bệnh án hậu sản - sv

Bệnh án hậu sản

I. Hành chính:

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ T ,  27 tuổi (sinh năm 1991)

2. Dân tộc: Kinh

3. Nghề nghiệp: tự do

4. Địa chỉ: Tổ 3 - thị trấn Quanh Minh, huyện Mê Linh, thành phố Hà Nội

5. Ngày vào viện: 26/05/2017

6. Ngày làm bệnh án: 30/05/2017

7. Liên Hệ: chồng Nguyễn Đức Th, sđt 0974 077 8xx

8. Khoa sản 2 - Phòng 203, giường 13.

II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: Con so, thai IUI 38 tuần, đau co cứng bụng

2. Tiền sử:

2.1. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

2.2. Tiền sử bản thân:

2.2.1. Nội - ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường

2.2.2. Phụ khoa:

   + Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ đều (30 ngày), số ngày hành kinh 5 ngày.

   + Buồng trứng đa nang 2016. Mổ nội soi. Kiểm tra thường xuyên không phát hiện bất thường

2.2.3. Sản khoa:

   + PARA 0000

   + Lấy chồng năm 18 tuổi

   + Vô sinh nguyên phát 8 năm, không điều trị.

2.2.4. Dị ứng: chưa phát hiện tình trạng dị ứng.

3. Bệnh sử:

Sản phụ mang thai con so IUI, 38 tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối không rõ, dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu là 5/6/2017. Khám và quản lý thai thường xuyên tại bệnh viện Đa khoa tư nhân Hồng Hà, tiêm uốn ván vào tháng thứ 5 và thứ 6 trong thai kỳ. Trong quá trình mang thai Sản phụ mắc cúm 1 tuần khi thai 2 tháng tuổi, theo dõi không phát hiện bất thường của thai, sản phụ tăng 20kg trong toàn bộ thai kỳ.

26/5 sản phụ đi khám thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, phát hiện thiểu ối, chỉ số ối 53mm, nằm theo dõi, 14h30 cùng ngày xuất hiện cơn đau co cứng bụng, không chảy nước âm đạo, khám thấy lọt 2 ngón tay → chuyển phòng đẻ.

5h - 27/5 sản phụ được chỉ định mổ đẻ vì đầu không lọt - thai suy, đẻ con gái 2.9 kg, con sinh ra khóc ngay, không ngạt, không xảy ra tai biến trong quá trình mổ.

Hiện tại là ngày thứ 3 sau mổ:

- Sản phụ tỉnh, không sốt

- đã trung tiện, đại tiện sau 3 ngày, rút sonde tiểu sau mổ 1 ngày, tiểu 1.5 l/ngày

- Còn đau nhẹ vết mổ

- Sản dịch ít, màu đỏ, không hôi

- Vú đã tiết sữa đều 2 bên

- Con ăn ngủ tốt, xuất hiện vàng da ở ngày thứ 2 sau đẻ, đang được chiếu đèn tại khoa sơ sinh.

4. Khám bệnh:

4. 1. Toàn trạng:

Thể trạng: béo, chiều cao 156 cm, cân nặng 60kg

Mạch 80 chu kỳ/phút

Nhiệt độ 37 oC

Huyết áp: 110/70 mmHg

Da, niêm mạc hồng.

Không phù, không xuất huyết dưới da.

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Tuyến giáp không to

4. 2. Tim mạch:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T.

Tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường.

Mạch ngoại vi bắt rõ

4. 3. Hô hấp:

Gõ trong đều 2 bên

Rung thanh đều 2 bên

RRFN rõ, không rales

4. 4. Tiêu hóa:

Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú.

Gan, lách không to.

4. 5. Sản khoa:

Hai vú cân đối, không nứt, không tụt núm vú, đã tiết sữa cả 2 bên.

Đường mổ ngang trên vệ 12 cm, liền tốt, vết mổ không phù, không nề đỏ, dịch thấm gạc màu vàng.

Tử cung co hồi chắc, dưới rốn 2cm

Sản dịch màu hồng, số lượng ít, không hôi.

4. 6. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

4. 7. Khám con:

Không dị dạng, đi ngoài phân su trong ngày đầu sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu.

Rốn khô, bú tốt, phản xạ sơ sinh đều bình thường.

Hiện tại da vàng vùng 1, vùng 2, đang điều trị chiếu đèn tại khoa sơ sinh.

Trẻ ăn hỗn hợp sữa công thức và sữa mẹ do mẹ mới có sữa, 2h ăn 1 lần khoảng 10ml.

Ngủ ngoan.

5. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 27 tuổi, mang thai con so IUI, thai 38 tuần, PARA, mổ đẻ vì đầu không lọt - thai suy, không có tai biến trong mổ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng nhiễm trùng (-)

- Hội chứng thiếu máu (-)

- Hai vú cân đối, không nứt, không tụt núm vú, đã tiết sữa 2 bên.

- Đường mổ 12cm, vết mổ không phù nề, dịch thấm gạc màu vàng.

- Tử cung co hồi chắc, dưới rốn 2cm

- Sản dịch màu hồng, số lượng ít, không hôi.

- con: ăn ngủ tốt, xuất hiện vàng da ở ngày thứ 2 sau đẻ, đang được chiếu đèn tại khoa sơ sinh.

6. Các xét nghiệm:

Các xét nghiệm thường quy: các chỉ số bình thường

7. Chẩn đoán:

Hậu phẫu ngày thứ 3 mổ lấy thai 38 tuần vì đầu không lọt - thai suy, hiện tại mẹ và con ổn định.

8. Xử trí:

…

9. Chăm sóc:

Nghỉ ngơi và vận động nhẹ nhàng.

Ăn đủ chất, uống đủ nước, tránh các chất kích thích.

Vệ sinh cá nhân hàng ngày

Chăm sóc vú, bảo vệ sữa

Cho trẻ ăn đúng cách, theo nhu cầu

Tiêm chủng đầy đủ cho bé

10. Tiên lượng:

- Gần: xuất viện nếu tới ngày thứ 5 tốt, tuy nhiên còn nguy cơ nhiễm khuẩn, còn nguy cơ băng huyết.

- Xa: …

******

Iui tại bv hồng hà.

Tim thai 135

Vv khoa đẻ 14h30 ngày 26.5, cơn co thưa

Vô sinh I trong 8 năm

Lọt 2 ngón xóa 80

Ối dẹt ko có nước theo găng

Đầu cao

Khung chậu mẹ bt

Nguyện vọng đẻ đường âm đạo

4h 27 mở hết 40 phút bht vừa (?)

Cơn co tử cung 3-4

4h40 hội chẩn bs Hòa mổ vì đầu ko lọt - thai suy - vô sinh I

Tim thai 140 sau giảm còn 80

Mổ đẻ lúc 5h

Ối xanh

Mổ vì thai 40w/ iui/ thai suy/ đầu không lọt

Xét nghiệm ngày 26/5/2017

Wbc 7.7 (4-10)

Rbc 4.25 (4-5.2)

Hct 0.365

Plt 167

Đông máu bt

Fibrin 4.28 (2-4)

A uric 448 (<340)

Na 132 (135-145)

Albumin 34.1 (35-50)

Siêu âm:

Rau bám đáy

Tim thai 140 ck/p

Đường kính lưỡng đỉnh 93

Thai 2900g

Chỉ số ối 14+12+0+27 = 53 mm

Theo dõi sau đẻ:

Toàn trạng

Vết mổ

Co hồi tc

Sản dịch

Nước tiểu qua sonde

Đang điều trị:

Unasyn

Glucose

Ringer lactat

Oxytocin

Morphin

Para

Ferlatum