I. Hành chính:
1. Họ và
tên: LÊ THỊ THU H , 41 tuổi (sinh năm
1976)
2. Nghề
nghiệp: Nội trợ
3. Địa chỉ:
Long Biên - Hà Nội
4. Ngày vào
viện: 18/04/2017
5. Ngày làm
bệnh án: 20/04/2017
6. Liên Hệ:
chồng Nguyễn Khắc D, sđt 0978 107 6xx
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Thai phụ 39 tuần, con lần thứ 3, mổ theo hẹn
vì thai ngôi vai.
2. Tiền sử:
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ đều
(30 ngày), số ngày hành kinh 4-5 ngày.
+ Lấy chồng năm 24 tuổi
+ PARA 2022, 2 con trước đẻ thường.
+ Viêm âm đạo 3-4 lần, lần gần nhất cách đây
1 năm.
- Dị ứng:
chưa phát hiện bất thường
- Nội khoa:
viêm gan B
- Ngoại
khoa: Chưa phát hiện bất thường.
3. Bệnh sử:
Sản phụ
mang thai con lần 3 thai 39 tuần (ngày kinh cuối 17/7/2016). Quá trình mang
thai khỏe mạnh, khám và quản lý thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tiêm uốn
ván vào tháng thứ 4 và thứ 5 trong thai kỳ. Vào tháng thứ 7, sản phụ khám thai
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương phát hiện thai ngôi vai và sản phụ có lịch hẹn
mổ ngày 18/04/2017 được chỉ định mổ lấy thai, đẻ con gái 3.7 kg, con sinh ra
khóc to, không ngạt, trong mổ không sảy ra tai biến gì. Hiện tại ngày thứ 4 sau
mổ:
- Mẹ còn
đau vết mổ
- Vú đã tiết
sữa
- Sản dịch
ít dần màu hồng
- Đại tiểu
tiện bình thường
- Con ăn ngủ
tốt
4. Khám bệnh:
4. 1. Toàn
trạng:
Mạch 70 chu
kỳ/phút
Nhiệt độ 37
oC
Huyết áp:
120/70 mmHg
Da, niêm mạc
hồng.
Không phù,
không xuất huyết dưới da.
Hạch ngoại
vi không sờ thấy
Tuyến giáp
không to
4. 2. Tim mạch:
Lồng ngực
cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Mỏm tim nằm
ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T.
Tim đều,
T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường.
Mạch ngoại
vi bắt rõ
4. 3. Hô hấp:
Gõ trong đều
2 bên
Rung thanh
đều 2 bên
RRFN rõ,
không rales
4. 4. Tiêu
hóa:
Bụng mềm,
không chướng, không có điểm đau khu trú.
Gan, lách
không to.
4. 5. Sản
khoa:
Hai vú cân
đối, không nứt, không tụt núm vú, đã tiết sữa cả 2 bên.
Đường mổ
ngang đoạn dưới tử cung 10 cm, liền tốt, vết mổ không phù, dịch thấm gạc màu
vàng.
Tử cung co
hồi chắc, dưới rốn 2cm
Sản dịch
màu hồng, số lượng ít, không hôi.
4. 6. Các
cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
4. 7. Con:
không dị dạng, đi ngoài phân su giờ thứ 4 sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu. Da
hồng, rốn khô, bú tốt, phản xạ sơ sinh đều bình thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 41
tuổi, mang thai lần 3, hai lần trước đẻ thường, lần này nhập viện vì thai 39 tuần,
mổ đẻ vì ngôi vai, không có tai biến trong mổ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng
nhiễm trùng (-)
- Hội chứng
thiếu máu (-)
- Hai vú
cân đối, không nứt, không tụt núm vú, đã tiết sữa 2 bên.
- Đường mổ
10cm, vết mổ không phù nề, dịch thấm gạc màu vàng.
- Tử cung
co hồi chắc, dưới rốn 2cm
- Sản dịch
màu hồng, số lượng ít, không hôi.
6. Các xét
nghiệm:
Các xét
nghiệm thường quy: các chỉ số bình thường
7. Chẩn
đoán:
Hậu phẫu
ngày thứ 3 mổ lấy thai 39 tuần vì ngôi vai, hiện tại mẹ và con ổn định.
8. Xử trí:
…
9. Chăm
sóc:
Nghỉ ngơi
và vận động nhẹ nhàng.
Ăn đủ chất,
uống đủ nước, tránh các chất kích thích.
Vệ sinh cá
nhân hàng ngày
Chăm sóc
vú, bảo vệ sữa
Cho trẻ ăn
đúng cách, theo nhu cầu
Tiêm chủng
đầy đủ cho bé
10. Tiên lượng:
- Gần: xuất
viện nếu tới ngày thứ 5 tốt, tuy nhiên còn nguy cơ nhiễm khuẩn, còn nguy cơ
băng huyết.
- Xa: khá
do đẻ lần 3 (?)
