2019-05-15

bệnh án nội - cơ xương khớp - sv


BỆNH ÁN NỘI KHOA - CƠ XƯƠNG KHỚP

I. Hành chính
1. họ và tên bệnh nhân: Vũ Tam H,          tuổi: 63,                giới: nam
2. dân tộc: Kinh
3. nghề nghiệp: hưu trí
4. địa chỉ: phường Bạch Đằng, tp Hạ Long, tỉnh Quảng Ninh
5. liên hệ: (vợ) Bùi Thị Kim Th, điện thoại: 0989 068 2xx
6. ngày vào viện: 14/11/2016, giường 36, phòng 206
    ngày làm bệnh án: 15/11/2016

II. Chuyên môn
 1. Lý do vào viện:  sưng đau nhiều khớp
 2. Bệnh sử:
Cách vv 2 tuần, BN xuất hiện sưng đau nhiều khớp, đối xứng 2 bên: khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp khuỷu, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên, đau kiểu viêm, cứng khớp buổi sáng 2h, không sốt, không gầy sút cân → vào viện
* Lúc nhập viện:
BN tỉnh, huyết áp 110/70, mạch 80, nhiệt độ 37 độ C.
Đau và sưng khớp ngoại vi, hạn chế vận động.
* Hiện ngày thứ thứ 2 sau khi vào viện:
BN tỉnh, huyết áp 110/70, mạch 80, nhiệt độ 37 độ C
Còn sưng đau nhiều các khớp ngoại vi, đau nhiều nhất là các khớp cổ tay và bàn ngón tay kèm vận động khó khăn

3. Tiền sử:
* Tiền sử bản thân
viêm khớp dạng thấp RF (+) phát hiện cách 2 tháng, đang điều trị Medrol 8mg/ngày, Cloroquin 250mg/ngày, Methotrexate x 5v/tuần

+ lối sống: uống rượu ít, không thường xuyên, không hút thuốc lá
+ dị ứng: chưa phát hiện TS dị ứng
* Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

4.  Khám lâm sàng:

 4.1. Khám toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng: chưa phát hiện bất thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Mạch 80 l/p, HA 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C

 4.2. Khám bộ phận
  4.2.1. Cơ xương khớp

* Khớp ngoại vi
- số khớp sưng: 4 (khớp gối và khớp khuỷu 2 bên)
- số khớp đau: 14 (khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp cổ chân hai bên)
- CDAI: 28
- hạn chế vận động các khớp sưng đau

*Khám cột sống
- cột sống không biến dạng, không gù vẹo, đường cong sinh lý bình thường
- khoảng cách chẩm tường : 0cm
- độ giãn lồng ngực: 4cm, độ giãn cột sống thắt lưng: 15cm/10cm
- khoảng cách tay đất : 0cm
- nghiệm pháp Lasegue 80 độ

* Khám cơ
- không có teo cơ
- cơ lực 5/5

  4.2.2. Khám các cơ quan bộ phận khác

* Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối,  di đông theo nhịp thở, không có ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V, diện đập 1,5 cm
- Không có rung miu, dấu hiệu Hazert(-), dấu hiệu chạm dội Bard(-)
- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, T1, T2 rõ
- Không phát hiện tiếng thổi bệnh lý.
- Mạch cảnh, mạch quay, mạch bẹn, mạch mu chân, mạch chày sau đều, rõ, không phát hiện tiếng thổi ở Đm cảnh, Đm chủ bụng, mạch thận.
- Tĩnh mạch: Không có dấu hiệu dãn, tắc TM.

* Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở (18 l/p) không co kéo cơ hô hấp.
- 2 bên phổi rung thanh đều, gõ trong, RRPN rõ
- không có rale bệnh lý

* Tiêu hóa
- Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, PƯTB (-), CƯPM (-)
- Gan, lách không sờ thấy

* Thận – Tiết niệu
- Hố thắt lưng hai bên đều, không sưng đầy, không nóng đỏ, không sẹo mổ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
- Điểm đau niệu quản (-)
- Không nghe thấy tiếng thổi ở vị trí mạch thận
- Tiểu 1.8l/24h, nước tiểu trong

* Thần kinh: chưa phát hiện bất tường


5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 63 tuổi, tiền sử VKDT phát hiện 2 tháng đang điều trị, lần này vào viện vì đau nhiều khớp, hạn chế vận động, bệnh diễn biến 2 tuần nay. Hiện là ngày điều trị thứ 2 tại bv BM.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
-       Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 2h
-       Sưng đau nhiều khớp đối xứng hai bên: khớp bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân hai bên. CDAI 28, VAS 6 điểm.
-       HCTM (-)
-       HCNT (-)
-       Mạch: 80 l/p, HA: 130/90 mmHg (đã dùng thuốc điều trị THA), nhiệt độ: 37 độ C
-       Phân vàng, tiểu trong

6. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển
7. Chẩn đoán phân biệt
8. Kết quả CLS
Ngày 15/11/2016
SH máu
Ure: 5.0 mmol/L(3.2-7.4)
Glucose: 4,4 mmol/L(3.9-6.0)
Creatinin: 63 mcmol/L(63.6 - 110.5)
GOT: 20 U/L (5-34)
GPT: 104 U/L (0-55)
CRP.hs: 5.05 mg/dL (<0,50)
RF >200 IU/mL (<30)
Điện giải đồ
Bình thường
Miễn dịch
Cortisol : 300.2 mmol/ L (am 101.2-535.7, pm 79.0-477.8)
Công thức máu
HC : 5.55 T/L (4.5-5.9)
HCT : 0.332 (0.41-0.53)
HGB : 103 g/L (135-175)
MCV: 59.7 fl (80-100)
MCH: 18.6 pg (26-34)
MCHC: 312 (g/l) (315-363)
PLT: 447 G/L (150-400)
BC: 15.8 G/L (4-10)
Số bc trung tính: 10.3G/L (1.8-7.5)
Máu lắng 1h: 73 mm (0-10)
Máu lắng 2h: 93 mm (0-10)

9. Chẩn đoán xác định: viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển
10. Hướng điều trị
- giảm đau, chống viêm…

Điều trị ngày 15/11/2016

1. Solu-medrol 40mg x 3 lọ
Truyền tm 1 lần/ngày, mỗi lần 3 lọ, pha với 250 ml Nacl 0.9%, truyền tm buổi sáng

Natri clorid 0.9% 250ml (FKB) x 1 chai
Truyền tm 1 lần/ngày, mỗi lần 1 chai, pha với solumedrol truyền tm

2. Cloroquin 250mg x 1 viên
Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, tối

3. Efferalgan codein x 3 viên
Uống 3 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, khi đau nhiều cách 6h

4. Kalium Chloratum 500mg x 6 viên
Uống 2 lần/ngày, mỗi lần 3 viên, sáng - chiều

5. Calcium sandoz 500mg x 2 viên
Uống 2 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, sáng - trưa trước 16h

6. Pantoloc 40mg x 1 viên
Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, tối 20h