2019-05-15

form bệnh án chuyển dạ


Bệnh án chuyển dạ

I. Hành chính

-
Họ và tên bệnh nhân: 
- Tuổi:                  
- Dân tộc:
-
Nghề nghiệp:
-
Địa chỉ:
-
Ngày giờ nhập viện:
- Liên hệ:                                                                            
- Số điện thoại:
- Khoa_phòng_giường:

II. Chuyên môn

1. lý do vào viện:
Con so/rạ lần…, … tuần, triệu chứng (ra nhầy hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2. tiền sử:

2.1. Tiền sử gia đình

2.2. Tiền sử bản thân

2.2.1 Nội khoa:

2.2.2 Ngoại khoa:

2.2.3. Phụ khoa:

Kinh nguyệt:
+ kinh lần đầu:    tuổi
+ đều/không:
+ Số ngày có kinh/chu kỳ kinh:
+ Đặc điểm kinh nguyệt: lượng nhiều/ít, máu cục hay loãng
+ Khi có kinh có kèm triệu chứng khác:
+ Đã mãn kinh chưa:

Bệnh phụ khoa mắc phải


Biện pháp tránh thai

2.2.4. Sản khoa
+ PARA:
+
lập gia đình năm
+
có thai mấy lần, đặc điểm mỗi lần mang thai
+ Đẻ mấy lần, đặc điểm các lần sinh trước, đặc điểm con, tai biến.

3. bệnh sử:
- Sản phụ … tuổi, con so/ con rạ lần … ngày đầu kỳ kinh cuối … , dự kiến sinh ngày …, thai hiện tại … tuần.

- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:
* quý đầu: nghén như thế nào? Có nôn nhiều hay không?
* quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
* quý 3: tăng … kg. các triệu chứng của tiền sản giật

- Quản lý thai nghén: ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? chu kỳ như thế nào? Đã làm những gì? Có phát hiện gì bất thường hay không?

- Tiêm phòng uốn ván:
Con so: tiêm 2 mũi
   + mũi 1: bất kỳ thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng
   + mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng
Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng

- Mắc bệnh gì và dùng thuốc gì, điều trị như thế nào. Chú ý các bệnh do virus.

* Triệu chứng vào viện:

Cách vào viện … giờ. Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và tuần tự diễn biến.
(!) nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung, chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.

- đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng, thành từng cơn.
Mô tả tính chất cơn: kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào. Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn.

- Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng mới ra.

- chảy dịch: số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?

* triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: nếu có các diễn biến cần chú ý.

4. khám:

4.1. Khám toàn thân:

- Ý thức:
-
Thể trạng
Chiều cao   cm,  
cân nặng   kg, 
BMI        
-
Mạch   lần/phút,
Huyết áp       mmHg,
Nhịp thở   lần/phút, 
nhiệt độ   oC

- da:
- niêm mạc:
-
lông, tóc, móng:
- hạch ngoại vi:
- tuyến giáp:

4.2. khám bộ phận:

4.2.1. Thần kinh
4.2.2. Tim mạch
4.2.3. Hô hấp
4.2.4. Tiêu hóa

4.2.5. Khám sản khoa:

* khám ngoài
- nhìn:
   + hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? trục tử cung (trung gian, trái, phải?)
   + vết rạn da
   + sẹo mổ cũ: vị trí, màu sắc, số lượng
- sờ:
   + đo cơn co tử cung: mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu giây? Cách nhau bao nhiêu lâu? → tần số.
   + chiều cao tử cung, vòng bụng → cân nặng thai ước lượng…
   + các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau (Baudelocque)
   + xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngoài cơn co tử cung)

(!)
ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới.
đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.
mông: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn
lưng: diện liên tục, nhẵn, trải từ đầu đến mông
chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng

thế: mô tả lưng ở bên nào tương ứng với thế ở bên đó nếu là ngôi chỏm
kiểu thế: chưa xác định được

đột lọt, mô tả:
      o di động của đầu: sang hai bên và trên dưới
      o rãnh giữa đầu và khớp vệ
      o vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu
      o vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai)
→ độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt

- nghe: tim thai tần số bao nhiêu, đều hay không đều?

* khám trong:

- nhìn: âm hộ? có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục không? Có phù nề không? Máu chảy, dịch chảy thế nào?

- sờ:
   + âm đạo? có gì bất thường không? Có u cục gì không?
   + độ xóa mở cổ tử cung
   + tình trạng ối còn hay mất
      o còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê
      o vỡ ối: số lượng, màu sắc nước ối, còn chảy nhiều không?
   + ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt:

(!)
Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán
Thế: trái, phải (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)
Kiểu thế: mốc của ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm-cùng
Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.
Vị trí của thóp sau
Sự di động của ngôi thai
Một số dấu hiệu đặc trưng
Đo đường kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô)

5. tóm tắt:

Sản phụ … tuổi, con so/con rạ … tuần, vào viện vì …, … giờ.
Bệnh sử (quá trình mang thai không có gì bất thường)
Tiền sử.
Qua thăm khám:
Cơn co tử cung tần số …
Cổ tử cung mở … cm, đầu ối dẹt
Tim thai? Cân nặng?
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt
Khung chậu: bình thường/hẹp

6. chẩn đoán sơ bộ:

Chuyển dạ không, con so/con rạ … tuần, độ …
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt
Các yếu tố bất thường

7. Cận lâm sàng:

8. Chẩn đoán xác định

9. tiên lượng:

Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chỉ huy

10. hướng xử trí

Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển da, cơn co tử cung, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC …
Đẻ chỉ huy: truyền oxytocin như thế nào
Mổ đẻ