bệnh án sốc phản vệ - sv

BỆNH ÁN A9

A.  HÀNH CHÍNH

1.   Họ và tên bệnh nhân: ĐINH TRỌNG V                

2.   Nam         

3.   Tuổi: 60 tuổi

4.   Nghề nghiệp: Làm ruộng

5.   Địa chỉ: Nho Quan- Ninh Bình

6.   Ngày vào viện: 9h 25/12/2018

7.   Ngày làm bệnh án: 10h 25/12/2018

B.  CHUYÊN MÔN

1.   Lý do vào viện: Khó thở, mẩn đỏ toàn thân

2.   Bệnh sử

Cách vào viện 14 tiếng, bệnh nhân đột nhiên xuất hiện ngứa, nổi sẩn đỏ bàn tay, cánh tay, mông 2 bên. Bệnh nhân không điều trị gì, 12 tiếng sau được đưa vào phòng khám tư, tiêm 2 mũi (không rõ thuốc), sau đó bệnh nhân thấy nổi sẩn đỏ nhiều hơn, toàn thân, kèm theo khó thở, hoa mắt chóng mặt, đi lại loạng choạng không vững, đại tiểu tiện bình thường -> chuyển A9 trong tình trạng kích thích, khó thở nhiều, nổi mẩn đỏ toàn thân.

Hiện tại sau 1h vào viện, bệnh nhân tỉnh, còn sẩn đỏ ngứa ở toàn thân, khó thở nhẹ, hết hoa mắt chóng mặt.

3.   Tiền sử:

a.   Bản thân:

-      Nhiều đợt nổi mẩn đỏ toàn thân trong 10 năm qua, chưa phát hiện dị nguyên, 3 năm nay vào viện tỉnh 3-4 đợt/năm chẩn đoán dị ứng (các biểu hiện nổi mẩn đỏ, đau bụng tiêu chảy).

-      COPD GOLD B 6 năm nay chẩn đoán ở BV Bạch Mai, đang điều trị Theophylin, Ventolin

-      Hút thuốc lào nhiều năm, hiện vẫn hút

-      Loét dạ dày HP (+) điều trị 1 đợt (không rõ phác đồ) không đi khám lại.

b.   Gia đình: chưa phát hiện tiền sử các bệnh dị ứng

4.   Khám bệnh

4.1.      Vào viện

-      Kích thích

-      9h: HA 100/50 mmHg, 9h5’: 85/56mmHg, 9h15’: 70/40mmHg

-      M 120 lần/phút

-      spO2 89%. Phổi nhiều rale rít.

-      Da: sẩn đỏ, mảng đỏ toàn thân

-      Xử trí vào viện:

Nằm đầu cao, thở oxy kính 3l/ph.

Adrenalin ½ ống tiêm bắp

Solumedrol 1 ống tiêm TM

Dimedrol 10mg* 2 ống tiêm bắp

Truyền dịch: NaCl 0.9%* 1 lít

Salbutamol???

Diễn biến:

9h5’ HA 85/56 -> thêm Adrenalin ½ ống tiêm bắp, 1 ống tiêm BTĐ 0.1ug/kg/ph.

9h15’: HA 70/40: Adrenalin 0.2ug/kg/ph

9h30 HA 150/60, M118, phổi hét rale ẩm: Adrenalin 0.1ug/kg/ph.

4.2.      Hiện tại

a.   Toàn thân

-      Tỉnh, tiếp xúc tốt. Nằm đầu cao 30 độ. Thở Oxy kính 3l/ph.

-      Da nổi sẩn đỏ, mảng đỏ toàn thân, ngứa, KT to nhất 5*15cm.

-      M 100 l/ph

-      HA 100/60 mmHg

-      Cân nặng: 70kg

b.   Tim mạch

-      Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

-      Tim đều, T1 T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý

c.   Hô hấp

-      NT: 20 lần/ph. SpO2 95%(thở oxy kính 3l/ph)

-      Phổi không rale

d.   Tiêu hóa

-      Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở

-      Ấn không có điểm đau khu trú

-      Chưa đi đại tiện

e.   Thận- tiết niệu

-      Hố hông lưng cân đối, không sung nóng đỏ.

-      Chạm thận (-), BBT (-)

-      Tiểu tiện bình thường

f.     Thần kinh

-      Tỉnh G15d

-      HCMN (-), HCTALNS(-)

-      Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

5.   Tóm tắt bệnh án

BN nam, 60 tuổi, vào viện vì khó thở, nổi mẩn đỏ toàn thân. Bệnh diễn biến 14h. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

-      Da nổi sẩn đỏ mảng đỏ toàn thân, ngứa, KT to nhất 5*15cm.

-      Huyết áp: 85/56mmHg (hiện tại 100/60 mmHg)

-      Ý thức: kich thích (hiện tại tỉnh G15d)

-      HC suy hô hấp: spO2 89%, phổi nhiều rale rít (hiện tại thở Oxy kính 3l/ph, NT 20l/ph, spO2 95%, phổi không rale)

-      HCNT (-)

-      Tim đều, T1 T2 rõ

-      Đại tiểu tiện bình thường

Tiền sử: nhiều đợt dị ứng 10 năm qua, chưa phát hiện dị nguyên

6.   Chẩn đoán sơ bộ: Sốc phản vệ giờ thứ 15 chưa rõ dị nguyên hiện tại ổn định/ COPD- TS Loét dạ dày HP (+)

7.   Cân lâm sàng

a.   Khí máu:

pH 7.43.

pCO2 31.5

pO2 80.7

HCO3-= 21.2

BE= -1.5

b.   SHM:

Creatinin 135 umol/l => GFR= 51

Glu 6.9mmol/l

ĐGĐ Na/K/Cl= 140/4/108

c.   ĐTĐ: nhịp xoang 120ck/ph, trục TG

8.   CĐXĐ: Sốc phản vệ giờ thứ 15 chưa rõ dị nguyên hiện tại ổn định/ COPD- TS Loét dạ dày HP (+)

9.   Điều trị