Tổ 3 - lớp
Y4A - Đại học Y Hà Nội _ Khóa 2013-2019
Bệnh án hậu phẫu - thần kinh
I. Hành chính:
1. họ và
tên bệnh nhân: Trần Văn Tr _ tuổi: 75 _ giới: Nam _ dân tộc: Kinh
2. nghề
nghiệp: Hưu trí
3. địa chỉ:
thôn Đại Tảo, xã Việt Đoàn, huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh.
4. ngày vào
viện: 08/09/2016
5. ngày làm
bệnh án: 12/09/2016
6. liên hệ:
(con trai) Trần Văn Đ, số điện thoại: 0983 207 8xx
II. chuyên môn:
1. lý do vào viện: đau đầu,
rò dịch vết mổ
2. bệnh sử:
Cách vào viện
3 tháng BN đột ngột xuất hiện đau đầu dữ dội bên (T) kèm yếu tay chân (P) chưa
rõ nguyên nhân → vào bệnh viện Quân y 110 được chẩn đoán máu tụ DMC và được chỉ
định mổ cấp cứu, sau mổ tình trạng ổn định.
1 tháng
nay, BN đau đầu bên (T) trở lại, liên tục, tăng dần, vết mổ rò dịch màu đỏ nâu,
BN không sốt, không nôn, không yếu tay chân → vào bệnh viện Bạch Mai.
BN vào viện trong tình trạng:
- tỉnh, tiếp
xúc tốt, GSC 15 điểm.
- da, niêm
mạc hồng
- huyết động
ổn định
- đồng tử 2
bên đều, phản xạ ánh sáng (+)
- yếu 1/2
người (P), cơ lực 4/5
- vết mổ
vùng thái dương (T) kích thước 10 x 1 cm rò dịch màu đỏ nâu
- CT
scanner: máu tụ DMC bán cấp bán cầu (T)
BN được chỉ
định mổ cấp cứu vào 09/09/2016
* Quá trình trong mổ:
- chẩn đoán
trước mổ: máu tụ DMC bán cấp bán cầu (T)
- phương
pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- phương
pháp phẫu thuật: lấy máu tụ, giải tỏa não
- khôn có
tai biến trong quá trình mổ
- chẩn đoán
sau mổ: máu tụ DMC bán cấp bán cầu (T) (máu tụ đóng thành mảng vàng)
- tình trạng
sau mổ: ổn định
* quá trình sau mổ:
- 24-48 giờ
đầu:
+ BN tỉnh chậm, GSC 14 điểm
+ đau ít vùng mổ
+ vết mổ kích thước 10 x 1 cm, băng thấm dịch
+ không sốt
+ dẫn lưu ra …ml dịch máu
+ … sonde tiểu
+ … ăn
- rút dẫn
lưu vào ngày 3 sau mổ
- hiện tại
đang là ngày 4 sau mổ:
+ đau nhẹ vùng mổ
+ không sốt
+ vết mổ khô
+ sưng nề mắt (P)
3. tiền sử:
- bản thân:
+ mổ cấp cứu lấy máu tụ DMC bán cầu (T) cách
3 tháng tại bệnh viện Quân y 110
+ uống rượu nhiều năm
- gia đình:
chưa phát hiện bất thường
4. khám:
4.1. toàn thân:
- BN tỉnh,
GSC 15 điểm
- thể trạng
trung bình
- mạch 82
chu kỳ/phút, nhiệt độ 36.8 oC, huyết áp 120/80 mmHg.
- da, niêm
mạc nhợt nhẹ
- không
phù, không xuất huyết dưới da
- tuyến
giáp không to
- hạch ngoại
vi không sờ thấy
4.2. thần kinh:
- BN tỉnh,
GSC 15 điểm
- đồng tử 2
bên đều, phản xạ ánh sán (+)
- không yếu
liệt tay chân 2 bên
- cảm giác
nông, sâu 2 bên bình thường
- không có
dấu hiệu Babinski 2 bên
- không có
dấu hiệu vỡ nền sọ trước, giữa
4.3. tim mạch:
- lồng ngực
cân đối, di động theo nhịp thở
- mỏm tim ở
khoang liên sườn V đường giữa đòn (T), đường kính diện đập 1.5 cm
- nhịp tim
đều 82 chu kỳ/phút
- T1, T2
rõ, không có tiếng thổi bất thường
- mạch ngoại
vi bắt rõ
4.4. hô hấp:
- nhịp thở
đều 20 lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ
- rì rào phế
nang rõ, đều 2 bên, không rale bất thường
4.5. khám bụng:
- bụng mềm,
không chướng, không u cục bất thường
- không có
điểm đau khu trú
- gan lách
không to
- chạm thận
(-), bập bềnh thận (-)
4.6. các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường
5. tóm tắt bệnh án:
BN nam 75
tuổi, tiền sử phẫu thuật lấy máu tụ DMC bán cầu (T) cách 3 tháng tại bệnh viện
Quân y 110, lần này vào viện vì đau đầu (T) và rò dịch vết mổ, được chẩn đoán
máu tụ DMC bán cấp bán cầu (T), được chỉ định mổ cấp cứu lấy máu tụ, giải tỏa
não vào 09/09/2016, sau mổ tình trạng ổn định.
Hiện tại
đang là ngày 4 sau mổ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu
chứng sau:
- BN tỉnh,
GSC 15 điểm
- huyết động
ổn định
- vết mổ
khô, dẫn lưu DMC đã rút, còn đau nhẹ vùng mổ
- hội chứng
thiếu máu (+) mức độ nhẹ
- hội chứng
nhiễm trùng (-)
- hội chứng
tăng áp lực nội sọ (-)
- hội chứng
màng não (-)
- không có
dấu hiệu thần kinh khu trú
6. chẩn đoán sơ bộ: hậu phẫu lấy máu tụ, giải tỏa não
trên BN máu tụ DMC bán cấp bán cầu (T) ngày thứ 4
7. chỉ định xét nghiệm:
- chẩn đoán
hình ảnh: CT sọ não
- công thức
máu: RBC, WBC, PLT
- đông máu
- hóa sinh
máu: Glucose, albumin, chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận (ure,
creatinin)
- điện giải
đồ
8. cận lâm sàng đã có:
- công thức
máu:
+ RBC: 3.34, Hb:98
+ WBC: 6.89
+ PLT: 489
+ WBC: 6.89
+ PLT: 489
- đông máu:
…
- hóa sinh
máu:
+ glucose: 11.4 mmol/L
+ albumin: 21.8 g/L
+ điện giải đồ: Na+ 135, K+ 3.7, Cl- 105
