bệnh án cơ xương khớp - VKDT - sv

BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP

Tổ 11 Y6C

I. Hành chính

▶    1. Họ và tên bệnh nhân: TRỊNH THỊ H

▶    2. Tuổi: 63                Giới: Nữ              Dân tộc: Kinh

▶    3. Địa chỉ: Vân Hà, Việt Yên, Bắc Giang

▶    4. Nghề nghiệp: ở nhà

▶    5. Liên hệ:                                                       SĐT:

▶    6. Ngày vào viện: 21/11/2018

▶    7. Ngày làm bệnh án: 22/11/2018

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện:

Sưng đau các khớp

2. Bệnh sử

Bệnh diễn biến 15 năm nay. Khởi phát, bệnh nhân xuất hiện sưng, nóng, đau khớp cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, gối, cổ chân, không đỏ, đau kiểu viêm, đối xứng 2 bên, cứng khớp buổi sáng 30 phút đi khám ở BV Bạch Mai chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp, được khám và theo dõi thường xuyên tại phòng khám CXK – bệnh viện Bạch Mai, điều trị Prednisolon, Enbrel tiêm dưới da 9 lần. Sau 8 năm bệnh nhân có biến dạng khớp cổ tay, bàn ngón tay, khuỷu tay, ngón chân, duy trì Methotrexat, liều 7.5-15mg đỡ sưng đau các khớp, nhưng gần đây nôn nhiều nên dừng thuốc 2 tháng nay, chuyển sang dùng HCQ 200mg và Medrol 4mg không cải thiện. Đợt này sưng đau nóng không đỏ nhiều các khớp cổ chân phải, gối phải, cổ tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên -> vào viện

3. Tiền sử

a, Bản thân

-       Bệnh tật:

Loãng xương 10 năm chẩn đoán tại Bạch Mai, đã truyền Aclasta 3 lần, lần cuối cách đây 5 năm

b, Gia đình:

 Chưa phát hiện gì bất thường

II. KHÁM BỆNH

A. Khám vào viện

-       bệnh nhân tỉnh, không sốt

-       Đau các khớp vai, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, cổ chân, gối 2 bên. Đau kiểu viêm. Sưng đau khớp khuỷu 2 bên, cổ tay 2 bên, bàn ngón T, gối 2 bên. Số khớp đau 13. Số khớp sưng 7

-       VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm

-       VAS bác sĩ đánh giá 7 điểm

-       CDAI: 34 điểm

-       Tim đều, T1, T2 rõ. Phổi RRPN rõ, không ran.

-        Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

B. Khám hiện tại

  1. Toàn trạng

-       Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Kiểu hình Cushing

-       Thể trạng: P: 38kg, H: 155cm. BMI = 15.8

-       Da mỏng, khô, niêm mạc nhợt, không phù, 

-       XHDD dạng mảng ở mặt ngoài cẳng chân T

-       Hạch ngoại vi không sờ thấy

-       Tuyến giáp không to

-       M :  82lần/phút, HA :  120/70 mmHg,  Nhiệt độ : 36,8 độ C

2. Cơ xương khớp

-       Khớp ngoại vi

+ Cứng khớp buổi sáng 30 phút

+ Số khớp đau 13. Số khớp sưng 7

+ VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm

+ VAS bác sĩ đánh giá 7 điểm

-> CDAI= 34d mức độ hoạt động bệnh mạnh

+  Dấu hiệu tràn dịch khớp : không

+ Không có hạt dạng thấp

+  Biến dạng khớp : ngón tay hình thoi, ngón tay thợ thùa khuyết, bàn tay gió thổi, bàn chân vuốt thú

- Cột sống: Bệnh nhân không đau, không gù vẹo cột sống

 - Cơ: teo cơ tứ chi

2. Thần kinh

-       Bệnh nhân tỉnh

-       Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

-       Dấu hiệu chèn ép rễ tủy sống: không

-       Dấu hiệu chèn ép thần kinh: không

3. Tim mạch

-       Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

-       Tim t1, t2 rõ, có ngoại tâm thu, không tiếng thổi bệnh lí

-       mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ

4. Hô hấp

Phổi rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không ran

5. Bụng

Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ

Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú, gan lách ko sờ thấy

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 63 tuổi VKDT RF(+) 15 năm đã chẩn đoán BV Bạch Mai, hiện duy trì HCQ 200mg/ngày, medrol 4mg/ngày. Đợt này vào viện vì sưng đau các khớp, bệnh diễn biến 2 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Cứng khớp buổi sáng 30 phút

- Số khớp đau 13. Số khớp sưng 7

- VAS bệnh nhân đánh giá: 7 điểm

- VAS bác sĩ đánh giá 7 điểm

- CDAI 34 điểm à mức độ hoạt động mạnh

- Hội chứng Cushing (+)

- HC thiếu máu (+)

- Tiền sử loãng xương đã truyền aclasta 3 lần cách 5 năm

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

VKDT mức độ hoạt động bệnh mạnh / loãng xương

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Đề xuất cận lâm sàng

CLS phục vụ chẩn đoán mức độ hoạt động:

-       Máu lắng

-       CRP

-       Công thức máu

-       RF

Đánh giá tình trạng loãng xương: DEXA cổ xương đùi, cột sống thắt lưng

Cận lâm sàng để điều trị

Chức năng gan, thận

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu

.	21/11
Hồng cầu (T/l)	3.66 T/L
Hb (g)	107 g/L
Hct (L/L)	0.33 L/L
Bạch cầu (G/l)	7.49 G/L
% NEU	61.7%
Tiểu cầu (G/l)	317 G/L

.

.	Giá trị	Tham Chiếu
RF	205.20 IU/ml	14
CRP	10.481 mg/dL	0.5
Máu lắng	1h:  99 mm 2h: 105 mm
AST/ ALT	15/8 U/L
Glucose	4.5 mmol/L

DAS28 - 4 – CRP: 5.58

DAS28 – 4 – ESR: 6.96

Mật độ cổ xương đùi:

Mật độ đốt sống thắt lưng:

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

   Viêm khớp dạng thấp RF (+) mức độ hoạt động mạnh – loãng xương

VIII. ĐIỀU TRỊ

A. Điều trị triệu chứng

1. SoluMedrol 40mg x 1 ống. Pha truyền TM vào sáng
2. Ultracet 325/37.5mg x4 viên. Mỗi lần uống 1 viên khi đau, cách nhau 4 tiếng
3. Hút dịch khớp gối và tiêm nội khớp Depo-medrol 1ml

B. Điều trị cơ bản bệnh

1. Cloroquin Phosphat 250mg x1 viên. Uống 1 viên vào buổi tối

C. Điều trị loãng xương

1. Fosamax 70mg x1 viên. Tuần uống 1 ngày cố định
2. Briozcal 1250mg/125UI x1 viên

D. Phục hồi chức năng

X . TIÊN LƯỢNG:...