Lớp : Y3A,
tổ: 3
BỆNH ÁN NGOẠI
KHOA
I. Hành
chính:
1. họ tên bệnh
nhân: Bùi Nho Ch, P301 G
2. giới
tính: Nam
3. tuổi: 60
4. địa chỉ:
Phú Thọ, Gia Lâm, Hà Nội
5. Nghề
nghiệp: Cán bộ nghỉ hưu
6. Người
liên hệ: cháu Bùi Ngọc Nh
SĐT: 0936 024 5xx
SĐT: 0936 024 5xx
7. ngày vào
viện: 18/5/2016
8. ngày làm
bệnh án: 24/5/2016
II. Chuyên
môn:
1. lý do
vào viện: Hôn mê sau tai nạn giao thông
2. bệnh sử:
Cách vào viện
7 tiếng, bệnh nhân bị tai nạn giao thông xe máy - ô tô. Sau tai nạn, bệnh nhân
hôn mê, ko nôn, ko co giật
→ vào viện tỉnh Bắc Ninh, chẩn đoán đa chấn thương
→ vào viện tỉnh Bắc Ninh, chẩn đoán đa chấn thương
→ vào viện
Việt Đức
Bệnh nhân
vào viện trong tình trạng: (bình thường ghi thật vắn tắt do là bệnh án hậu phẫu)
- Bệnh nhân hôn mê, Glasgow 8 điểm, thở qua nội khí quản
- HA 110/60 mmHg, M: 90bpm
- đồng tử 2 bên đều, đường kính 1.5 mm, PXAS (+)
- hàm mặt sưng nề, vết thương phức tạp má và trán (T)
- cổ nẹp Collier
- ngực vững
- Vai (P) sưng nề, bầm tím
- mạch quay (P) bắt rõ, nhịp đều
- bụng mềm
- khung chậu vững
- VT cẳng tay (P) đang băng
Sưng nề gối (P), thăm dò thấy vết thương thấu gối
mạch mu chân rõ, đều.
- Bệnh nhân hôn mê, Glasgow 8 điểm, thở qua nội khí quản
- HA 110/60 mmHg, M: 90bpm
- đồng tử 2 bên đều, đường kính 1.5 mm, PXAS (+)
- hàm mặt sưng nề, vết thương phức tạp má và trán (T)
- cổ nẹp Collier
- ngực vững
- Vai (P) sưng nề, bầm tím
- mạch quay (P) bắt rõ, nhịp đều
- bụng mềm
- khung chậu vững
- VT cẳng tay (P) đang băng
Sưng nề gối (P), thăm dò thấy vết thương thấu gối
mạch mu chân rõ, đều.
Chẩn đoán
hình ảnh:
- Xquang:
Gãy phức tạp 1/3 trên xương cánh tay (P) và xương vai.
Vỡ xương bánh chè (P) và lồi cầu ngoài (P)
- CT sọ não:
dập não trán (P) có phù não
máu tụ DMC bán cầu (P), ít đè đẩy đường giữa.
- Xquang:
Gãy phức tạp 1/3 trên xương cánh tay (P) và xương vai.
Vỡ xương bánh chè (P) và lồi cầu ngoài (P)
- CT sọ não:
dập não trán (P) có phù não
máu tụ DMC bán cầu (P), ít đè đẩy đường giữa.
- hàm mặt vỡ
phưc tạp (T)
Bệnh nhân
được chỉ định mổ cấp cứu vỡ hở xương bánh chè (P) về Chấn thương sọ não bệnh
nhân ko có chỉ định can thiệp cấp cứu.
* quá trình
trong mổ:
BN mổ cấp cứu
lúc: 19h ngày 19/05/2016
Chẩn đoán
trước mổ: vỡ hở bánh chè (P) và lồi cầu ngoài xương đùi (P)/ ĐCT: CTSN + CTHM
Phẫu thuật
viên: BS Đỗ Văn Minh
Phương pháp
phẫu thuật: Cắt lọc làm sạch, buộc chỉ thép bánh chè (P)
Phương pháp
gây mê: mê nội khí quản
Chẩn đoán
sau mổ: vỡ hở bánh chè (P) + LCN xương đùi (P)/ ĐCT: CTSN + CTHM
Ko có tai
biến trong quá trình mổ
Tình trạng
sau mổ: BN hôn mê, thở máy FiO2 60%, SpO2 100%
mạch 88bpm, HA 100/60mmHg, ko sốt
mạch 88bpm, HA 100/60mmHg, ko sốt
Phổi: RRFN
hai bên đều, rõ
Bụng mềm
tiểu
2lit/6h
sau 1 ngày
BN được chuyển tk 1 điều trị tiếp.
* quá trình
sau mổ:
24-48h đầu:
+ BN hôn mê, Glasgow 8 điểm, thở êm qua mask
+ đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (-)
+ bột chân (P), dẫn lưu chân ra ít dịch hồng, đầu chi hồng ấm.
+ băng đầu ko thấm dịch
+ tay (P) theo áo nẹp khớp vai
+ ko sốt
+ sonde tiểu ra 2lit/24h
+ Hct 28.7%
+ BN hôn mê, Glasgow 8 điểm, thở êm qua mask
+ đồng tử 2 bên đều 1.5mm, PXAS (-)
+ bột chân (P), dẫn lưu chân ra ít dịch hồng, đầu chi hồng ấm.
+ băng đầu ko thấm dịch
+ tay (P) theo áo nẹp khớp vai
+ ko sốt
+ sonde tiểu ra 2lit/24h
+ Hct 28.7%
Ngày thứ 3
sau mổ, BN truyền máu
Ngày thứ 4
sau mổ, BN được rút dẫn lưu chân, bắt đầu cho ăn sữa qua sonde dạ dày, ko sốt.
Hiện tại
đang ở ngày thứ 5 sau mổ:
+ BN hôn mê, Glasgow 7 điểm
+ thở khò khè qua mask, được chỉ định mở khí quản
+ bột chân (P)
+ băng đầu ko thấm dịch
+ tay (P) thep áo nẹp ở vai
+ sonde tiểu ra 2lit/24h, nước tiểu vàng cam.
+ ko sốt
+ BN hôn mê, Glasgow 7 điểm
+ thở khò khè qua mask, được chỉ định mở khí quản
+ bột chân (P)
+ băng đầu ko thấm dịch
+ tay (P) thep áo nẹp ở vai
+ sonde tiểu ra 2lit/24h, nước tiểu vàng cam.
+ ko sốt
3. tiền sử:
- khỏe mạnh,
chưa từng mổ
- gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
- gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
4. khám
4.1. toàn
thân:
- BN hôn
mê, Glasgow 8 điểm
- thể trạng
trung bình, BMI 22
- Mạch
80bpm, HA 120/70mmHg
- da niêm mạc
nhợt nhẹ
- hàm mặt
có vết khâu dài 10 x 1 cm ở má tráu và ở trên môi trên
- bầm tím,
tụ máu vai (P), tay phải cố định theo áo nẹp
- ko phù
- tuyến
giáp không to
- hạch ngoại
vi không sờ thấy
4.2. thần
kinh:
- tri giác:
BN hôn mê, glasgow 8 điểm (đã dùng an thần)
- đồng tử 2
bên đều 1.5mm, PXAS (-), ko liệt nửa người, ko có dấu hiệu Babinski, ko có dấu
hiệu Hoffmann
- dấu hiệu
kính râm (-), ko chảy máu tai, mũi.
4.3. tim mạch:
- lồng ngực
cân đối, di động theo nhịp thở, ko sẹo mổ cũ, ko tuần hoàn bàng hệ
- mỏm tim ở
KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 1.5cm
- nhịp tim
đều 80bpm
- T1, T2
rõ, ko có tiếng tim bất thường
- mạch ngoại
vi bắt rõ
4.4. hô hấp:
- thở qua nội
khí quản, nhiều đờm dãi, ko có co kéo cơ hô hấp phụ
- RRFN rõ,
ko rale bất thường
- ko có điểm
đau chói xương sườn, ko tràn khí dưới da
4.5. khám bụng:
Bụng mềm,
ko chướng
Ko có điểm
đau khu trú, ko có u cục bất thường
Gan lách ko
sờ thấy
Pưtb (-),
cưpm (-)
Gõ ko đục
vùng thấp
4.6. các cơ
quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. tóm tắt
bệnh án:
BN nam, 60
tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì hôn mê sau tai nạn giao thông xe máy - ô tô cách vào viện 7 tiếng, được chẩn đoán đa
chấn thương CTSN -CTHM, đa gãy xương (vỡ hở xương bánh chè (P)/ CTSN_CTHM. BN
đã được mổ cấp cứu để cắt lọc làm sạch và buộc chỉ thép, sau mổ được đưa vào
tk1 để theo dõi CTSN.
Hiện tại
đang là ngày thứ 5 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
- BN hôn mê
Glasgow 8 điểm
- hc thiếu
máu (+) nhẹ
- hc tăng
áp lực nội sọ (-), hc màng não (-), hc nhiễm trùng (-)
- đồng tử 2
bên đều 1.5mm, pxas (+), ko liệt
- vết khâu
10 x 1 cm ở má (T)
- bột chân
(P)
- tay (P)
theo áo nẹp ở vai
- nhiều vết
máu tụ, bầm tím ở vai (P)
- huyết động
ổn định: M 80bpm, HA 110/70 mmHg
thở O2 qua nội khí quản 20 nhịp/phút
sonde tiểu ra dịch màu vàng cam
ăn sữa qua sonde
thở O2 qua nội khí quản 20 nhịp/phút
sonde tiểu ra dịch màu vàng cam
ăn sữa qua sonde
- bụng mềm,
tim đều, phổi ko rale
6. chẩn
đoán sơ bộ:
Hậu phẫu
thường ngày 5, mổ buộc chỉ thép xương bánh chè ở BN vỡ hở xương bánh chè (P)/
ĐCT: CTSN - CTHM.
7. Cận lâm
sàng: …
