bệnh án nhồi máu não - sv

Bệnh án

I, Phần hành chính:

Họ và tên: Nghiêm Công B

Tuổi: 63

Giới: Nam

Địa chỉ: Liên Bảo- Vĩnh Yên- Vĩnh Phúc

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Hưu trí (giáo viên trước nghỉ hưu)

Ngày vào viện: 14/11/2018

Ngày làm bệnh án: 27/11/2018

Liên hệ: con gái, cùng địa chỉ: Nghiêm Thu H sđt: 09127773xx

II, Phần chuyên môn:

1, Lý do vào viện: chóng mặt, tê bì ½ người P

2, Bệnh sử:

- Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân xuất hiện chóng mặt, từng cơn, không thay đổi khi thay đổi tư thế đầu, không nôn, không buồn nôn, không sốt, không đau đầu-> đi khám bệnh viện y học cổ truyền tỉnh Vĩnh Phúc chẩn đoán rối loạn tiền đình, điều trị thuốc đông y, các triệu chứng hết sau 1 ngày -> 2 ngày sau, buổi sáng (5h) khi ngủ dậy bệnh nhân đột ngột thấy chóng mặt nhiều (với tính chất tương tự), tê bì ½ người phải, không sốt, không nôn-> 4 tiếng sau bệnh nhân được chuyển tới bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc-> bệnh nhân vẫn chóng mặt, tê bì ½ người phải, kèm theo yếu từ từ ½ người phải,nhìn đôi, miệng lệch sang bên phải, nói khó, ăn uống nghẹn, sặc, rối loạn cảm xúc (khóc cười không phù hợp hoàn cảnh), không sốt, không nôn, không đau đầu không rối loạn đại tiểu tiện

Bệnh nhân được điều trị 2 ngày tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc (Cerebrolysin, Aspirin 100mg, Rosuvastatin) các triệu trên ngày càng nặng hơn, yếu hoàn toàn ½ người phải-> chuyển bệnh viện Lão khoa trung ương

Sau 13 ngày điều trị, bệnh nhân hết chóng mặt, hết tê bì, ½ người phải vận động tốt hơn, ăn được thức ăn lỏng, cảm xúc trở về bình thường, vẫn còn nhìn đôi, không sốt, không nôn, tiểu đêm nhiều lần(3lần/đêm), đại tiện bình thường

3, Tiền sử:

3.1, Bản thân:

THA 2 năm điều trị thường xuyên bằng amlodipine 5mg/ ngày, không kiểm tra huyết áp thường xuyên

Tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi thận P cách 1 năm

U phì đại lành tính tiền liệt tuyến (KT 35g) không điều trị (cách 1 năm) IPSS 3đ (tiểu đêm nhiều lần 3 lần/ đêm x 1 năm)

Không có tiền sử dị ứng

Không có tiền sử chấn thương

Không sử dụng các thuốc nào khác

Hút thuốc lá 20 bao- năm

Không nghiện rượu bia

3.2, Gia đình

- Không mắc bệnh lý di truyền, tim mạch…

4, Khám bệnh:

4.1, Khám vào viện:

Tỉnh, G 15 đ

HA:170/90 mmHg, nhiệt độ: 37 độ C, M: 73l/ph, NT: 20l/ph, spO2 99%

Da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết dưới da

Liệt ½ người P, cơ lực chi trên 2/5, chi dưới: 2/5

Liệt VII ngoại biên T, liệt VI T, Liệt IX, X, XI T

HCMN(-), HC TALNS(-), HCNT(-)

Tim đều T1, T2 rõ ts 73 ck/ph, không tiếng bệnh lý

Mạch cảnh, mạch ngoại vi rõ đều 2 bên

Không rối loạn cơ tròn

4.2, Khám hiện tại:

4.2.1 Khám toàn thân:

Tỉnh G15đ

Thể trạng trung bình: BMI= 22

DHST ổn định: HA 130/80 mmHg, M 80 l/ph, t=37 độ C, NT 20l/ph, sp02 100%

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Lông tóc móng bình thường

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Không có rối loạn cảm xúc

Không có HC trầm cảm, không có HC lo âu

4.2.2 Khám thần kinh:

HCMN(-), HC TALNS(-)

Liệt ½ người P

+ Nghiệm pháp Barré chi trên(+), nghiệm pháp mingazini(+), nghiệm pháp gọng kìm(+) bên P

+ Liệt ngọn chi: chi trên: bàn tay 4/5, cánh, cẳng tay: 5/5

chi dưới: bàn chân 4/5, đùi: 5/5

+ Liệt cứng

Trương lực cơ chi trên, chi dưới P tăng nhẹ (độ chắc giảm, độ gấp duỗi tăng, độ ve vẩy tăng)

PXGX chi trên, chi dưới P tăng

- Phản xạ da bụng giảm P

Babinski không đáp ứng chân P, dấu hiệu Gordon chân P(+)

Không rối loạn cảm giác

Liệt VII ngoại biên T, liêt VI, IX, X, XI T, không có rung giật nhãn cầu

Không rối loạn cơ tròn, không có hội chứng tiểu não

4.2.3, Khám bộ phận khác

a) Khám tim mạch:

Mỏm tim khoang LS V giữa đòn T

Tim đều T1 T2 rõ, ts 80 ck/ph

Không tiếng bệnh lý

Mạch cảnh, mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên, không tiếng thổi bệnh lý, ts 80 l/ph

b) Khám hô hấp:

Lồng ngực cân đối đều 2 bên di động theo nhịp thở

Phổi RRPN rõ, đều 2 bên, không ran

c) Phần tiêu hóa:

Bụng mềm không chướng

Gan lách không to

Thăm trực tràng: TLT mật độ mềm, bề mặt nhẵn, còn rãnh giữa, KT 2 X 1.5 cm, ấn không đau

d) Thận tiết niệu:

Chạm hông lưng(-)

Không có điểm đau bất thường, không có cầu bàng quang

Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

Liệt VII ngoại vi T

Liệt VI T

5, Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 63 tuổi, tiền sử THA 2 năm điều trị thường xuyên Amlodipin 5mg/ngày, U phì đại lành tính tiền liệt tuyến 1 năm, vào viện vì chóng mặt, tê bì ½ người P 2 ngày, khởi phát đột ngột. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng liệt ½ người P (liệt cứng, ưu thế ngọn chi, cơ lực chi trên 2/5-> 4/5, cơ lực chi dưới 2/5-> 4/5)

Hội chứng giao bên: liệt ½ người P, liệt VII ngoại biên T, liệt VI T, liệt IX, X, XI T

Rối loạn cảm xúc (hiện tại ổn định), tỉnh G 15đ

HA: 170/90 mmHg

Không có HCNT, HCMN, HC tăng áp lực nội sọ, không rối loạn cơ tròn

Tim đều, không tiếng bệnh lý

Mạch ngoại vi, mạch cảnh cảnh rõ đều 2 bên

Thăm trực tràng: TLT mật độ mềm, KT 2 X 1.5 cm, bề mặt nhẵn, có rãnh giữa, ấn không đau

IPSS 3đ (tiểu đêm 3 lân/đêm/ tháng)

Không phù, không đái máu

6, Chẩn đoán sơ bộ (hiện tại)

TBMMN TD Do nhồi máu não vùng thân não ngày thứ 15/ THA- Phì đại lành tính tiền liệt tuyến IPSS 3đ

7, Chẩn đoán phân biệt:

Xuất huyết thân não

U não chảy máu ở vùng thân não

8, Cận lâm sàng:

8.1, TBMMN

Chẩn đoán : chụp MRI sọ não (xung FLAIR, T2, T1, DWI)

Đánh giá nguyên nhân:

+ MRI sọ não xung TOF (tìm các bất thường hẹp, tắc mạch máu nội sọ)

+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh, ĐM đốt sống 2 bên (đánh giá có hẹp tắc mạch cảnh, đốt sống- huyết khối, mảng xơ vữa)

+ Điện tâm đồ (đánh giá RL nhịp, NMCT…)

+ Siêu âm tim qua thành ngực(EF, bất thường vận động cơ tim, huyết khối buồng tim, bệnh van tim, luồng thông từ P->T)

+ Công thức máu (nguyên nhân hoăc thuận lợi gây tắc mạch)

+ Sinh hóa máu: Lipid máu lúc đói (Cholesterol, LDL, HDL, Triglicerid)

Glucose máu, HbA1c, Điện giải đồ

8.2, Khi bệnh nhân ổn định đánh giá các biến chứng THA:

MRI sọ não (kết hợp với phim chụp trước đó)

ĐTĐ, Siêu âm tim (đã làm trước đó)

X quang ngực thẳng

Chức năng thận: ure, creatinine máu, protein/creatinine niệu

Khám mắt

8.3, Phì đại lành tính tiền liệt tuyến: khi ổn định

Siêu âm qua đường bụng/ trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt

Siêu âm hệ tiết niệu

PSA máu

Tông phân tích nước tiểu

9, Kết quả:

MRI sọ não giờ thứ 7. Trên T2: vùng tăng tín hiệu ở hành cầu não

MRA: không phát hiện bất thường

Siêu âm động mạch cảnh, động mạch đốt sống

ĐM cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài hai bên:

- Kích thước bình thường, không có hình ảnh phình tách thành

- Không có huyết khối, không có xơ vữa

- Phổ Doppler và tốc độ dòng chảy bình thường

ĐM đốt sống 2 bên:

- Không tắc hẹp, phổ Doppler, tốc độ dòng chảy bình thường

KL: Hình ảnh siêu âm hệ ĐM cảnh- ĐM đốt sống 2 bên hiện tại không phát hiện bất thường

Siêu âm tim: bt

Điện tim lúc vào viện

- Nhịp xoang

- TS 65 ck/ph, nhịp đều

- Trục trung gian

- Không có dày nhĩ, thất

- Không biến đổi ST-T

Công thức máu:

HC	4.8T/l	BC	9.03 G/l
Hb	142 g/l	BCTT	5.63 G/l- 62.4%
Hct	0.429	BC lympho	2.69 G/l- 29.8 %
MCV	88.8 fl	BC mono	0.58 G/l- 6.4 %
MCH	29.5 pg	BC ưa acid	0.09 G/l- 1%
MCHC	332.3 g/l	TC	212 G/l

Sinh hóa máu:

Glucose	8.01 mmol/l	ALT	15 U/l
HbA1c	5.1 %	Albumin	39 g/l
LDL	3.43 mmol/l	Na	143 mmol/l
HDL	1.19 mmol/l	K	3.4 mmol/l
Triglycerid	0.75 mmol/l	Cl	107 mmol/l
Cholesterol	4.96 mmol/l	Ure
AST	18 U/l	Creatinin	87.86 mcmol/l

X quang ngực thẳng:

- Cung thất trái rộng, cung động mạch chủ giãn, vôi hóa

- Trung thất không rộng

- Hai trường phổi sáng đều, không có tổn thương

- Không tràn dịch, tràn khí màng phổi 2 bên

- Không bất thường xương và thành ngực

Siêu âm ổ bụng: hình ảnh nang gan/ gan nhiễm mỡ nhẹ. Lắng đọng cholesterol thành túi mật, phì đại tiền liệt tuyến

9, Chẩn đoán xác định:
Nhồi máu não thân não ngày thứ 15/ THA- phì đại lành tính tiền liệt tuyến IPSS 3đ

Bàn luận

1, Bn ban đầu xuất hiện chóng mặt cấp rồi hết sau 1 ngày-> đây có phải cơn thiếu máu não thoáng qua? Nếu là cơn thiếu máu não thoáng qua thì cần phải làm gì?

2, Bn sau đó xuất hiện chóng mặt, tê bì ½ người P-> nếu BN đến sớm mà chỉ có các trch này, liệu có chẩn đoán được tai biến mạch máu não

3, Bn xuất hiện triệu chứng khi ngủ dậy, làm sao để xác định thời điểm tai biến?