bệnh án nội - cơ xương khớp - sv

BỆNH ÁN NỘI KHOA: CƠ XƯƠNG KHỚP

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: Vũ Đức Th                     74 tuổi                         Nam

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng đã nghỉ hưu

Địa chỉ?

Dân tộc: Kinh                                       Quốc tịch: Việt Nam

Ngày vào viện: 14/11/2016

Ngày khám và làm bệnh án: 14/11/2016

PHẦN CHUYÊN MÔN

Lý do vào viện: sưng đau các khớp

Bệnh sử:

Cách vào viện 1 tháng, BN xuất hiện sưng, đau nhức các khớp vai, gối 2 bên, các khớp bàn ngón tay (P), đau liên tục, tăng khi vận động → vào viện Y học cổ truyền Trung ương điều trị thuốc, sau điều trị 2 tuần BN đỡ đau các khớp nhưng xuất hiện tiêu chảy, đồng thời xét nghiệm thấy creatinine máu tăng cao (260 umol/l), không sốt, không đau đầu, không đau ngực, không ho khạc đờm → chuyển BV Bạch Mai khoa thận tiết niệu ngày 9/11/2016 trong tình trạng:

Tỉnh

Da niêm mạc kém hồng

 HA=150/100 mmHg, M=85 l/p

Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da

Tiểu 1,2-1,5l/ngày, nước tiểu vàng trong, không tiểu khó, không tiểu buốt tiểu rắt

Các khớp gối, vai 2 bên còn đau, khớp bàn ngón tay (P) đỡ đau

Có các hạt tophi quanh các khớp

BN được chẩn đoán: đợt cấp suy thận mạn- gout mạn tính- THA

được điều tri bằng thuốc:

Ketosteril 600mg ˟ 9 viên/ngày

Natribicarbonat 1,4% 250ml ˟ 1 chai

Sterilised water for injection 10ml ˟ 2 ống

Adalat LA 300mg ˟ 1 viên

Ovac 20mg ˟ 1 viên

Sau điều trị 5 ngày tại khoa thận tiết niệu BN còn sưng đau khớp gối 2 bên, khớp bàn ngón tay 2 (P) (đau nhiều hơn hôm vào khoa thận), đại tiện ít, đánh hơi được, xét nghiệm ure/creatinine máu = 19,4/243 → chuyển khoa cơ xương khớp BV Bạch Mai ngày 14/11/2016.

Tiền sử :

1.     Gout 20 năm được chẩn đoán tại BV Việt Xô, điều trị thường xuyên bằng Diclofenac ?mg 2 viên/ngày, hạn chế uống rượu bia, không ăn kiêng gì khác, có nhiều đợt sưng đau các khớp (2-3 lần/năm)

2.     Tăng huyết áp 10 năm được chẩn đoán tại BV Việt Xô điều trị thường xuyên bằng Adalat LA 30mg ˟ 1 viên/ngày, số đo huyết áp ổn định khoảng 130/80mmHg

3.     Suy thận 10 năm chưa có chỉ định lọc máu

Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn…

Tiền sử gia đình chưa phát hiện bất thường.

Khám toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Huyết động ổn định (HA=120/80, M=92) , không khó thở

Sốt 37,5 ◦C, môi khô lưỡi bẩn

Thể trạng gầy sút : cân nặng = 51kg         chiều cao = 1,6m              BMI= 19,92   

Niêm mạc nhợt, da khô, xạm vùng mu bàn tay 2 bên, không phù, không xuất huyết dưới da

Móng tay khô mất bóng, có khía dọc; tóc khô, xơ

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Khám cơ xương khớp:

*Khám khớp ngoại vi:

Chi trên: Khớp bàn ngón 2 tay (P) sưng, nóng, đỏ, ấn đau,

               Hạn chế vận động chủ động và thụ động

Chi dưới: Khớp gối 2 bên sưng, nóng, không đỏ, ấn đau, điểm đau cạnh khớp?

                Hạn chế đi lại, hạn chế vận động chủ động và thụ động (góc vận động gấp-duỗi: 45/5/0), khoảng cách mông gót = ?cm

                Bập bềnh xương bánh chè (-)

Hạt Tophi ở : quanh khớp khuỷu (P), các khớp bàn ngón tay (P), gân Achille (T), khớp bàn ngón 1chân (T)

*Cột sống:

Còn đường cong sinh lý, không có điểm đau, vận động bình thường

*Khám cơ:

Teo cơ cẳng chân 2 bên đều nhau

Khám tim mạch:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không lỗ rò

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 6 đường nách giữa lệch (T), biên độ đập mạnh, đều 85 lần/phút, diện đập 2cm, không có ổ đập bất thường, rung miu (-), Hatzer (-), chạm dội Bard (-)

T1, T2 rõ, nhịp tim đều 92 l/phút, không tiếng bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

Khám hô hấp:

Không có dấu hiệu suy hô hấp

Rung thanh rõ, đều 2 bên

RRPN rõ, đều 2 bên, rales nổ đáy phổi (T)

Khám tiêu hóa:

Bụng cân đối, không chướng,rốn lõm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không thoát vị

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy, không có điểm đau, không ổ đập bất thường

Gõ trong toàn bụng

Tiếng nhu động ruột bình thường, không tiếng thổi bất thường.

Mắt: mắt (P) mất hoàn toàn khả năng nhìn

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 74 tuổi

TS: Suy thận 10 năm được chẩn đoán và điều trị tại BV Việt Xô, chưa có chỉ định lọc máu

 THA 10 năm được chẩn đoán và điều trị tại BV Việt Xô, điều trị thường xuyên Adalat LA 30mg ˟ 1 viên/ngày, huyết áp ổn định 130/80mmHg.

Gout 20 năm được chẩn đoán và điều trị tại BV Việt Xô,điều trị thường xuyên bằng diclofenac ?mg ˟ 2 viên/ngày,hạn chế bia rượu, không ăn kiêng gì khác, có nhiều đợt sưng đau các khớp (2-3 lần/năm)

BN vào viện vì sưng đau các khớp.

Bệnh diễn biến 1 tháng nay đã điều trị tại Viện YHCT  2 tuần đỡ  sau chuyển vào khoa Thận tiết niệu BM Bạch Mai (vì xét nghiệm creatinin máu tăng) chẩn đoán đợt cấp suy thận mạn điều trị 5 ngày ổn định, còn sưng đau vài khớp →  chuyển khoa Cơ xương khớp. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

HCTM (+), HCNT (+)

Sưng, nóng, đỏ, đau khớp bàn ngón 2 tay (P), hạn chế vận động chủ động và thụ động

Sưng, nóng, đau khớp gối 2 bên, không đỏ, hạn chế vận động chủ động và thụ động nhiều, khoảng cách mông-gót=?, Bập bệnh xương bánh chè (-)

Hat tophi ở Hạt Tophi ở : quanh khớp khuỷu (P), các khớp bàn ngón tay (P), gân Achille (T), khớp bàn ngón 1 chân (T)

RRPN rõ, rale nổ đáy phổi (T)

Mắt (P) mất hoàn toàn thị lực

Không có hội chứng suy hô hấp, tim mạch và các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp gout mạn- viêm phổi/THA-Suy thận mạn

Đề xuất XN và thăm dò cận lâm sàng:

·        Huyết học: công thức máu, tốc độ máu lắng

·        Hóa sinh máu: acid uric, ure, creatinin, AST, ALT, đường máu, điện giải đồ, CRP

·        Thăm dò chức năng: Xquang ngực thẳng, Xquang khớp gối 2 bên tư thế thẳng nghiêng, siêu âm ổ bụng.

Kết quả cận lâm sàng:

·        Huyết học:

·        Hóa sinh máu:  

Acid uric = ?  umol/L

Ure =12

Cre= 229 umol/L

Glu= 6,7

AST = 15, ALT = 11

Pro-calcitonin = 0,25 ng/mL

Na = 139 mmol/L

K = 4,8 mmol/L

·        Xquang khớp gối → thoái hóa khớp gối 2 bên

Khe khớp hẹp không đều, không thấy trật khớp, dính khớp

Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, đầu trên xương mác, xương bánh chè: bờ không đều, có các mỏ xương, không có đường gãy, không có tiêu xương, đặc xương.

Phần mềm quanh khớp: không thấy cản quang bất thường

·        Xquang ngực thẳng: ?

Chẩn đoán xác định: đợt cấp gout mạn- viêm phổi/ THA- Suy thận mạn

Điều trị: (ngày 14/11/2016)

Medrol 4mg ˟ 2 viên

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 2 viên sau ăn tối

Efferalgan codein ˟ 1 viên

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên khi đau nhiều

Kalium chlotum 500mg ˟ 1 viên

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên vào tối

Nexium Mups 40mg ˟ 1 viên

Uống 1 lần/ngày , mỗi lần 1 viên vào 21h

Duphalac 10g/15ml ˟ 1 gói

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 gói vào 17h