Tổ 3 – lớp Y5A
BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
I. Hành chính:
1. Họ và tên bệnh nhân: ĐINH
VĂN PH, Tuổi: 23, Giới: Nam
2. dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Lái xe tải
4. Địa chỉ: thôn Mỹ Lộc, xã Yên Phương, huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định
5. Ngày vào viện: 12/4/2018
6. ngày làm bệnh án:
09/05/2018
7. Liên hệ: vợ Nguyễn Thị
Hoa, số điện thoại 01688819514, ở cùng địa chỉ
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: liệt 2 chân sau tai nạn xe máy tự ngã
2. Bệnh sử:
Cách hiện tại 70 ngày,
bệnh nhân bị tai nạn xe máy tự ngã do say rượu. Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh,
có vết rách chảy
máu ở đầu và vùng mặt bên trái kèm theo xây xát chân tay. Bệnh nhân được người dân
đưa vào bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình. Tại đây bệnh nhân được sơ cứu, nẹp cố định cột sống, khâu cầm máu vết thương đầu, mặt. Sau sơ cứu bệnh nhân tỉnh lại, đau nhiều vùng lưng, không vận động được 2 chân, kèm theo cảm giác tê bì nửa dưới cơ thể từ mũi ức trở xuống, đại tiểu tiện không tự chủ, được đặt sonde tiểu
liên tục ra nước tiểu vàng trong không rõ số lượng.
Bệnh nhân được chuyển bệnh
viện Việt Đức, mổ cấp cứu ngay ngày hôm sau với
chẩn đoán trật đốt sống T6-T7, kết hợp xử lý vết thương hàm mặt, xử lý gãy quai
xương hàm và cố định các
răng bị lung lay
Sau mổ bệnh nhân còn giảm cảm giác phần dưới cơ thể từ
vùng dưới mũi ức trở xuống, 2 chân vẫn không vận động được, vẫn đặt sonde tiểu
liên tục, đại tiện không tự chủ phải đóng bỉm, bệnh nhân được thay băng và lăn
trở hàng ngày. Sau mổ 1 tuần bệnh nhân xuất
hiện loét vùng cùng cụt. được hướng dẫn thay băng hàng ngày, bệnh nhân tự mua thêm thuốc về bôi cho khô vết loét, sau khoảng 2 tuần thì vết loét liền lại.
Sau mổ 2 tuần tình trạng bệnh nhân ổn định
nên chuyển sang khoa Phục hồi chức năng, bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng liệt hai chân kèm giảm cảm giác, bệnh nhân có thể tự ngồi
dậy được nhưng ngồi không vững, có thể tự ăn uống, mặc quần áo, vệ sinh cơ thể,
di chuyển bằng xe lăn, việc di chuyển từ giường sang xe lăn không thể tự thực
hiện mà cần có người trợ giúp. Bệnh nhân được chuyển sang đặt sonde tiểu ngắt
quãng 5 lần/ngày, lượng nước tiểu mỗi lần khoảng 450-500 ml, nước tiểu vàng
trong, giữa các lần đặt sonde có rỉ nước tiểu. Điều trị tại
bạch mai 24 ngày, tình trạng bệnh không tiến triển nhiều
Sau đó bệnh nhân tự ý trốn ra viện về nhà 2 ngày sau nhập viện trở lại điều trị tiếp.
Tình trạng lúc vào khoa: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, cảm giác vận động từ vùng dưới mũi ức đến 2 chân không tiến triển, vết mổ đã cắt chỉ, không còn đau cột sống
vùng lưng, đại tiểu tiện không tự chủ, được đóng bỉm và đặt sonde dẫn lưu bàng quang ngắt quãng 5 lần/ngày,
nước tiểu vàng trong, vết loét vùng cùng cụt đã lành.
Hiện tại sau điều trị tại khoa 8 tuần: bệnh nhân tỉnh, cảm
giác không thay đổi, hai chân vẫn chưa cử động được, cứng hơn trước, đại tiểu
tiện đã chủ động, xuất hiện táo bón 1 tuần nay, còn đặt sonde tiểu 1 lần vào buổi
tối trước khi đi ngủ. Bệnh nhân tự ăn uống, tự vệ sinh thân thể, chưa thể tự di
chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại.
3. Tiền sử:
* Bản
thân:
+
Chưa phát hiện bệnh
lý nội - ngoại khoa
+ Chưa phát hiện tình trạng dị ứng
+
Không hút thuốc lá, thỉnh thoảng uống rượu bia
* Gia
đình: Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Thăm khám và lượng giá:
4.1. Toàn thân:
+ Bệnh
nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, BMI 17.63 (cân nặng 48kg, chiều cao 1.56m), thuận tay
(P)
+ da,
niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
+ sẹo cũ 2x1,5 cm vùng trán đỉnh, 5cm vùng hàm mặt P
có co kéo, sẹo mổ vùng lưng đường giữa cột sống dài 15 cm, đã cắt chỉ, khô sạch,
liền tốt.
+ Tuyến
giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
+ Huyết
áp nằm: 120 /80 mmHg, Huyết áp ngồi: 120/70 mmHg, mạch 82 lần/ phút, nhiệt độ
36.8 oC, nhịp thở 20 lần/phút
4.2. Bộ phận:
a) Thần kinh:
*
ý thức:
tỉnh táo, tiếp xúc tốt
* không có rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ
* không có rối loạn nuốt
* khám cảm giác: (theo ASIA)
Khoanh tủy chi phối
|
Cảm giác sờ nhẹ
|
Cảm giác đau
|
||
Phải
|
Trái
|
Phải
|
Trái
|
|
C2-T5
|
2
|
2
|
2
|
2
|
T6
|
2
|
2
|
1
|
1
|
T7
|
1
|
1
|
0
|
0
|
T8-L3
|
1
|
1
|
0
|
0
|
L4-S5
|
1
|
1
|
0
|
0
|
* khám vận động theo
ASIA:
+ Cơ lực: Thử cơ bằng tay: cơ lực chi trên bình thường,
cơ lực chân
trái 1/5, chân phải 0/5
Khoanh tủy chi phối
|
Các nhóm cơ chính
|
Phải (bậc/5)
|
Trái (bậc/5)
|
C5
|
Các cơ gấp khuỷu
|
5
|
5
|
C6
|
Các cơ duỗi cổ tay
|
5
|
5
|
C7
|
Cơ duỗi khuỷu
|
5
|
5
|
C8
|
Các cơ gấp ngón tay
(gấp ngón xa)
|
5
|
5
|
T1
|
Cơ dạng ngón út
|
5
|
5
|
L2
|
Các cơ gấp háng
|
0
|
1
|
L3
|
Cơ duỗi gối
|
0
|
1
|
L4
|
Các
cơ gấp cổ chân mặt mu
|
0
|
1
|
L5
|
Cơ duỗi ngón chân
cái
|
0
|
1
|
S1
|
Các cơ gấp cổ chân mặt
gan
|
0
|
1
|
Mức cảm giác phải: T5
Mức cảm giác trái: T5
Mức vận động phải: T5
Mức vận động trái: T5
Mức tổn thương thần kinh: T5
Tổn thương không hoàn toàn: có co cơ thắt hậu môn chủ
động và còn cảm giác hậu môn.
Đánh giá ASIA mức độ C
+ Trương lực cơ 2 chi dưới tăng:
- Độ rắn chắc
2 bên tăng, bên (P) tăng nhiều hơn bên (T)
- Độ ve vẩy 2
bên giảm
- Độ gấp duỗi
2 bên giảm
* phản xạ gân xương:
- Phản xạ gân
cơ nhị đầu, gân cánh tay quay, gân cơ tam đầu bình thường
- có phản xạ
gân gót, gân xương bánh chè 2 bên, bên (T) tăng nhiều hơn bên (P)
* phản xạ bệnh lý:
+ Có dấu hiệu Babinsky bên (T)
+ dấu hiệu Hoffman (-) 2 bên
* Các dây
thần kinh sọ chưa phát hiện gì bất thường
* thăng bằng tĩnh khi ngồi vững, thăng bằng động khi
ngồi chưa vững.
* Không có hội chứng tiểu não, hội chứng màng não và hội
chứng tăng áp lực nội sọ.
* cơ tròn:
+ đại tiện: đã có cảm giác đại tiện, tự chủ
+ tiểu tiện: tự chủ, kết hợp đặt
sonde tiểu 1 lần/ngày trước lúc ngủ buổi tối.
* dinh dưỡng: da hồng hào, loét vùng cùng cụt đã lành,
không phát hiện thêm vùng loét khác.
b) cơ xương khớp:
* không rõ teo cơ 2 chi dưới
* Không có sưng khớp, chi và cột sống không biến dạng,
lệch trục
* Đo tầm
vận động:
Động tác
|
Chủ động (P)
|
Thụ động (P)
|
Chủ động (T)
|
Thụ động(T)
|
Gập cổ
|
0-45 độ
|
0-45 độ
|
0-45 độ
|
0-45 độ
|
Duỗi cổ
|
0-45 độ
|
0-45 độ
|
0-45 độ
|
0-45 độ
|
Gấp vai
|
0-180 độ
|
0-180 độ
|
0-180 độ
|
0-180 độ
|
Duỗi vai
|
0-60 độ
|
0-60 độ
|
0-60 độ
|
0-60 độ
|
Dạng vai
|
0-180 độ
|
0-180 độ
|
0-180 độ
|
0-180 độ
|
Khép vai
|
0-75 độ
|
0-75 độ
|
0-75 độ
|
0-75 độ
|
Dạng ngang vai
|
0-40 độ
|
0-40 độ
|
0-40 độ
|
0-40 độ
|
Áp vai
|
0-130 độ
|
0-130 độ
|
0-130 độ
|
0-130 độ
|
Gấp khuỷu
|
0-150 độ
|
0-150 độ
|
0-150 độ
|
0-150 độ
|
Duỗi khuỷu
|
0-10 độ
|
0-10 độ
|
0-10 độ
|
0-10 độ
|
Gấp cổ tay (gan)
|
0-80 độ
|
0-80 độ
|
0-80 độ
|
0-80 độ
|
Duỗi cổ tay (mu)
|
0-70 độ
|
0-70 độ
|
0-70 độ
|
0-70 độ
|
Gấp háng
|
0
|
0-120 độ
|
0
|
0-120 độ
|
Duỗi háng
|
0
|
0-30 độ
|
0
|
0-30 độ
|
Dạng háng
|
0
|
0-50 độ
|
0
|
0-50 độ
|
Khép háng
|
0
|
0-30 độ
|
0
|
0-30 độ
|
Gấp gối
|
0
|
0-150 độ
|
0
|
0-150 độ
|
Gấp mu chân
|
0
|
0-70 độ
|
0
|
0-70 độ
|
Gấn gan chân
|
0
|
0-25 độ
|
0
|
0-25 độ
|
Kết luận:
* Các khớp chi trên không hạn chế tầm vận động chủ động
* các khớp chi dưới không hạn chế tầm vận động thụ động
* Co cứng cơ Độ 1+ theo thang điểm Ashworth cải biên:
trương lực cơ tăng, biểu hiện lực cản nhẹ và sức cản nửa cuối tầm vận động chi
thể
c) Tim mạch:
* lồng ngực cân đối, không sẹo mổ, không sưng nóng đỏ
* nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
* mạch ngoại vi đều, bắt rõ
d) Hô hấp:
* thở kiểu bụng, nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút
* rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales
e) Tiêu hóa:
* bụng cân đối, mềm, không chướng
* không có điểm đau khu trú
* gan lách không sờ thấy
f) Thận tiết niệu:
* không có điểm đau niệu quản
* Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), số lượng nước tiểu
2 lit/24h màu vàng trong, đang đặt sonde tiểu ngắt quãng 1 lần/ngày
* cơ quan, bộ phận
khác chưa phát hiện bất thường.
4.3. Lượng
giá về chức năng:
* di chuyển:
+ Bệnh nhân tự lăn trở được
2 bên, ngồi dậy được
+ Thăng bằng
ngồi tĩnh tốt, thăng bằng ngồi động chưa tốt
+ Không đứng
được, chưa tự di chuyển giữa giường - xe lăn, xe lăn - bồn vệ sinh
* Sinh hoạt
hàng ngày:
+ Bệnh nhân tự thực hiện ăn uống, đánh răng, chải đầu, thay quần áo, sử dụng điện thoại.
+ Cần có
người trợ
giúp đặt sonde tiểu, đưa vào ngồi bồn cầu để
tự đi đại tiện, hỗ trợ tắm.
* Ngôn ngữ: giao tiếp tốt, hiểu lời nói và diễn đạt rõ
ràng, trả lời đúng câu hỏi
* Tâm lý: tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với người
xung quanh
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 23 tuổi,
tiền sử khỏe mạnh vào viện vì liệt 2 chân sau tai nạn xe máy tự ngã. Bệnh diễn biến 70 ngày nay. Bệnh nhân đã được chẩn đoán chấn thương cột sống trật
T6-T7
đã phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức. Qua hỏi bệnh
và thăm khám thấy có những hội chứng và triệu chứng sau:
+ Hội chứng liệt tủy:
- Giảm cảm
giác từ T6,
giảm cảm giác vùng hậu môn sinh dục.
- lúc vào viện 2
chi dưới liệt mềm, liệt hoàn toàn, hiện tại liệt cứng, trương lực cơ tăng cơ bên
P>T, chân trái cơ lực 1/5, chân phải cơ lực 0/5, tăng phản xạ gân xương bên
T>P, có dấu hiệu babinsky bên T
- Có rối
loạn cơ tròn: lúc vào viện
đại tiểu tiện không tự chủ, hiện tại đại tiểu tiện tự chủ cần người trợ giúp, còn đặt
sonde tiểu làm trống bàng quang 1 lần vào buổi tối trước lúc ngủ.
- Phản xạ
hậu môn còn, co cơ thắt hậu môn tự chủ
+ Lượng giá chức năng:
- di
chuyển: tự lăn trở, thăng bằng ngồi tĩnh tốt, thăng bằng ngồi động chưa tốt, chưa tự di
chuyển ra xe lăn được
- Sinh hoạt hàng ngày tự làm được: ăn uống,
đánh răng, chải đầu, thay quần áo, dùng điện thoại
- Cần có người hỗ trợ đại tiểu tiện, tắm giặt.
+ Thương tật thứ cấp: không
rõ teo cơ 2 chi dưới, không cứng khớp, không phù nề, loét vùng cùng cụt đã lành
Nguy cơ:
- co rút, cứng khớp
- cốt hóa lạc chỗ
- RL giao cảm phản xạ
- nhiễm trùng tiết niệu
6. Chẩn đoán:
Tổn thương tủy sống mức tổn thương T5
ASIA C do chấn thương cột sống trật T6-T7 đã phẫu thuật, giai đoạn hồi phục
7. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
7.1. Đề nghị: Công thức máu, Đông máu cơ bản, Sinh hóa máu,
tổng phân tích nước tiểu, x quang cột sống lưng,
siêu âm ổ bụng, đo áp lực bàng quang
7.2 Xét nghiệm đã có:
- Công thức máu:
17/4/2018. Công thức máu
Chỉ số
|
Kết quả
|
Trị số bình thường
|
Đơn vị
|
WBC (số lượng hồng cầu)
|
4.92
|
4.5-5.9
|
T/L
|
HGB (hemoglobin)
|
126
|
135-175
|
g/L
|
HCT (hematocrit)
|
0.40
|
0.41-0.53
|
L/L
|
MCV (thể tích trung
bình hồng cầu)
|
80.9
|
80-100
|
fL
|
MCH (lượng
hemoglobin trung bình hồng cầu)
|
25.6
|
26-34
|
pg
|
MCHC (nồng độ
hemoglobin trung bình hồng cầu)
|
317
|
315-363
|
g/L
|
PLT (số lượng tiểu cầu)
|
268
|
150-400
|
G/L
|
WBC (số lượng bạch cầu)
|
5.54
|
4.0-10.0
|
G/L
|
NEUT% (tỉ lệ phần
trăm bạch cầu trung tính)
|
59.6
|
45-75
|
%
|
LYM% (tỉ lệ phần
trăm bạch cầu lympho)
|
27.4
|
25-45
|
%
|
17/4/2018. Sinh hóa máu
Chỉ số
|
Kết quả
|
Trị số bình thường
|
Đơn vị
|
Định lượng ure
|
4.3
|
3.2-7.4
|
mmol/L
|
Định lượng glucose
|
4.6
|
4.0-6.0
|
mmol/L
|
Định lượng creatinin
|
56
|
59-104
|
umol/L
|
Định lượng acid uric
|
279
|
202-416
|
umol/L
|
Đo hoạt độ AST (GOT)
|
29
|
<37
|
U/L
|
Đo hoạt độ ALT (GPT)
|
35
|
<41
|
U/L
|
19/4 đo áp lực bàng quang:
bàng quang tăng hoạt độ do nguyên nhân thần kinh.
tổng phân tích nước tiểu:
17/4 Leu (-), Glu (-), Protein (-), pH=5.5 (bình thường)
3/5 Leu (-), Glu (-), Protein (-), pH=7 (tăng, bình thường 5.5-6.5)
8. Điều trị
8.1. Mục tiêu: bệnh nhân đang ở giai đoạn hồi phục, tự lăn trở, ăn uống, vệ sinh cá nhân được, cần:
+ tự di chuyển giữa giường - xe lăn, xe lăn - bồn
cầu
+ phục hồi chức năng bàng
quang
+ phục hồi chức năng đường
ruột
+ đề phòng thương tật thứ cấp:
- teo cơ 2 chi đưới
- co cứng, co rút 2 chi dưới
- nhiễm trùng tiết niệu
- loãng xương
- loét đè ép
+ Khi ra viện, cần giúp bệnh
nhân hòa nhập xã hội, tạo môi trường thích nghi, việc làm
8.2.
các biện pháp cụ thể:
* Tập vận động di chuyển:
+ tập thăng bằng động khi ngồi
+ Vận động trị liệu để sử dụng
được xe lăn
- chi
trên: tập vận động chủ động có kháng trở. Tập mạnh 2 tay để di chuyển lên bục,
xuống bục, tập đi xe lăn với mọi địa hình và xử trí mọi tình huống (leo cầu
thang, ngã…)
- chi dưới:
tập vận động thụ động chi dưới
+ Đặt chi thể ở tư thế đúng,
vận động hết ROM
+ Vật lý trị liệu: điện xung
dòng điện 2 pha 2 chiều để phòng ngừa teo cơ
+ Chống nhiễm khuẩn tiết niệu:
hướng dẫn tự đặt sonde ngắt quãng đảm bảo đúng nguyên tắc; uống nhiều nước
2-3l/ngày, toan hóa nước tiểu bằng cách uống nhiều Vitamin C; nước tiểu màu sắc
đỏ/đục/ mủ/hôi tanh cần xử trí ngay
+ Chống táo bón: ăn thức ăn
mềm như cháo, hoa quả, uống nhiều nước, tập thói quen đại tiện theo giờ cố định.
+ Hướng dẫn bệnh nhân tự
chăm sóc da: tự lăn trở ít nhất 2 giờ/lần, chú ý đặc biệt vùng đè ép ở chi dưới
như: cùng cụt, ụ ngồi, mấu chuyển lớn, khoeo chân, gót, mắt cá ngoài, nếu sưng
đỏ >15 phút thì có nguy cơ vùng da đó bị loét cần báo để điều trị kịp thời.
+ dinh dưỡng tốt cho bệnh
nhân: Chế độ ăn cung cấp đầy đủ năng lượng, bổ sung thực phẩm (sữa, hải sản) có
nhiều Canxi và vitamin d phòng chống loãng xương
+ Tâm lý: nhân viên y tế và
người nhà luôn khuyến khích, động viên BN lạc quan, cố gắng tập luyện trong 1
năm đầu và chấp nhận tình trạng tàn tật của mình
+ Cải tạo nhà ở: làm cầu,
giá đỡ lên xuống quanh nhà, giường và bếp có chiều cao thích hợp cho người ngồi
xe lăn.
+ Hướng nghiệp: các công việc
không phải sử dụng 2 chi dưới, ít di chuyển.
9. Tiên lượng: trung bình
+ Yếu tố
tiên lượng tốt: vùng tổn thương vẫn có cảm giác, chân trái tiến triển
cơ lực 1/5, bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ
+ Yếu tố
tiên lượng xấu:
- cảm giác không tiến triển
- chân phải liệt hoàn toàn
- di chuyển: chưa tự di chuyển
ra xe lăn được
====================
Phần nhận xét của cô Huyền:
- tự chủ? Vẫn có đặt sonde tiểu => không tự chủ
- thiếu rất nhiều thương tật thứ cấp: khi đi xe lăn có
mất cảm giác => dễ bị chấn thương thêm
- chưa đặt mục tiêu phục hồi chức năng về cảm giác
- đóng đinh bệnh nhân gắn với xe lăn
(chả hiểu ý cô là sao, phải tập từ từ chứ, thương tật
thứ cấp cũng tùy theo tình hình hiện tại thôi chứ)
