tim đều, T1, T2 rõ.
- TTT 5/6 ổ Erb-botkin, lan ra xung quanh

* mạch:
- động mạch:

Ko nghe thấy tiếng thổi đm cảnh, đm chủ, đm thận, đm chậu

- tĩnh mạch:
ko tuần hoàn bàng hệ, ko búi giãn tm nông ở các chi
tm cổ nổi

4.3. hô hấp
- khó thở ít, tần số 21l/p, ko co kéo cơ hô hấp phụ
- rung thanh rõ, đều hai bên
- gõ trong, đều 2 bên
- RRPN rõ, đều 2 bên
- ko có tiếng ran, ko có tiếng thổi bất thường

4.4. khám bụng
- bụng mềm, không chướng
- ko sẹo mổ cũ, ko tuần hoàn bàng hệ, ko xuất huyết dưới da
- ko điểm đau khu trú. Murphy (-), điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
- gan to 4cm dưới bờ sườn, mật độ mềm, bờ tù, nhẵn, ko đau
- lách ko sờ thấy
- bập bềnh thận (-), chạm thận (-)
- gõ ko đục phần thấp

4.5. các cơ quan khác: chưa phát hiên bất thường

5. tóm tắt bệnh án:

BN nam, 35 tuổi, tiền sử TLT phát hiện cách đây 10 năm tại viện Tim mạch, bỏ thuốc 4-5 năm, vào viện vì phù, khó thở, bệnh diễn biến 4 tháng nay.
qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- hc suy tim phải do: gan to mềm, phù 2 chi dưới, cổ trướng lúc mới vào viện, tiểu ít, sẫm màu, tím tái, tm cổ nổi
- hc suy tim trái do: khó thở khi vận động trung bình, ho nhiều về đêm
- hc thiếu máu (+)
- TTT 5/6 ổ Erb-botkin, lan ra xung quanh
- phù mặt về sáng
- móng tay khum, ngón tay dùi trống
- phổi không ran
- hc suy tb gan (-): ko RL tiêu hoá, ko rối loạn nội tiết, ko xuất huyết dưới da, ko ngứa, ko có sao mạch, ko có dh lòng bàn tay son.
- hc tăng áp lực tm cửa (-): lách ko to, ko tuần hoàn bàng hệ, ko xuất huyết tiêu hoá
- hc nhiễm trùng (-)
- hc màng não (-)
- hc thần kinh khu trú (-)

6. chẩn đoán sơ bộ: suy tim toàn bộ NYHA 2/ thông liên thất - theo dõi hc Eisenmenger