triệu chứng nội - 4 - tiêu hóa

Chương IV - TIÊU HÓA

# ĐAU DO VIÊM TỤY CẤP

Mô tả cơn đau thầy cô luôn đòi hỏi chúng ta mô tả đủ cả 9 tính chất:

Hoàn - cường - hướng - tính - vị - chu, kèm - giảm - kết.

- Đau như dao đâm ở vùng thượng vị - Lan ra sau lưng - Amylase, lipase > 3 lần bình thường. - Nôn xong không đỡ đau.

. Hoàn cảnh xuất hiện: đột ngột, đau tăng lên khi ăn uống

. Hướng lan: lan ra sau lưng (có khi lên ngực trái, có thể nhầm với cơn đau thắt ngực).

. Tính chất: đau dữ dội, kiểu xuyên thấu

. Vị trí: Thượng vị và ở quanh rốn hoặc hạ sườn trái tương ứng với vùng tụy

. Chu kỳ: không có chu kỳ.

. Triệu chứng kèm theo:

_ Nôn (70 - 80% trường hợp), nôn xong không đỡ đau.

_ Bụng trướng: do liệt dạ dày, ruột.

_ Vật vã, bất an, toát mồ hôi, choáng (do đau)

. Tư thế giảm đau:

_ Gập người ra trước => giảm đau.

_ Tư thế ngồi xổm hoặc nằm phủ phục (tư thế Hồi giáo) có thể giảm đau phần nào

_ Nằm ngửa => đau tăng lên.

_ Ho, cử động mạnh, thở sâu đều làm tăng đau.

. Chẩn đoán: CT scanner, SÂ

. Xét nghiệm: amylase máu - nước tiểu tăng, lipase máu.

=> Đây là bệnh cấp cứu ngoại khoa.

Nguyên nhân thường gặp gây ra viêm tụy cấp: Ở các nước phương Tây, sỏi mật và lạm dụng rượu là nguyên nhân của 80% các trường hợp viêm tụy cấp phải nhập viện. Ở Việt nam, ngoài nguyên nhân kinh điển như trên thì còn có một nguyên nhân quan trọng khác là do giun chui ống mật - tụy. Viêm tụy cấp do sỏi mật thường gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Đối với nội cơ sở thì 3 nguyên nhân chính của viêm tụy cấp cần nhớ là:

- Do giun.

- Do sỏi.

- Do rượu.

(+) CÁC BỆNH NGUYÊN GÂY VIÊM TỤY CẤP:

1. Bệnh lý đường mật: sỏi

2. Do rượu(gây viêm tụy cấp và mãn)

3. Sau phẫu thuật nhất là phẫu thuật bụng

4. Sau nội soi và chụp đường mật tụy ngược dòng

5. Chấn thương vùng bụng

6. Biến dưỡng (tăng triglycerid máu, tăng calci máu trong cường tuyến cận giáp, suy thận, sau ghép thận, gan nhiễm mỡ cấp trong thời kì mang thai)

7. Di truyền

8. Nhiễm trùng

9. Do thuốc (đã xác định được như: azathioprim, sulfonamid, lợi tiểu thiazide, furosemid, thuốc ngừa thai estrogen, tetracyclin, valproid acid)

10. Bệnh rối loạn mô liên kết kèm theo viêm mạch (lupus hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, ban xuất huyết, giảm tiểu cầu kèm huyết khối)

11. Ổ loét dạ dày tá tràng xuyên thấu

12. Ngẽn bóng vater: trong bệnh crohn, túi thừa tá tràng

13. Ống tụy chia đôi: ống wirsung nhỏ trong khi ống santorini tp hơn, do đó áp lực trong ống wirsung gia tăng tạo yếu tố thuận lợi chưa xacho viêm tụy

14. Các nguyên nhân chưa xác định được

(+) AMYLASE VÀ LIPASE

Trong viêm tụy cấp, amylase và lipase máu thuờng tăng và đây là 2 xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán xác định.

AMYLASE MÁU

- Độ đặc hiệu: 80% (amylase không những được tìm thấy ở tụy mà còn một số cơ quan khác như nước bọt, gan, ruột non, thận, vòi trứng, và một số khối u khác)

- Bắt đầu tăng sau 4 - 12h sau cơn đau, điển hình là sau 24 - 48h => tăng trên 4 lần mới có giá trị.

. Viêm tụy cấp thể phù: giảm sau 3 - 4 ngày.

. Viêm tụy cấp thể hoại tử từng phần: 7 - 10 ngày.

- Viêm tụy cấp thể hoại tử quá nặng nề

=> amylase có thể không tăng hoặc giảm thấp.

- Nồng độ amylase huyết thanh bệnh nhân viêm tụy bình thường trong trường hợp:

. Xét nghiệm muộn sau 2 - 5 ngày.

. Bệnh nhân bị viêm tụy mạn nhiều hơn là viêm tụy cấp

. Có kèm theo tăng triglyceride máu.

Amylase huyết thanh lớn hơn 4 lần bình thường rất có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp sau khi đã loại trừ thủng tạng rỗng hoặc nhồi máu ruột. Viêm tụy cấp nặng thì amylase có thể không tăng mấy, đôi lúc bình thường, thậm chí có thể giảm.

AMYLASE NIỆU

- Amylase máu được thải trừ qua đường tiểu:

. Tăng chậm hơn, sau 2 - 3 ngày.

. Cao nhất vào ngày 4 - 5.

=> Thường xét nghiệm cho bệnh nhân đến muộn ( >96h) => chẩn đoán hồi cứu.

HỆ SỐ THANH THẢI AMYLASE

- Đặc hiệu hơn Amylase máu (90%). (Thăm dò chức năng cơ sở - YDH)

- Bình thường ACR = 3,1. Trong viêm tụy cấp chỉ số ACR > 5

LIPASE MÁU:

- Tăng song song với Amylase máu.

- Đặc hiệu hơn amylase máu và kéo dài hơn.

=> nhưng định lượng phức tạp và mất nhiều thời gian => ít áp dụng.

TRYPSIN MÁU

. Đặc hiệu cho tụy vì chỉ có tụy là cơ quan duy nhất chứa enzym này.

. Tuy nhiên, việc định lượng nó rất khó.

. Nó thường được dùng để sàng lọc bệnh xơ nang tụy ở trẻ sơ sinh.

(+) TIÊU CHUẨN RANSON TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP:

Lúc nhập viện (24h đầu):

1.Tuổi > 55 yr

2.WBC > 16,000/mm3

3.Glucose > 200 mg/dL

4.LDH > 350 IU/L

5.AST > 250 IU/L

Trong vòng 48 giờ tiếp theo:

1. Hematocrit giảm > 10 %

2. BUN tăng sau khi truyền dịch > 5 mg/dL

3. Calci < 8 mg/dL (1,9mmol/L)

4. PaO2 < 60 mmHg

5. Bicarbonat giảm > 4 mEq/L

6. Lượng dịch cần truyền > 6 L

Tiên lượng:

- < 3 dấu hiệu = 0 - 9% tử vong.

- 3 - 4 dấu hiệu = 11 - 16% tử vong.

- 5 - 6 dấu hiệu = 33 - 40% tử vong.

- > 6 dấu hiệu = 100% tử vong.

(+) 1 BỆNH NHÂN VÀO VIỆN CHỈ CẦN NHÌN TƯ THẾ BỆNH NHÂN LÀM SAO PHÂN BIỆT LÀ VIÊM TỤY CẤP HAY THỦNG TẠNG RỖNG.

- Viêm tụy cấp: bệnh nhân ôm bụng la, vùng vẫy.

- Thủng tạng rỗng: bệnh nhân không dám nhúc nhích (đau)

(+) ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ CẢI THIỆN

- Dựa vào cải thiện triệu chứng đau bụng

- Không phải dựa vào amylase

(+) 1 bệnh nhân bị đau từng cơn ở vùng hạ sườn phải, hôm nay đột ngột đau lan ra toàn bụng, kèm theo đó là âm ruột giảm, cần chú ý chẩn đoán gì? Làm xét nghiệm gì?

- Cơn đau quặn gan do tắc nghẽn ở ống mật chủ gây biến chứng viêm tụy cấp. - Cho bệnh nhân làm amylase máu.

(+) 1 BỆNH LÝ CẦN PHÂN BIỆT VỚI VIÊM TỤY CẤP.

- Nhồi máu mạc treo có triệu chứng đau gần giống với viêm tụy cấp, đau lan toàn bụng, nhưng tình trạng nhiễm độc của họ sớm hơn so với viêm tụy cấp, ấn đau chung chung toàn bụng.

- Trên thực tế, chẩn đoán nhồi máu mạc treo là 1 chẩn đoán khó: chỉ có thể dựa trên tiền sử 1 bệnh nhân cao tuổi, tăng HA hoặc đái tháo đường và loại trừ tất cả các chẩn đoán khác thì mới nghĩ đến chẩn đoán này.

(+) 1 BỆNH NHÂN CÓ AMYLASE MÁU TĂNG CAO TRÊN 10 NGÀY.

- Cần chú ý đến nang giả tụy: là một nang chứa dịch và các mô bị tuy hủy của tụy nằm xung quanh tụy.

- Khám lâm sàng có thể thấy 1 khối ở vùng thượng vị và amylase huyết tương tăng cao trên 10 ngày.

(+) BỆNH NHÂN BÁNG, XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG CÓ AMYLASE TĂNG.

- Báng thứ phát do rò rỉ dịch từ nang giả tụy.

- Thông thường báng sẽ tự biến mất

(+) MỘT ĐỨA TRẺ VÀO VIỆN CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY MẠN, CẦN CHÚ Ý?

- Xơ nang (cystic fibrosis) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy mạn ở trẻ em.

- Rượu là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy mạn ở người lớn.

Viêm tụy mạn: rối loạn hấp thu  (do thiếu men tụy) và đái tháo đường type 1

# CƠN ĐAU LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

NGUYÊN NHÂN: cho đến nay chưa tìm ra nguyên nhân chung cho loét, nhưng người ta thấy có một số yếu tố tham dự vào, đôi khi chúng phối hợp nhau. Các yếu tố này còn có sự tham gia của di truyền, yếu tố tâm lý,, rối loạn vận động và môi trường (tiết thực, thuốc lá, thuốc, HP).

LOÉT DẠ DÀY:

- Hoàn cảnh xuất hiện: liên quan đến bữa ăn, sau ăn 30 phút - 2h, đau nhiều sau bữa ăn trưa và tối hơn là ăn sáng.

- Tính chất: Đau rát bỏng, đau tăng lên lúc đói.

- Vị trí: thượng vị - nếu loét ở mặt sau => đau xuyên ra sau lưng.

- Chu kỳ:

. Đau từng đợt, mỗi đợt kéo dài 2 - 8 tuần, cách nhau vài tháng / vài năm.

. Gia tăng theo mùa => mùa đông.

. Các biểu hiện lâm sàng của viêm vùng hang vị xảy ra trước loét có thể làm mất tính chu kỳ này

- Triệu chứng kèm theo: nghèo nàn, có thể nôn ra máu, đi cầu phân đen, buồn nôn, nôn mửa, chán ăn…

- Biện pháp giảm đau:

. Thuốc kháng toan hoặc thức ăn.

=> khi có viêm kèm theo thì không đỡ hoặc đau thêm.

Note: một số trường hợp không có triệu chứng và được phát hiện khi có biến chứng.

1 nguồn thông tin khác giúp chẩn đoán vị trí loét như sau:

. Đau ngay sau ăn hoặc sau 15' - 1h: loét tâm vị bờ cong nhỏ

. Đau sau ăn 2 - 3h: loét hang vị

. Đau không liên quan đến bữa ăn: loét môn vị

LOÉT TÁ TRÀNG: đau đặc trưng của loét tá tràng thường rõ hơn loét dạ dày vì ở đây không có viêm phối hợp.

. Hoàn cảnh xuất hiện:

- 2 - 4h sau khi ăn => nhịp 3 kỳ.

- 1 - 2h sáng (triệu chứng bệnh nhân thường khai).

Khi nào acid xuống tá tràng, khi đó bệnh nhân đau (sau ăn 2 - 4h)

. Vị trí: thượng vị.

. Hướng lan: Lan ra sau lưng về phía bên phải (1/3 số trường hợp).

. Chu kỳ: các đợt bộc phát rõ ràng, giữa các kỳ đau không có triệu chứng gì cả.

. Tính chất: kiểu quặn thắt (khác với đau dạ dày là đau kiểu rát bỏng)

(+) MỘT SỐ THÔNG TIN KHÁC VỀ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

LOÉT VÀ UNG THƯ HÓA.

- Chỉ có loét dạ dày mới có nguy cơ ung thư hóa, còn loét tá tràng rất hiếm khi bị ung thư hóa.

- Tỉ lệ loét ung thư hóa 5 - 10% (thời gian loét kéo dài 10 năm).

(+) VÀI ĐIỀU VỀ "ĐAU" TRONG BỆNH DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

- Là dấu hiệu quan trọng và thường xuyên có

- Có tính chất chu kỳ (trong loét dạ dày tá tràng) hoặc không (viêm,ung thư)...

- Cảm giác: đau tức hoặc rát bỏng, âm ỉ. Không có cảm giác đau quặn

- Hướng lan: thường lan lên ngưc or sau lưng

- Ảnh hưởng của bữa ăn: khá rõ rệt, có thể lam tăng lên or giảm đi.

- Thời gian kéo dài: thường kéo dài một hai tuần cho mỗi đợt đau, đau thường tái phát

Note: đau do nguyên nhân dạ dày không bao giờ kèm theo sốt và rối loạn đại tiện.

(+) HỘI CHỨNG ZOLLINGER - ELLISON (U TĂNG TIẾT GASTRIN)

- Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh:

. Phần lớn là do u tế bào đảo tụy (pancreatic islet cell tumours).

. Khối u này tiết gastrin và gây ra tăng tiết acid dạ dày.

. Có liên quan đến MEN I (Multible endocrine neoplasia) trong 20 - 30% các trường hợp.

- Lâm sàng:

. Đau thượng vị kèm theo sụt cân.

. Loét: Hầu hết là một ổ loét ở tá tràng đơn độc. Nhưng cũng có thể là nhiều ổ

Loét

. Tăng tiết acid gây ra tiêu chảy.

. Rối loạn tiêu hóa: Acid tiết quá nhiều sẽ làm mất đi môi trường kiềm ở tá tràng làm cho men tụy không hoạt động được gây ra rối loạn tiêu hóa và tiêu chảy.

MEN I (MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA) - Phì đại tuyến yên - Phì đại tuyến cận giáp. - Phì đại tuyến thượng thận. - Phì đại đảo langerhans. - U tăng tiết Gastrin.

- Cận lâm sàng:

. BAO, MAO và tỉ số BAO/MAO đều tăng.

. Nồng độ Gastrin trong huyết tương > 1000pg/ml

- Nghi ngờ hội chứng Zollinger Ellison khi:

. Nhiều ổ loét tá tràng ở những vị trí thường gặp.

. Loét đề kháng với điều trị.

. Loét ở phía xa của đoạn I tá tràng.

. Loét dạ dày kèm theo tiêu chảy.

. Tiền sử gia đình có các khối u tuyến yên hoặc cận giáp

(+) BAO VÀ MAO VÀ CHỈ SỐ BAO/MAO

Xét nghiệm acid dịch vị bao gồm việc đo lượng acid cơ bản (basal acid output - BAO), lượng acid tối đa (maximal acid output - MAO) và tỷ lệ BAO:MAO.

BAO là lượng acid trong dịch vị được lấy thông qua ống thông dạ dày trong 1h ở một dạ dày rỗng thức ăn, hiểu đơn giản là lượng acid mà dạ dày tiết ra trong 1h. Bình thường < 5mEq/giờ.

MAO là lượng acid cũng được lấy như trên nhưng khác ở chỗ là người ta dùng pentagastrin để kích thích rồi mới tiến hành lấy dịch vị. Bình thường MAO khoảng 5 - 20 mEq/giờ.

Tỷ số BAO:MAO khoảng 0.20:1

(+) BẢNG SO SÁNH LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

Đặc điểm so sánh	Loét dạ dày	Loét tá tràng
Tỷ lệ	25%	75%
Dịch tễ	Nam : nữ = 1:1 Hút thuốc lá không gây ra loét dạ dày nhưng làm chậm sự lành sẹo.	Nam : nữ =  2:1 Nguy cơ tăng lên với  MEN I Tăng nguy cơ trong xơ gan, COPD, suy thận, cường tuyến cận giáp.
Helicobacter pylori	Khoảng80% các case	Từ  90-95% các ca.
Cơ chế bệnh sinh	Tổn thương hàng rào niêm mạc do H.pylori. Thiếu máu niêm mạc (do giảm PGE), trào ngược dịch mật, chậm sự làm vơi dạ dày, BAO và MAO bình thường hoặc giảm.	Tổn thương hàng rào niêm mạc do H. pylori. Tăng sản xuất acid. BAO và MAO đều tăng.
Vị trí	Thường là 1 ổ loét đơn độc ở bờ cong vị nhỏ của hang vị (cũng là vị trí của ung thư)	Thường là 1 ổ loét đơn độc ở mặt trước của phần thứ nhất của tá tràng, cũng có thể là 1 ổ loét ở mặt sau (nguy cơ thủng vào tụy)
Biến chứng	Chảy máu  (động mạch vị trái) Thủng.	Chảy máu (động mạch vị tá tràng) Thủng (liềm hơi dưới cơ hoành, cơn đau lan lên vai trái) Hẹp tá tràng (gây ngăn cản thức ăn từ dạ dày xuống), viêm tụy
Lâm sàng	Đau rát bỏng ở thượng vị sớm sau khi ăn. Đau thượng vị tăng lên khi ăn	Đau thượng vị rát bỏng khoảng  1- 3h sau khi ăn. Đau thượng vị giảm đi khi ăn
Chẩn đoán	Nội soi: 90 - 95% trường hợp. Cần phải sinh thiết loét dạ dày (1 - 4% ác tính) Baryt: phát hiện 70 - 80%	Nội soi: phát hiện 90 - 95% trường hợp. Không cần sinh thiết, vì không bao giờ ác tính (ung thư). Baryt: phát hiện 70 - 80% trường hợp.

BAO = basal acid output

COPD = chronic obstructive pulmonary disease

MAO = maximal acid output

MEN = multiple endocrine neoplasia

PGE = prostaglandin E

(+) VIÊM DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA HAY BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA.

- Không có thâm nhiễm tế bào viêm.

- Gặp sau thắt tĩnh mạch thực quản giãn.

- Niêm mạc dạ dày dày lên, đỏ rực, xuất huyết thành từng đám trong niêm mạc (Mozaic)

# ĐAU VIÊM TÚI MẬT

Sỏi mật => viêm đường mật, túi mật, sẽ có tam chứng Charcot: Đau, sốt, vàng da

. Vị trí: hạ sườn phải

. Hoàn cảnh xuất hiện: bắt đầu bằng đau, sốt

. Hướng lan: không lan

. Tính chất: từng cơn, quặn thắt

. Ấn điểm đau túi mật và Murphy (+)

# ĐAU QUẶN GAN

. Nguyên nhân: sỏi túi (ít hơn) hoặc ống mật

. Vị trí: Hạ sườn phải hoặc Thượng vị

. Hoàn cảnh xuất hiện: đột ngột

. Hướng lan: lên bả vai phải hoặc lan ra sau lưng

. Tính chất: đau kiểu nghiền nát phủ tạng

. Tư thế giảm đau: không có

. Diễn biến: không theo chu kì,kéo dài 12 - 24h

. Triệu chứng kèm theo: Sốt, lạnh run, ói mửa

(+) BỆNH NHÂN TẮC MẬT, VÀNG CHỖ NÀO TRƯỚC?

=> Vàng kết mạc mắt. Do kết mạc mắt nhiều elastin, có ái lực với bilirubin.

# ĐAU ÁP XE GAN

Mức độ:

. Nhẹ: Cảm giác nặng nề, căn cắn từng lúc một

Nặng:

. Đau quặn, xuyên lên vai P, tăng lên khi cử động mạnh hoặc thở sâu, tính chất triền miên, kéo dài, không thành cơn

. Có tam chứng Fontan: Sốt + Đau hạ sườn P + Gan to . Ấn kẻ sườn đau (Ludlow's sign).

Chẩn đoán: SIÊU ÂM

# ĐAU VIÊM RUỘT CẤP

. Cơn đau quặn bụng + nôn mửa + đi chảy nhiều lần

. Toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, hoặc mất nước

# PHÂN LỴ

Cần phân biệt lỵ amip và lỵ trực khuẩn.

LỴ TRỰC KHUẨN

- Xảy ra thành dịch, gặp nhiều ở trẻ em.

- Phân lỏng, rất ít, hoặc chỉ toàn máu, màu đỏ sẫm như máu cá hoặc nước rửa thịt.

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao, đau bụng quặn dữ dội.

- Đại tiểu tiện nhiều lần 15 - 20 lần/ngày kèm mót rặn và đau hậu môn.

LỴ AMIP

- Chỉ xảy ra lẻ tẻ.

- Phân nhầy máu, thường thì máu chỉ dính quanh phân có màu đỏ tươi, kèm mót rặn và đau hậu môn sau đại tiện.

- Không có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, hoặc nhẹ. Có đau dọc khung đại tràng.

# PHÂN ĐEN

. Do xuất huyết tiêu hoá cao: dạ dày, tá tràng

. Phân máu tươi: do xuất huyết tiêu hoá thấp hoặc chảy máu (cao, thấp hoặc cả hai) quá ồ ạt

. Một số thông tin:

- Phân đen thường chứng tỏ chảy máu từ thực quản, dạ dày or tá tràng, song các thương tổn ở hổng tràng, hồi tràng ngay cả ở đại tràng nữa cũng có thể gây ra ỉa phân đen miễn là thời gian vận chuyển dạ dày ruột đủ dài. Chừng 60ml máu đã đủ gây ra chỉ ỉa một lần phân đen

- Màu đen của phân thứ phát sau chảy máu ruột do máu tiếp xúc với acid chlorhydric để tạo ra hematin => phân giống hắc ín

- Chảy máu dạ dày ruột, ngay cả khi chỉ được phát hiện bằng test vi thể dương tính cũng là biểu thị một bệnh có nguy cơ nghiêm trọng cần được tiếp tục thăm dò

- Một số trường hợp phân đen (sau khi uống chất sắt, bismuth, hoặc cam thảo) or có màu đỏ(ăn củ cải đường, or tiêm tĩnh mạch sulfobromophtalein) là bình thường

# KHÁM LƯỠI

Lưỡi có chức năng vận động, vị giác (vị giác của chúng ta có thể phân biệt được 5 vị khác nhau), góp phần vào phát âm

BÌNH THƯỜNG:

lưỡi hồng, hơi ướt, không nhẵn, gai lưỡi rõ đều, gai hình đài hoa xếp hình chữ V phân đôi lưỡi thành 2 vùng: thân lưỡi, cuống lưỡi

Mặt lưỡi:

Cách khám lưỡi: bảo bệnh nhân há miệng rộng, lè lưỡi ra bên ngoài và cong lưỡi lên (để nhìn mặt dưới lưỡi)

Bệnh lý:

1 - Lưỡi trắng bẩn: trong hội chứng nhiễm trùng, ví dụ: thương hàn.

2 - Lưỡi đỏ, khô: gặp trong hội chu ứng nhiễm trùng, đặc biệt: thương hàn.

3 - Lưỡi đỏ: nhiễm khuẩn, đa hồng cầu, suy gan .

4 - Lưỡi mất gai: trong thiếu máu 5 - Loét phanh lưỡi: trong ho gà

6 - Lưỡi thâm đen trong tăng ure máu, addison, thiếu vitamin PP

7 - Niêm mạc dưới lưỡi vàng

. Hoàng đảm (vàng da)

. Xơ gan, tắc mật

viêm lưỡi:

lưỡi bị nhiễm nấm candida:

(+) Khối lượng lưỡi:

. To đều trong bệnh to các viễn cực, bệnh suy giáp trạng.

. Teo một bên lưỡi do liệt dây thần kinh dưới lưỡi.

. Các khối u bất thường của lưỡi (lành tính và ác tính).

# THĂM TRỰC TRÀNG - DIGITAL (FINGER) RECTAL EXAMINATION

Là động tác cần thiết,bắt buộc khi khám tiêu hoá đặc biệt là người nam > 40 tuổi.

TƯ THẾ KHÁM:

. Bệnh nhân nằm phủ phục:2 chân quỳ hơi giạng, mông cao vai thấp Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn bệnh nhân.

. Bệnh nhân nằm nghiêng: chân dưới duỗi,chân trên co,thầy thuốc đứng sau lưng,thấp hơn mông bệnh nhân

. Bệnh nhân nằm ngữa: 2 chân co,dạng rộng (giống tư thế sản khoa),thầy thuốc đứng bên PHẢI bệnh nhân . => cho phép thăm khám kỹ các cơ quan trong chậu hông ở phụ nữ và thành trước của trực tràng.

CÁCH KHÁM:

. Thầy thuốc mang găng cao su,bôi parafin làm trơn găng, đưa ngón trỏ mang găng từ từ nhẹ nhàng vào hậu môn bệnh nhân

. Dùng 2 ngón tay ... kéo dãn và banh các nếp nhăn ở hậu môn ra đồng thời bảo bệnh nhân rặn nhẹ (như đi ỉa) để dãn các nếp nhăn hậu môn

. Phải xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được toàn bộ chu vi của bóng trực tràng

. Có thể thăm khám được tiền liệt tuyến; tử cung; buồng trứng.

BÌNH THƯỜNG:

Trực tràng rỗng, khi ấn vào các túi cùng màng bụng không gây đau, rút tay ra không thấy máu, mũ nhầy

CÁC BẤT THƯỜNG CÓ THỂ PHÁT HIỆN

. Chẩn đoán các khối u ở trực tràng và các dạng khác của ung thư

. Chẩn đoán các bệnh về tuyến tiền liệt, đặc biệt là u xơ tiền liệt tuyến và ung thư.

. Chẩn đoán viêm ruột thừa và các dạng khác của hội chứng bụng cấp.

. Để khảo sát trương lực của cơ thắt hậu môn trong đi cầu không tự chủ - gặp ở các rối loạn về thần kinh như chấn thương tủy sống.

. Khảo sát các cơ quan bên trong của phụ nữ.

. Để khảo sát độ cứng và màu sắc của phân trong táo bón.

. Đánh giá trĩ.

. Chuẩn bị soi hậu môn, trực tràng.

(+) THĂM KHÁM TRỰC TRÀNG - ÂM ĐẠO Ở PHỤ NỮ

- Thường dùng tư thế sản khoa.

_ Để người ta có thể vừa thăm khám trực tràng - âm đạo để đánh giá những rối loạn của cả trực tràng và âm đạo.

_ Bác sĩ đưa 1 ngón tay vào âm đạo, 1 ngón tay vào trực tràng. Tay còn lại ấn nhẹ vào vùng hạ vị.

_ Giúp bác sĩ cảm nhận và khảo sát các cơ quan ở vùng chậu hông 1 cách dễ dàng.

=> là 1 thăm khám sản khoa thường quy.

# BỤNG LÕM HÌNH THUYỀN

=> Suy mòn, lao màng bụng thể xơ dính ....

Bình thường:

. Bụng thon, tròn, đều + thành bụng ngang xương ức cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm

. Người béo or phụ nữ có thai đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn

Cách khám bụng:

A. Nguyên tắc:

- Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau => đau

- Đặt sát cả lòng bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng 5 đầu ngón tay

- Bảo bênh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh nhân

- Bệnh nhân không để ý đến động tác khám của thầy thuốc, không lên gân bụng mà bụng phải thật mềm

B. Phương pháp sờ nắn:

- Dùng một bàn tay

- Dùng 2 bàn tay áp lên thành bụng hoặc 2 bàn tay chồng lên nhau để ẩn sâu xuổng ổ bụng

- Sờ ở tư thế nằm ngửa là chính, nếu cần phải sờ ở tư thế nằm nghiêng 2 bên, tư thế ngồi hoặc đứng

# TUẦN HOÀN BÀNG HỆ (prominent veins)

MÔ TẢ CHUNG VỀ TUẦN HOÀN BÀNG HỆ.

- Nếu có 1 nguyên nhân nào đó gây cản trở tuần hoàn máu về tim, máu sẽ tìm cách chảy qua các vòng nối tắc là các tĩnh mạch ở nông, làm các tĩnh mạch này giãn ra, nỗi rõ dưới da, gọi là tuần hoàn bàng hệ.

- Những nguyên nhân này có thể là do:

. Tắc tĩnh mạch chủ trên: u chèn ép, huyết khối.

. Tắc tĩnh mạch chủ dưới: u chèn ép, huyết khối.

. Tắc tĩnh mạch cửa: huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan, u chèn ép tĩnh mạch cửa…

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ CỬA CHỦ:

- Do giãn tính mạch ở nông ở bụng của vòng nối tắc giữa tĩnh mạch cửa - chủ.

- Gặp ở bệnh nhân:

. Xơ gan.

. Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa.

. Hẹp tĩnh mạch cửa bẩm sinh.

. Bệnh Banti.

. Hội chứng Budd - Chiari.

- Biểu hiện:

. Các tĩnh mạch nổi rõ ở nữa bụng trên từ rốn trở lên.

. Đặc biệt khi bệnh nhân ngồi, ho, rặn.

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ CHỦ CHỦ:

- Nguyên nhân:

- Do tắc tĩnh mạch chủ dưới

. Huyết khối.

. Chèn ép do u hoặc do báng quá lớn.

- Biểu hiện:

. Tĩnh mạch nỗi rõ ở 1/2 bụng dưới từ cung đùi trở lên.

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ CHỦ TRÊN:

- Nguyên nhân:

- Do tắc tĩnh mạch chủ trên:

. U chèn ép.

- Biểu hiện:

. Các tĩnh mạch nỗi rõ ở ngực, chảy ngược xuống dưới rốn về tim.

(+) CÁCH XÁC ĐỊNH HƯỚNG CHẢY CỦA DÒNG MÁU TRONG TUẦN HOÀN BÀNG HỆ

Trong tuần hoàn bàng hệ chủ - chủ và tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, máu sẽ chảy ngược từ dưới lên. Nhưng trong tuần hoàn bàng hệ chủ trên, máu lại xảy ngược từ trên xuống dưới rốn.

Muốn xác định máu chảy theo hướng nào, ta làm nghiệm pháp sau:

a. Đặt 2 ngón tay nhẹ nhành lên tĩnh mạch.

b. Ngón tay thứ 2 sẽ vuốt dọc tĩnh mạch để đẩy hết máu ra khỏi tĩnh mạch đó.

c. Ngón tay thứ 2 nhấc ra khỏi tĩnh mạch.

+ Nếu máu làm đầy tĩnh mạch trở lại nhanh chóng => chiều của dòng chảy sẽ là ngựơc từ dưới lên ngón tay đang bít ở phía trên.

+ Nếu máu làm đầy tĩnh mạch chậm => chiều của dòng chảy sẽ là chiều ngược lại

d. Có thể nhấc ngón tay thứ nhất ra.

Ý NGHĨA CỦA VIỆC XÁC ĐỊNH HƯỚNG CỦA TUẦN HOÀN BÀNG HỆ

1. Tĩnh mạch ở bờ sườn - không có ý nghĩa trên lâm sàng.

2. Tĩnh mạch hình chân con sứa - gặp trong tăng áp tĩnh mạch cửa.

3. Gặp trong tắc tĩnh mạch chủ dưới.

Giải thích:

Trong tăng áp tĩnh mạch cửa:

_ Máu chảy từ cửa => chủ qua các tĩnh mạch rốn.

_ Chiều sẽ chỉa xa xung quanh rốn (như ở "2") nhưng hiếm.

_ Thông thường chỉ 1 hoặc 2 tĩnh mạch ở vùng thượng vị là thấy được.

Trong tắc tĩnh mạch chủ dưới:

_ Chiều dòng chảy từ dưới lên trên.

_ Để phân biệt với tăng áp tĩnh mạch cửa, phải xác định chiều các tĩnh mạch dưới rốn:

. Tăng áp cửa: chiều xuống dưới.

. Tắc TM chủ dưới: chiều hướng lên trên.

(!) Phân biệt THBH với trường hợp người gầy, suy mòn, có thể thấy một số mạch máu lộ rõ vì mất lớp mỡ bụng dưới da

# THÀNH BỤNG CỨNG - VIÊM PHÚC MẠC

NHÌN:

- Không thấy thành bụng di động theo nhịp thở.

- Trường hợp điển hình thấy rõ các múi cơ thẳng to nổi lên.

SỜ:

- Thấy rõ sự phản ứng của các cơ, thành bụng căng cứng, không thể ấn lõm xuống được.

- Càng ấn mạnh, thành bụng co cứng càng rõ.

MỨC ĐỘ CO CỨNG:

- Có thể co cứng vừa, co cứng rõ rệt thậm chí co cứng tuyệt đối như sờ vào mảnh gỗ hay bức tường. Đây là mức độ cứng nhất, thường gặp trong thủng dạ dày - tá tràng. Chính ion H từ dạ dày kích thích mạnh phúc mạc gây ra triệu chứng đó, lúc này có thể chưa có viêm phúc mạc. Tuy nhiên, có những trường hợp thủng dạ dày - tá tràng nhưng không có triệu chứng này (bệnh nhân già yếu, suy kiệt, thủng bít, bệnh nhân đến muộn,)...

- Mức độ phụ thuộc:

. Nguyên nhân gây bệnh.

. Thể trạng bệnh nhân.

. Tình trạng của thành bụng.

. Các thuốc đã điều trị.

NGUYÊN NHÂN:

- Chủ yếu gặp trong VIÊM PHÚC MẠC.

- Ngoài ra một số nguyên nhân khác như:

. một số hội chứng sau phúc mạc: tụ máu sau phúc mạc, gẫy cột sống, gãy xương chậu, vỡ thận…

. Bệnh lý cấp tính của bụng: chảy máu trong, xoắn u nang buồng trứng.

. Bệnh ở xa phúc mạc: Viêm thùy đáy ở phổi, gãy nhiều xương sườn, chảy máu màng tim.

(!) Bụng ngoại khoa: Một bệnh nhân co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc gọi chung 1 từ là bụng ngoại khoa thể hiện một tình trạng kích thích phúc mạc thường gặp trong viêm phúc mạc hoặc chảy máu trong. Co cứng thành bụng là mức độ nặng nhất

(!) Bên nội chỉ cần nhớ thành bụng cứng là gặp trong viêm phúc mạc hoặc chảy máu trong. Ngoại cơ sở đòi hỏi nhớ các nguyên nhân khác.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Người cơ bắp.

- Người nhạy cảm.

(+) PHẢN ỨNG THÀNH BỤNG - CẢM ỨNG PHÚC MẠC

Cần phân biệt co cứng thành bụng với phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc, mặc dù nguyên nhân giống nhau nhưng biểu hiện khác nhau.

PHẢN ỨNG THÀNH BỤNG:

- Là tình trạng chống đỡ của các cơ thành bụng khi thầy thuốc khám.

- Nghĩa là bụng vẫn mềm, vẫn di động theo nhịp thở, nhưng khi ấn sâu thì mới thấy sự chống đối của cơ bên dưới.

- Mức độ nhẹ hơn so với co cứng thành bụng.

CẢM ỨNG PHÚC MẠC:

- Dùng ngón tay ấn nhẹ vào từ từ.

=> không có dấu hiệu chống đỡ nhưng bệnh nhân rất đau.

(Lưu ý: có một số sách mô tả dấu này khi ta ấn sâu, bệnh nhân không đau, nhưng đột ngột thả tay ra, bệnh nhân lại rất đau)

# DẤU HIỆU RẮN BÒ KOENIG

NGUYÊN NHÂN:

- Dấu hiệu đặc trưng của tắc ruột cơ học.

DẤU HIỆU:

- Trong cơn đau hoặc khi kích thích thấy quai ruột nổi lên và di chuyển từng đợt.

CƠ CHẾ:

- Khi bị tắc ruột cơ học, nhu động ruột tăng cường để chống lại trở ngạy => các sóng nhu động di chuyển trên thành bụng.

- Là dấu hiệu quan trọng để phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng.

- Tuy nhiên, nếu tắc ruột cơ học đến muộn, trương lực ruột giảm dần => các sóng nhu động giảm => giống tắc ruột cơ năng.

một số DẤU HIỆU ĐẶC TRƯNG:

- Hẹp môn vị: Dấu Bouveret rắn bò ở vùng thượng vị từ TRÁI sang PHẢI.

- Tắc ruột non thấp: dấu rắn bò tràn ổ bụng.

- Tắc đại tràng thấp: Dấu rắn bò theo dọc khung đại tràng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Phân biệt triệu chứng rắn bò với hiện tượng thành bụng mỏng, yếu, cũng có thể quai ruột co bóp chuyển động giống rắn bò, nhưng bụng không chướng, không đau.

(+) TẮC RUỘT CƠ HỌC VÀ TẮC RUỘT CƠ NĂNG

TẮC RUỘT CƠ HỌC:

- Là tình trạng tắc ruột mà tác nhân gây tắc là 1 vật cản trở (tức là 1 nguyên nhân cơ học) chiếm 95 - 97% trường hợp tắc ruột => ruột tăng nhu động => DẤU HIỆU RẮN BÒ

- Tắc ruột do bít:

. Khối u ở thành ruột.

. Khối u từ ngoài chèn ép vào.

- Tắc ruột do thắt: => tiên lượng nặng, do nguyên nhân gây thắt đè ép cả mạch máu gây hoại tử ruột

. Xoắn ruột, lồng ruột.

. Thoát vị nghẹt.

TẮC RUỘT CƠ NĂNG:

- Do rối loạn hoạt động của hệ thống thần kinh điều khiển nhu động ruột, làm cho ruột bị liệt, không còn nhu động => các chất trong lòng ruột không di chuyển được => ruột không có nhu động => KHÔNG CÓ DẤU HIỆU RẮN BÒ

TAM CHỨNG TẮC RUỘT

. Đau bụng từng cơn.

. Nôn.

. Bí trung đại tiện.

(Để dễ nhớ: Đau Nôn Bí Chướng)

(+) BỆNH HẸP MÔN VỊ BẨM SINH (Congenital pyloric stenosis)

- Là một bệnh di truyền đa yếu tố với tỷ lệ 1:500 trẻ em sinh ra đời, trẻ nam trội hơn so với trẻ gái.

- Nguyên nhân: phì đại cơ vòng ở môn vị.

- Triệu chứng lâm sàng:

. Nôn vọt dịch dạ dày, không có dịch mật 2 - 4 tuần sau khi sinh

. Môn vị phì đại có thể sờ thấy ở thượng vị.

(+) CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC RUỘT

* Dính:

. Nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột non.

. Thường gặp nhất là tắc ruột do dính sau mổ, lạc nội mạc tử cung, sau xạ trị.

* Bệnh Crohn:

. Đoạn cuối của hồi tràng bị hẹp lại do tình trạng viêm của thành ruột.

. Tình trạng dính thanh mạc giữa các quai ruột cũng gây ra tắc

* Teo tá tràng:

. Thường teo ở vị trí dưới chỗ đổ vào tá tràng của ống mật chủ

. Có mối liên quan đến hội chứng Down.

Mẹ bị đa ối (do trẻ không thể nuốt nước ối được)

. Nôn ra dịch mật ngay sau sinh.

Hình ảnh 2 bóng hơi trên X quang bụng thẳng: 1 ở dạ dày và 1 ở đoạn gần tá tràng.

* Liệt ruột do sỏi mật:

. Thường xảy ra ở người phụ nữ già vị viêm túi mật mãn tính và sỏi mật.

. Sẽ có 1 đường rò giữa túi mật và ruột non, sỏi mật sẽ đi vào ruột non và bị tắc lại ở valve hồi manh tràng gây tắc ruột.

. X quang bụng thẳng sẽ thấy hơi ở đường mật.

* Bệnh Hirschsprung:

. Do mất các tế bào hạch ở đám rối dưới niêm mạc Meissner và đám rối Auerbach ở đoạn cuối của ruột già (trực tràng, đại tràng xích ma) làm cho ruột mất nhu động.

. Hầu hết là bẩm sinh. Hirchprung mắc phải gặp trong bệnh Chagas.

. Thường gặp mất hạch vị trí trực tràng và đoạn xa đại tràng xích ma.

. Đoạn ruột phía trên sẽ giãn ra và có nhu động.

. Có mối liên quan đến hội chứng Down.

Có dấu hiệu tháo cống (bệnh nhân bị táo bón do đoạn rụôt dưới bị mất nhu động, phân ứ lại phía trên, nếu phân phía dưới bị tống ra thì bệnh nhân sẽ đi cầu phân ồ ạt, gọi là tháo cống)

. Biến chứng: có thể gây viêm ruột đối với đoạn ruột giãn phía trên (nguy cơ thủng)

. Chẩm đoán: sinh thiết trực tràng.

* Thoát vị bẹn gián tiếp:

. Nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây tắc ruột non.

. Thường gặp ở những người mang vác vật nặng nhiều.

. Ruột non bị tuột và mắc kẹt vào trong ống bẹn gây tắc ruột.

* Lồng ruột:

. Ở trẻ em, đoạn cuối hồi tràng sẽ bị lồng vào bên trong manh tràng. Nguy cơ gây ra tắc ruột và thiếu máu. Chẩn đoán bằng triệu chứng đau bụng dữ dội, trẻ khóc thét và đi cầu phân máu, và có thể sờ thấy 1 khối lồng.

. Ở người lớn: lồng ruột thường thứ phát sau polyp hoặc ung thư.

* Liệt ruột do phân su:

. 1 biến chứng gặp ở trẻ sơ sinh do bệnh xơ nang.

. Phân su thiếu NaCl sẽ đóng cục lại và

* Xoắn ruột:

. Ruột sẽ bị xoắn lại gây tắc.

. Vị trí đại tràng xích ma là vị trí thường bị xoắn ở người già trong khi manh tràng lại là vị trí thường bị xoắn ở thanh niên trẻ.

. Yếu tố nguy cơ: táo bón trường diễn, phụ nữ có thai, sử dụng thuốc nhuận tràng.

# VÙNG ĐAU DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

Đau thường ở vùng Thượng vị ngang mức mũi ức or cách xa mũi ức bên phải (Tá tràng), bên trái (dạ dày).

# ĐIỂM ĐAU TÚI MẬT

Vị trí: giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải.

Ngiệm pháp Murphy: Ta ấn từ từ - Bệnh thở vào từ từ - Bệnh ngừng thở vì đau => > (+), Gặp ở Viêm túi mật

. Túi mật nổi to => không cần mần Murphy

. Ấn vùng túi mật đau + Murphy (+) => Viêm túi mật

. Ấn vùng túi mật đau + Murphy ( - ) => Viêm đường mật

# ĐIỂM ĐAU RUỘT THỪA (Mac Burney)

- 1/3 ngoài đường nối Rốn - Gai chậu trước trên bên phải.

- Một số sách miêu tả đó là điểm 1/2 ngoài đường nối Rốn - Gai chậu trước trên bên phải.

(+) MỘT SỐ ĐIỂM ĐAU RUỘT THỪA NGOÀI ĐIỂM MAC - BURNEY

- Điểm Clado: Giao điểm đường nối 2 gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

- Điểm Lanz: Chỗ nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường nối 2 gai chậu trước trên bên phải.

ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU RUỘT THỪA:

- Vị trí:

. Đau thượng vị và vùng rốn.

. Sau 1 - 12h, đau khu trú ở hố chậu phải.

- Đặc điểm:

. Đau vừa phải, không thay đổi.

. Đôi khi có những cơn co thắt trội lên.

- Triệu chứng kèm theo:

. Chán ăn: hằng định với viêm ruột thừa đến mức nếu không có chán ăn => xem lại chẩn đoán.

. nôn mửa: 75% bệnh nhân.

. Trên 95% bệnh nhân chán ăn là triệu chứng đầu tiên, sau đó là nôn mửa.

- Các triệu chứng khác:

. Toàn thân: sốt, BC tăng.

. Thăm trực tràng, âm đạo thấy túi cùng đau.

. Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải.

# VÙNG ĐẦU TỤY - ỐNG MẬT CHỦ (Clauffard Rivet)

CÁCH XÁC ĐỊNH:

- Lấy 1 góc 45 độ:

. Đỉnh ở rốn.

. 1 cạnh là đường giữa.

. Cạnh còn lại chếch về phía phải.

- Đưa bàn tay vào như hình vẽ bên => bỏ ngón thứ nhất và lấy khu vực của ngón thứ 2 và thứ 3.

Ý NGHĨA:

Đau vùng này gặp trong:

. Viêm tụy.

. Sỏi ống mật chủ.

# ĐIỂM ĐAU ĐUÔI TỤY (Mallet Guy)

VỊ TRÍ:Từ bờ ngoài cơ thẳng to trái,trên đường ngang rốn đo lên 3 khoát ngón tay

CÁCH KHÁM:

- Để bệnh nhân nằm ngiêng P

- Ấn tay hướng về phía cột sống

(+) CÁCH KHÁM ĐIỂM ĐUÔI TỤY VÀ LÝ DO PHẢI LÀM NHƯ VẬY:

- Tụy là 1 cơ quan nằm sau phúc mạc, được che phủ ở phía trước bởi dạ dày và các cơ quan khác trong ổ bụng, nên cách khám nó, nhất là điểm đuôi tụy có khác so với các cơ quan khác, cụ thể ở đây:

. Để bệnh nhân nằm nghiêng phải.

.  Ấn tay hướng về phía cột sống.

- Lý do phải làm như vậy là để có thể đẩy dạ dày ra phía trước, tay hướng về phía cột sống, tức là hướng về phía đuôi tụy, như thế dễ chạm đến hơn.

# ĐIỂM SƯỜN SỐNG (MAYO ROBSON)

Hay còn gọi là điểm thân tụy

VỊ TRÍ:

Góc giữa xương sườn 12 và cột sống.

Ý NGHĨA:

_ Bệnh về thân tụy: viêm tụy cấp.

_ Bệnh về thận: viêm tấy quanh thận

(Lưu ý, bệnh về thân tụy thì chỉ đau ở điểm sườn sống bên trái).

(+) ĐIỂM SƯỜN SỐNG - ĐIỂM SƯỜN LƯNG - HỐ SƯỜN LƯNG

Chúng ta phải phân biệt 3 định nghĩa này, đôi khi nhầm lẫn. Tuy nhiên phân ra cho phức tạp như vậy, nếu đau ở các vị trí đó thì có thể gặp 1 trong 2 bệnh: bệnh về thân tụy hoặc bệnh của thận.

ĐIỂM SƯỜN SỐNG:

_ Mô tả ở trên.

ĐIỂM SƯỜN LƯNG:

_ Nằm giữa góc xương sườn 12 và khối cơ thắt lưng.

_ Đau trong viêm tụy cấp, viêm tấy quanh thận - chủ yếu là viêm tụy cấp.

HỐ SƯỜN LƯNG:

_ Ở chỗ găp nhau của bờ dưới xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng có 1 vùng trũng => hố sườn lưng.

_ Đau gặp trong chủ yếu các bệnh về thận:

. Sỏi thận.

. Thận ứ mủ.

. Viêm tấy quanh thận.

. Viêm thận bể thận cấp.

. Các tổn thương khác.

=> Khi khám, cần so sánh 2 bên và nhớ chỉ có bên trái mới liên quan đến các bệnh về TỤY.

# TIẾNG ÓC ÁCH DẠ DÀY LÚC ĐÓI - CHẨN ĐOÁN HẸP MÔN VỊ

THỜI ĐIỂM LÀM:

- Lúc sáng sớm, bệnh nhân chưa ăn uống gì.

CÁCH LÀM:

- Bệnh nhân nằm ngữa, đặt ống nghe vào vùng thượng vị.

- 2 bàn tay để vào 2 cánh chậu, lắc mạnh và đều sang 2 bên.

Ý NGHĨA:

- Nếu nghe thấy tiếng óc ách như lắc 1 cái chai nước => hẹp môn vị.

(+) TIẾNG ÓC ÁCH DẠ DÀY CHỈ CÓ Ý NGHĨA KHI NÀO?

- Chỉ có giá trị khi làm vào lúc đói, thường là lúc sáng sớm khi bệnh nhân chưa ăn uống gì.

(!) Nếu làm trên bệnh nhân bình thường lúc mới ăn xong ta cũng có thể nghe thấy tiếng óc ách này.

NGHIỆM PHÁP NO MUỐI - CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - PHÂN BIỆT HẸP MÔN VỊ CƠ NĂNG, THỰC THỂ:

HẸP MÔN VỊ CƠ NĂNG: là dạng hẹp môn vị do phù nề niêm mạc ở dạ dày ở đoạn cuối hang vị gần môn vị trong viêm dạ dày.

HẸP MÔN VỊ THỰC THỂ: Do có hẹp thực thể tại cơ thắt môn vị - bẩm sinh hoặc mắc phải (mắc phải do di chứng của loét dạ dày gây sẹo xơ co kéo).

CÁCH LÀM:

- Buổi sáng nhịn đói đặt sonde dạ dày, hút hết dịch vị:

. >100ml: ứ dịch gia tăng.

- Bơm 750ml nươc muối đẳng trương, sau đó 30 phút hút hết dịch vị:

. >200ml: bắt đầu có hẹp.

. > 300 - 400ml: hẹp vừa.

. > 500ml: hẹp nhiều.

. >600 ml: hẹp khít.

PHÂN BIỆT HẸP CƠ NĂNG - THỰC THỂ:

- Nhịn ăn 3 ngày truyền dịch (mục đích là để tình trạng viêm dạ dày giảm bớt) - niêm mạc ít phù nề lại.

- Làm lại nghiệm pháp no muối:

. Kết quả như cũ: hẹp thực thể.

. Giảm nhiều hoặc trở lại bình thường - hẹp cơ năng.

# KIẾN TẬP THÔNG DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

Thông dạ dày: đặt ống thông vào dạ dày lấy dịch dạ dày để dáng giá về số lượng và chất lượng.

+ Dụng cụ:

. ống Einhorn

. cốc thủy tinh có chân; chia độ; loại 200ml

. bơm tiêu 200ml

. một số ống nghiệm

. dầu parafin

+ Tiến hành sáng sớm lúc dói (chưa ăn và uống), người bệnh ngồi thoải mái và dược chuẩn bị tư tưởng từ trước

. Đặt nhẹ đầu ống Einhorn đã dươc chấm dầu parafin từ trước cho trơn qua miệng người bệnh, khi vào đến họng, bảo người bệnh thở đều và nuốt dần, vừa nuốt ta vừa đẩy nhẹ cho đến mức 45 or 50cm thì dừng lại vì đã vào đến dạ dày

. Sau đó dùng bơm tiêm hút dần nước dịch dạ dày hoặc để tự nhiên nó chảy ra

	Bình thường	Bất thường
Số lượng	Lúc đói không quá 100ml, trung bình 40ml	Lúc đói nhiều hơn 100ml: dạ dày đa tiết, dịch tá tràng trào lên. Hẹp môn vị: dịch dạ dày rất nhiều có lẫn thức ăn từ nhiều hôm trước chưa tiêu
Mùi	không mùi
Màu	không màu or hơi trắng đục	. Vàng or xanh: do dịch tá tràng trào lên . Đỏ hồng: máu mới chảy . trong dạ dày . Nâu đen: máu chảy . trong dạ dày đã lâu . dich dạ dày có máu thường nói lên tổn thương thực thể của dạ dày: viêm loét, k...
Độ trong	trong hoăc hơi trắng đục không có lẫn thức ăn

Ngoài ra để chẩn đoán các bệnh của dạ dày, khi thông dạ dày ta còn tiến hành làm thí nghiệm: histamin, insulin

Thông tá tràng: giống như thông dạ dày, đặt ống thông vào tá tràng, lấy dịch tá tràng, mật, tụy sau đó đánh giá các thay đổi về chất lượng và số lượng để chẩn đoán các bệnh về gan mật tụy

+ Dụng cụ:

. Ống Einhorn

. Bơm tiêu 20ml

. Một số ống nghiệm

. Dầu parafin

. Dung dịch magie sunfat 30%: 30ml

. Dầu lạc or dầu oliu:20ml

+ Tiến hành: như lấy dịch dạ dày. Sau khi ống thông vào đến dạ dày: để người bệnh nằm nghiêng qua phải, sau 30 phút đến 1 giờ, đầu ống Einhorn vào đến tá tràng, xác định được chắc chắn bằng tính chất dịch hút ra(thử với giấy quỳ) và sẽ hút được mật ra, sau đó bơm thêm chất magie sunfat hoặc dầu lạc để kích kích tiết mật.

+ Bình thường: ta lấy dược 3 loại mật

. Mật A: màu vàng nhạt và trong, lượng chừng 20ml, là mật ở ống mật

. Mật B: xuất hiện sau khi kích thích bằng bơm magie sunfat or dầu lạc. mật B màu xanh or vàng sẫm rất quánh, lượng 40 - 60ml: mật là của túi mật

. Mật C tiếp theo mật B màu vàng nhạt hơn và ít quánh hơn mật B, đó là mật từ gan xuống

+ Bệnh lý:

. Không lấy được mật or ống mật chưa vào tới tá tràng. Muốn biết có vào đến tá tràng hay còn trong dạ dày ta kiểm tra bằng giấy quỳ(nếu phản ứng kiềm:đã vào tới tá tràng, phản ứng toan: còn trong dạ dày), có thể kiểm tra bằng Xquang nếu có điều kiện

. Hoặc ống thông đã vào đến tá tràng nhưng đường mật bị cản trở, mật không xuống được: u đầu tụy, sỏi mật, u đường mật...

. không có mật B: túi mật bị loại do teo hoặc do sỏi làm tắc ống túi mật

. Khi hút mật có thấy bùn mật hoặc những sỏi nhỏ: gặp trong sỏi đường mật

# HỘI CHỨNG TÁO BÓN

Định nghĩa: là sự kết hợp của sự giảm tính vận chuyển phân của ruột + sự giảm số lượng nước trong phân (<70 %)

Nguyên nhân:

Ngoài bộ máy tiêu hoá:

. Tâm lý thói quen: ngại, nín

. Nghề nghiệp: ngồi lâu ít vđộng, nhiễm độc Pb

. Ăn uống: quá nhiều or quá ít rau, thiếu chất bã, uống ít nước,nhiều nước chè đặc,coffee, ăn TĂ dễ gây táo bón

. Thuốc: thuốc vao bọc niêm mạc dạ dày - chữa dạ dày; morphine, thuôc có Fe; chống co thắt

. Toàn thân: sốt kéo dài, nằm bất động kéo dài; RL điện giải: Tăng Ca máu, hạ K máu

. Nội tiết: Đái đường, Suy giáp

. Thần kinh: Tổn thương màng não, tăng áp lực sọ não, Parkinson

Tại bộ máy tiêu hoá:

. Đại tràng:

_ Phình bẩm sinh, rối loạn trương lực, quá dài .

_ Các bệnh Viêm đại tràng mãn tính, đại tràng chức năng, Khối u ĐT cản trở co bóp

. Trĩ, Nứt hậu môn => ỉa đau => không đi

. Khối u ổ bụng: tử cung ...

. Dày dính: vắt ngang qua ĐT ví dụ như dày dính sau mổ

Lâm sàng:

. Ỉa khó, rặn nhiều - dùng cơ hoành

. Nhiều ngày mới đi cầu 1 lần

. Phân rắn, ít nhầy, có khi có máu of niêm mạc hậu môn

. Nhức đầu, trống ngực, ăn uống kém

. Thay đổi tính tình, cáu gắt khi bón kéo dài

. Khám bụng thấy nhiều u phân cứng, lổn nhổn ở ĐT sigma, ĐT xuống

Cận lâm sàng:

. Nội soi trực tràng - đại tràng + sinh thiết

_ Chỉ định: > 45t táo bón xuât hiện or nặng thêm or + triệu chứng phối hợp: đi cầu ra máu,hội chứng lỵ, gầy nhanh.

_ Cần nội soi đại trực tràng + sinh thiết để loại trừ ung thư.

. Xquang khung ĐT có Baryt

. Đo áp lực Trực tràng - kiểm tra bằng phản xạ hậu môn - trực tràng (Loại ra bệnh Phình ĐT bẩm sinh)

. Đo thời gian lưu chuyển trực tràng

# HỘI CHỨNG LỴ

Cần phân biệt rõ hội chứng lỵ và bệnh lỵ (do trực khuẩn hoặc amip). Bệnh lỵ có hội chứng lỵ, nhưng hội chứng lỵ thì do nhiều nguyên nhân khác nhau.

ĐỊNH NGHĨA:

- Là những rối loạn về đại tiện và những cơn đau đặc biệt mà nguyên nhân là do những tổn thương thực thể ở đại tràng và trực tràng.

LÂM SÀNG:

Hội chứng lỵ được đặc trưng bởi 3 triệu chứng chính:

RỐI LOẠN ĐẠI TIỆN:

- Đại tiện nhiều lần, mỗi lần chỉ ra 1 ít phân, có khi không ra phân.

RỐI LOẠN PHÂN:

- Phân ít, thường có chất nhầy, niêm dịch với mủ nhầy, máu tươi.

- Hoặc máu lẫn niêm dịch như nước rửa thịt.

ĐAU QUẶN MÓT RẶN:

- Trước khi đi ngoài thường đau quặn từng cơn dọc khung đại tràng, vùng đại tràng sigma và trực tràng.

- Sau đó là mót rặn => phải đi đại tiện ngay.

- Khi đi thấy đau buốt ở hậu môn.

CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC:

- Nôn.

- Bụng sôi.

- Bán tắc ruột.

NGUYÊN NHÂN:

- Lỵ amip (Entamoeba histolytica).

- Lỵ trực khuẩn (Shigella, đặc biệt là trực khuẩn Shiga).

- K trực tràng - nghĩ đến khi gặp hội chứng lỵ kéo dài ở người già

- K đại tràng sigma, khối u quanh trực tràng (cổ tử cung)

Note: Phải thăm trực tràng cho những bệnh nhân có hội chứng lỵ > 40 tuổi để phát hiện sớn K Trực tràng

CẬN LÂM SÀNG:

. Soi tươi phân: tìm Amip động, Tế bào

. Cấy phân tìm Trực Khuẩn Shigella

. Soi Trực tràng, Đại tràng sigma + sinh thiết - khi nghi ngờ ung thư ở bệnh nhân lớn tuổi.

. Chụp Đại tràng Cảm quang

(+) PHÂN BIỆT LỴ AMÍP VÀ LỴ TRỰC KHUẨN

	Lỵ Amip = Entamoeba histolytica	Lỵ trực khuẩn = Shigella (shiga)
1. Dịch tể	Lẻ tẻ	Thành dịch
2. Đau	Dọc theo khung Đại tràng	Toàn ổ bụng
3. Số lần đi ỉa	10-20 lần/ngày	> 30 lần/ngày
4. Tính chất phân	Mũi, nhầy lẫn ít máu tươi	Nước màu thẩm đỏ giống nước thịt
5. Sốt	Không có hoặc nhẹ đối với trẻ em do trung tâm điều nhiệt chưa hoàn thiện	Cao > 39 oC Có dấu hiệu Nhiễm trùng - Nhiễm độc
6. Dấu mất nước	Không có or nhẹ	Rõ
7. Dấu Abscess Gan	Dễ có	Không có

(+) 1 ĐỊNH NGHĨA KHÁC VỀ HỘI CHỨNG LỴ CỦA Y HÀ NỘI

- Là 1 thể đặc biệt của táo bón mà nguyên nhân nằm ở đại tràng và trực tràng hậu môn, vùng chung quanh trực tràng, hậu môn, càng gần trực tràng bao nhiêu, các triệu chứng càng điển hình bấy nhiêu)

- Định nghĩa này lạ và hơi vô lý khi xem lỵ là 1 dạng đặc biệt của táo bón vì trong táo bón số lần đi cầu ít, nhưng cũng đáng để xem xét vì chính xác trong lỵ lượng phân rất ít .

# NÔN RA MÁU

Những tổn thương ống tiêu hoá từ dây chằng Treitz trở lên thực quản, chất nôn có máu tươi, máu bầm từng mảng hay dịch nâu đen, thường lẫn với thức ăn và dịch dạ dày

Lâm sàng:

Triệu chứng báo trước

. Cồn cào, khó chịu

. Đau bụng, sau đó lợm giọng

. Buồn nôn rồi nôn ra máu, thức ăn, dịch vị

. Thường nôn + đi cầu phân đen

Đôi khi không có triệu chứng báo trước trong trường hợp chảy máu từ TM trướng Thực quản

Chẩn đoán phân biệt: (khi không thấy chất nôn, tính chất dịch nôn không điển hình)

. Ho ra máu:

- Có đuôi khái huyết

- Có ho khạc đàm

- Ho ra máu tươi lẫn bọt không kèm thức ăn và dịch vị

- pH của chất thải kiềm - khác với pH acid của dịch vị dạ dày

. Chảy máu từ Hầu họng => Dạ dày => Nôn ra

- Máu ở đây là máu đỏ tươi, có khi có máu bầm có lẫn thức ăn và dịch vị

- Chẩn đoán rất khó, phải dựa vào hỏi bệnh sử tỉ mỉ và phải khám lâm sàng Tai - Mũi - Họng

# ĐI CẦU RA MÁU

=> Chảy máu từ thực Quản trở xuống đều gây đi cầu ra máu. Có 3 dạng:

Máu tươi:

. Chảy máu thấp: ở Đại tràng, trực tràng, hậu môn

. Chảy máu cao: nhưng ồ ạt, thường kèm theo nôn ra máu tươi và tình trạng chảy máu rất nặng

Máu bầm: Chảy máu cao: dạ dày - tá tràng - đường mật

. Phân hắc ín hay bả cà phê, thấm vào bông có ánh hồng, thả vào nước làm nước có màu hồng or đỏ

. Có thể kèm or không kèm nôn máu

. Phân máu bầm có thể do chảy máu ruột non - ruột già bên P

Máu ẩn: chảy ít, mắt thường không nhận biết được, Phân biệt bằng phản ứng Weber - Meyer

Chẩn đoán phân biệt:

. Phân táo bón: phân đen xám; khô cứng + dấu táo bón

. Phân do uống thuốc có Carbon, Bismusth: phân xanh, đen, khô.

# HỘI CHỨNG VÀNG DA - TẮC MẬT

CƠ CHẾ

- Do tắc mật => mật không xuống được ống tiêu hoá => ứ lại hệ thống đường mật => ứ lại gan => thấm vào máu

- Tăng Bil liên hợp là chủ yếu

LÂM SÀNG

- Gan to (1 => 5-6 cm)

- Lúc đầu bờ tròn nhưng nếu kéo dài tắc mật thấy mật độ gan chắc hơn,mặt nhẵn - Túi mật to *

Trường hợp túi mật không to trong tắc mật là do túi mật bị Viêm dính, xơ hoá không thể to ra khi ứ mật. (hiểu rõ hơn dựa vào định luật Couvosier).

- Mệt mỏi, mất ngủ, suy yếu cơ thể

- Ngứa toàn thân do sự ứ đọng acid mật gây kích thích các đầu mút dây TK dưới da

- Nhịp tim chậm: 50 - 60 lần /phút, or loạn nhịp tim (do muối mật kích thích đầu TK X)

- Phân bạc màu or trắng như phân cò (do tắc mật hoàn toàn hay ko)

CẬN LÂM SÀNG

. Máu: bilirubin trực tiếp và gián tiếp đều tăng cao, nhưng bilirubin trực tiếp tăng nhiều hơn.

. Phân: ít StercoBil, bạc màu

. Nước tiểu: có sắc tố mật, muối mật

. Siêu âm gan mật

. Soi tá tràng

NGUYÊN NHÂN

. Sỏi mật: hay gặp

- Sỏi ống mật chủ

- Giun chui ống mật

- Viêm xơ cứng cơ Oddi

- Khối u bóng Vater

- K đường mật, đầu tuỵ

- Hạch cuống gan do K nơi khác di căn đến đường mật

- Vàng da ứ mật không do U thường do sỏi đường mật

. Sỏi đường mật: khởi bệnh điển hình bởi một bệnh cảnh viêm đường mật cấp với tam chứng Charcot (đau; sốt; vàng da - mắt)

- Gan lớn,túi mật lớn và đau

- Có hội chứng nhiễm trùng

- Siêu âm và chụp đường mật ngược dòng có sỏi đường mật

- Do viêm đường mật

- Hẹp cơ Oddi

- Viêm dính sau phẫu thuật,nhất là phẫu thuật đường ruột

(+) NGỨA TRONG TẮC MẬT

- Ngứa toàn thân.

- Không đáp ứng với các thuốc chống ngứa (ví dụ như kháng histamine)...

NHỮNG THỨ CẦN KHÁM CỦA 1 BỆNH NHÂN BỊ VÀNG DA

1. Tìm các dấu hiệu của 1 bệnh gan mạn tính:

- Bàn tay: ngón tay dùi trống, ban đỏ, móng đốm trắng (leukonychia).

- Thân trên, đầu, cổ và cánh tay: nốt nhện đỏ.

- Chứng vú to ở đàn ông.

- Hội chứng suy tế bào gan.

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

2. Tìm các dấu hiệu của bệnh não gan:

- Rung vỗ cánh, bắt chuồn chuồn (tiền hôn mê gan).

- Hơi thở mùi amoniac.

- Rối loạn ý thức.

3. Tìm dấu hiệu da bạc màu do thiếu máu:

- Thiếu máu tan máu.

4. Tìm các dấu hiệu giảm cân:

- Ung thư gan di căn.

5. Tìm dấu hiệu nghiện rượu (hơi thở mùi rượu).

6. Khám bụng để tìm gan to, lách to, báng (gõ đục thay đổi theo tư thế), tuần hoàn bàng hệ hình chân con sứa ở khu vực rốn.

7. Khám mắt cá chân và xương chày để tìm dấu hiệu phù.

8. Tìm các dấu gãi trên da do ngứa - vàng da tắc mật.

9. Tìm các dấu hiệu chỉ điểm viêm gan B:

- Các dấu tiêm chích trên cánh tay.

- Dấu xăm mình

- Truyền máu.

10. Khám phân - bạc, trắng trong vàng da tắc mật hoàn toàn.

11. Phân tích nước tiểu: vàng đậm trong vàng da tắc mật.

Lưu ý: một số hóa chất (toluen), thức ăn (cà rốt, đu đủ: hay gặp ở trẻ em) cũng có thể gây vàng da nhưng không vàng kết mạc mắt.

(+) LÀM SAO ĐỂ BIẾT BỆNH NHÂN TĂNG BILLIRUBIN TRỰC TIẾP HAY GIÁN TIẾP?

- Người ta dựa vào tỷ số % của billirubin trực tiếp (CB)

CB = billirubin trực tiếp / Billirubin toàn phần.

> 50%: gọi là tăng billirubin trực tiếp.

20 - 50%: tăng cả billirubin trực tiếp lẫn gián tiếp (ở đây giả sử đã có bilirubin toàn phần tăng)

< 20%: tăng billirubin gián tiếp.

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY VÀNG DA DỰA VÀO BILLIRUBIN

Tăng billirubin gián tiếp (chưa liên hợp): CB < 20%

- Tăng sản xuất billirubin gián tiếp: Thiếu máu tan máu: Ví dụ: bệnh hồng cầu hình cầu, bất đồng nhóm máu Rh và ABO.

- Giảm thu nhận bilirubin gián tiếp vào tế bào gan hoặc rối loạn quá trình liên hợp billirubin gián tiếp:

. Hội chứng Gilbert - một bệnh lý di truyền phổ biến mà cơ chế là do khiếm khuyết ở quá trình liên hợp billirubin gián tiếp (giảm hoạt đông của men glucuronyl transferase); vàng da thường xảy ra lúc đói hoặc tăng lên khi uống rượu hoặc dùng phenobarbital.

. Hội chứng Crigler - Najjar: Một bệnh lý di truyền do thiếu hụt enzym glucuronyl transferase.

. Vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh: thường xảy ra vào ngày thứ 3

. Vàng da do sữa mẹ

Tăng hỗn hợp (cả trực tiếp lẫn gián tiếp): CB 20 - 50%

- Viêm gan do virus

Tăng billirubin trực tiếp: CB >50%

- Giảm sự tiết mật vào trong đường mật trong gan do thuốc (ví dụ như thuốc ngừa thai đường uống oral contraceptive pill.

- Xơ gan mật tiên phát

- Hội chứng Dubin - Johnson: khiếm khuyết di truyền làm cho mật không tiết được vào đường mật trong gan được (khiếm khuyết bài tiết mật), tế bào gan sẽ có những sắc tố đen.

- Hội chứng Rotor: giống như hội chứng Dubin - Johnson nhưng tế bào gan không có sắc tố đen.

- Giảm bài xuất mật ra đường mật ngoài gan do sỏi mật ở ống mật chủ.

- Ung thư đầu tụy

Hội chứng Gilbert: giảm thu nhận bilirubin gián tiếp. Hội chứng Crigler - Najjar: giảm hoặc mất enzym glucuronyl transferase. Hội chứng Dubin - Johnson: Rối loạn bài tiết mật => Tăng bil trực tiếp kèm theo sắc tố đen ở tế bào gan. Hội chứng Rotor: cũng rối loạn bài tiết mật nhưng không có sắc tố đen ở tế bào gan

(+) MÓNG ĐỐM TRẮNG VÀ XƠ GAN (LEUKONYCHIA)

Mô tả:

- Nền móng trở nên sáng hơn, là sự bất thường của nền móng chứ không phải móng.

- Thường gặp là móng tay của ngón cái và ngón trỏ.

Móng đốm trắng là 1 dấu hiệu của tình trạng giảm Albumin máu, nguyên nhân có thể do:

. Bệnh gan.

. Suy dinh dưỡng.

. Các rối loạn kém hấp thu protein.

. Hội chứng thận hư.

# GAN TO

BÌNH THƯỜNG: gan nằm dưới vòm hoành

. Bờ trên: gian sườn V đường trung đòn phải, gian sườn VI đường nách trước

. Cao: 6-12 cm đường trung đòn; 4-8 cm bờ phải xương ức

GAN TO:

. Bờ trên: vượt quá gian sườn V đường trung đòn Phải

. Bờ dưới: vượt quá bờ sườn

PHƯƠNG PHÁP KHÁM GAN:

1. Phương pháp sờ bờ dưới gan dùng đầu các ngón tay:

2. Phương pháp sờ bờ dưới gan dùng cạnh bàn tay.

Ghi chú: Đối với bệnh nhân béo, có thành bụng dày, sờ gan bằng cả hai bàn tay (đặt hai bàn tay chồng lên nhau để sờ).

3. Phương pháp móc gan:

- Người khám ngồi cùng chiều, ở bên phải bệnh nhân.

- Dùng 2 tay móc vào bờ sườn.

- Bệnh nhân hít thở sâu.

4. Phương pháp gãi da

5. Phương pháp rung gan

NGUYÊN NHÂN

1. theo cơ quan tổn thương

- bệnh nhu mô gan mãn tính

. Bệnh gan rượu.

. Viêm gan tự miễn.

. Viêm gan virus.

. Xơ gan mật tiên phát.

- ung thư

. Ung thư tế bào gan nguyên phát

. Ung thư di căn thứ phát.

- suy tim phải

- rối loạn về máu

. Lymphoma

. Leukemia

. Xơ hóa tủy xương

. Đa hồng cầu.

- hiếm gặp

. Amyloidosis

. Hội chứng Budd - Chiari

. Bệnh rối loạn dự trữ Glucose (ví dụ như Von - Gieke)

2. theo độ lớn và tính chất:

* gan lớn

- rất lớn

. K gan di căn

. Xơ gan rượu (thâm nhiễm mỡ)

. Tăng sản tuỷ xương

. Suy tim phải

. Ung thư tế bào gan

- lớn vừa

. Các nguyên nhân trên

. Nhiễm sắc tố sắt

. Bệnh máu - e.g. leukaemia mạn, U lympho

. Gan nhiễm mỡ thứ phát sau Đái tháo đường, béo phì, chất độc…

. Thâm nhiễm bột

- lớn vừa phải

. Các nguyên nhân trên

. Viêm gan

. Tắc mật

. Nang sán.

. Nhiễm virus HIV

- gan cứng chắc bất thường

. Ung thư biểu mô tb gan

. Xơ gan

. Nang sáng, U hạt (e.g. sarcoid), amyloid, nang gan, gan nhiễm mỡ

* gan đau

- Viêm gan

- Gan lớn nhanh, ví dụ: Suy tim phải, hội chứng Budd - Chiari (thuyên tắc TM trên gan)

- Viêm màng ngoài tim co thắt gây ép tim cấp

- K tế bào gan

- Abscess gan

- Tắc mật / viêm đường mật

* gan đập theo nhịp tim

- Hở van ba lá

- Ung thư tế bào gan (tăng sinh mạch máu)

- Bất thường mạch máu.

- Cũng gặp trong suy tim phải.

(+) HỞ 3 LÁ KHÁM GAN THẤY GÌ?

- Gan đập theo nhịp tim. Cần phân biệt với dấu Hatzer.

Bảng tóm tắt so sánh triệu trứng một số nguyên nhân gan lớn hay gặp nhất:

Nguyên nhân	Bờ và mặt gan	Đau	Vàng da	Mật độ	Nhiễm khuẩn	Dấu hiệu đặc hiệu
Apxe gan amip	Mặt nhẵn không đều	(++)	(-)	Mềm	(++)	- Tiền sử kiết lỵ - Tác dụng đặc hiệu với emetin và dẫn xuất
Gan to do suy tim	Mặt nhẵn, đều	(+) tức	(-)	Mềm	(-)	- phản hồi gan tĩnh mạch cổ(+) - dấu hiệu suy tim
K gan nguyên phát	Lổn nhổn, không đều	(-)	(+-)	Cứng	(-)	- Gan to nhanh - toàn thân suy sụp
Xơ gan giai đoạn gan lớn	To đều, bờ sắc và nhẵn	(-)	(-)	Cứng	(-)	- Tăng áp tĩnh mạch cửa - Dấu hiệu suy gan
Apxe gan do nguyên nhân tại đường mật	Mặt nhẵn, đều	(+++)	(+++)	Mềm	(+++)	- Tiền sử nhiều đợt đau, sốt, vàng da - Toàn trạng nhiễm khuẩn, suy sụp

(+) KHÁM GAN

- Mặc dù mô tả lý thuyết nhiều phương pháp như vậy, nhưng trên lâm sàng, các thầy cô thường chỉ dùng phương pháp sờ bờ dưới gan bằng đầu các ngón tay hoặc cạnh bàn tay là phổ biến. Dưới đây là mô tả tuần tự của phương pháp này.

. Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân hơi co lên

. Đầu tiên, sờ ở vùng hố chậu phải. Nếu chúng ta bắt đầu ngay ở vùng hạ sườn phải, có thể chúng ta đã sờ ở phía trên bờ dưới của 1 gan rất lớn.

. Sử dụng đầu các ngón tay hoặc bờ "quay" (phía xương quay) của bàn tay phải (bờ trong của ngón trỏ) - mô tả ở hình phía trên, cả 2 trường hợp đều cố gắng giữ bàn tay phẳng trên bụng bệnh nhân. Không nên để các ngón tay chếch lên 1 góc với bụng bệnh nhân vì chúng ta có thể có 1 cảm giác sai về bờ dưới của gan.

. Giữ bàn tay cố định và bảo bệnh nhân hít vào 1 hơi thật sâu. Cố gắng cảm nhận bờ dưới của gan khi nó đi xuống trong thì hít vào.

. Di chuyển bàn tay dần dần lên phía trên khoảng 1cm rồi lập lại như trên cho đến khi ta sờ thấy bờ dưới của gan.

. Sau khi đã sờ thấy bờ dưới của gan, ta tiếp tục chứng minh liệu đó có phải là gan lớn hay chỉ là gan sa mà thôi, thường xảy ra ở bệnh nhân bị lồng ngực hình thùng trong COPD, khí phế thủng hay hen phế quản. Gan gõ đục trong khi phổi gõ trong, vì thế ta sẽ xác định bờ trên của gan bằng cách gõ lên trên để xác định bờ trên của gan. Thường thì 3 - 4 xương sườn cuối sẽ gõ đục. Nếu khu vực đục hạ thấp xuống, nghĩ đến khí phế thũng, hoặc gan co lại (xảy ra trong xơ gan giai đoạn cuối)

. Đo chiều cao của gan ở dưới bờ sườn để đánh giá mức độ

# TÚI MẬT TO

ĐỊNH LUẬT COURVOSIER.

- Nếu vàng da + túi mật lớn => vị trí tắc ở ống mật chủ hoặc do u chèn ép

- Nếu vàng da + túi mật không lớn => sỏi mật

Note: định luật này không đúng với châu Á

Giải thích:

- Do các nước phát triển sỏi túi mật là sỏi cholesterol và viêm túi mật mạn tính

- Việt nam là sỏi hình thành ở ống mật chủ, không có hiện tượng viêm túi mật mạn tính => túi mật lớn.

CÁCH KHÁM

Vị trí: giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to và hạ sườn phải

Tính chất: Túi mật bình thường không sờ thấy. Khi nó sưng phồng lên, thì đây là 1 dấu hiệu quan trọng.

- Sờ thấy 1 khối phồng cứng, phẳng và di động theo nhịp thở.

- Khi gan lớn hoặc khi túi mật lớn 1 cách toàn thể, nó có thể được sờ thấy không những ở vùng hạ sườn phải nữa, mà có thể ở vùng thắt lưng, hoặc thậm chí hố chậu.

- Cần chẩn đoán phân biệt với thận lớn.

NGUYÊN NHÂN

- Khối u vùng đầu tụy hoặc bất cứ khối u nào gây chèn ép ống mật chủ, phần ống phía trên cũng như túi mật bị giãn ra (định luật Courvoisier)

- Polyp niêm dịch ở túi mật: Do có 1 viên sỏi ở cổ túi mật, mặc dù mật không vào được túi mật nữa, nhưng chất nhầy tiếp tục được tíêt vào bên trong túi mật, làm nó giãn ra và có thể sờ thấy được.

- Ung thư túi mật (carcinoma): túi mật cứng như đá, các khối lỗm nhỗm, khác với những trường hợp trên, túi mật căng đều.

DẤU HIỆU MURPHY

- Trong trường hợp viêm túi mật cấp, bệnh nhân thường rất đau. Tuy nhiên khó sờ thấy túi mật, điều này thể hiện túi mật viêm bị bao phủ bọc lại bởi mạc nối lớn.

- Bảo bệnh nhân thở sâu, tay ta vẫn sờ túi mật như bình thường. Ở thì hít vào, tới 1 mức độ nào đó, bệnh nhân đột ngột ngừng thở vì đau.

- Dấu hiệu này không có trong viêm túi mật mạn hay các ca sỏi mật không phức tạp.

- Nếu túi mật lớn, chúng ta không cần làm nghiệm pháp Murphy - chỉ làm khi không sờ thấy túi mật.

# BÁNG

Bình thường trong khoang màng bụng không có hoặc có rất ít dịch, ở phụ nữ có thể có khoảng 20ml tùy thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt. Khi giữa lá thành và lá tạng của màng bụng, vì một nguyên nhân nào đó, xuất hiện dịch, ta có hiện tượng báng haycổ trướng. Dịch có thể nhiều hoặc ít:

_ Nếu chiếm toàn ổ bụng gọi là báng toàn thể (hay tự do). Có thể gặp trong xơ gan cổ trướng, hội chứng thận hư, suy tim, viêm tụy cấp…

_ Nếu dịch chỉ chiếm một phần ổ bụng, do có hiện tượng dính nhau của lá thành và lá tạng phúc mạc ở một số vị trí, gọi là báng khu trú. Thường gặp trong lao màng bụng (có dấu hiệu bàn cờ Dame - gõ vùng trong và vùng đục xen kẽ).

_ Dịch báng tuỳ theo nguyên nhân khác nhau, có thể là dịch trong, dịch vàng chanh, mủ, dưỡng trấp, máu…

Cổ trướng không phải là một bệnh, mà chỉ là một hiện tượng, một triệu chứng do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.

KHÁM BÁNG:

* Báng toàn thể, lượng dịch nhiều và trung bình

+ Nhìn

Ngoài da:

- Da bụng căng bóng, rốn đầy, phẳng hoặc lồi ra nếu quá nhiều dịch.

- Tuỳ theo loại nguyên nhân, có thể có tuần hoàn bàng hệ: đó là những tĩnh mạch dưới da bụng nổi to, căng, ngoằn ngoèo. Ta phân biệt hai loại tuần hoàn bàng hệ:

. Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ: tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng trên rốn trở lên. Nguyên nhân thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan, tắc tĩnh mạch trên gan, tắc tĩnh mạch cửa).

. Tuần hoàn bàng hệ chủ - chủ: tĩnh mạch nổi rõ từ bụng qua hạ sườn phải lên ngực, hoặc từ bẹn qua bụng lên ngực. Nguyên nhân do tắc tĩnh mạch chủ dưới (huyết khối, u ở ngoài chèn ép)...

- Bụng phồng cao hơn ngực hoặc căng bè ra hai bên khi nằm. Bụng sệ ra phía trước và xuống dưới khi đứng hoặc ngồi.

Hình thái bụng.

- Nếu dịch quá căng, có thể phình qua những chỗ cơ thành bụng yếu tạo thành những túi nước ở ngay dưới da (sổ bụng).

+ Sờ:

- Sờ bằng hai tay sẽ thấy bụng căng nếu lượng dịch nhiều.

- Tìm dấu hiệu sóng vỗ để xác định lượng dịch trong ổ bụng.

. Một bàn tay đặt ở giữa bụng (tay người phụ khám hay tay người bệnh).

. Một bàn tay bên này của thầy thuốc đặt vào một bệnh vùng mạn sườn của người bệnh:

. Còn một bên kia của thầy thuốc đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên kia của người bệnh.

. Nếu trong ổ bụng có nước, tay đặt sẽ có cảm giác như những đợt sóng dội vào sau mỗi lần đập vỗ của tay kia. Dấu hiệu sóng vỗ chỉ có khi lượng dịch trong ổ bụng nhiều hoặc trung bình, và là thể tự do.

- Tìm dấu hiệu chạm đá:

. Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng, sẽ đụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay, giống như cục đá hay quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu chạm đá dương tính chứng tỏ có một khối u tư do nổi trong dịch cổ trướng (thường là lách to)

+ Gõ:

- Gõ là phương pháp xác định báng (cổ trướng) chắc chắn nhất. Người bệnh nằm ngửa,ta gõ từ vùng rốn ra xung quanh theo hình nan hoa, nếu có cổ trướng, ta thấy trong ở phần trên và đục ở hai bên đục ở vùng thấp. Giới hạn của vùng đục là một đường cong, mặt lõm quay lên trên. Tuỳ theo lượng nước nhiều hay ít, mà giới hạn vùng đục rộng hay hẹp (hình dưới).

2. Báng toàn thể lượng dịch ít

- Chẩn đoán khó hơn so với báng tự do dịch nhiều. Bằng cách nhìn hoặc sờ tìm dấu hiệu sóng vỗ, khó phát hiện. Chẩn đoán xác định ở đây, chủ yếu bằng cách gõ phối hợp với thăm âm đạo trực tràng và nhất là chọc dò cổ trướng hút ra có dịch.

. Gõ. Ngoài cách gõ tư thế nằm ngửa, ta để người bệnh nằm nghiêng sang hai bên, rồi gõ, ta sẽ thấy đục ở phía thấp vì khi nằm nghiêng nước sẽ đọng ở phần thấp.

. Thăm âm đạo, trực tràng: ta thầy túi cùng căng, đè ấn ở phía trên bụng xuống có cảm giác nước chạm vào đầu ngón tay, nếu ở phụ nữ ta sẽ thấy tử cung dễ di động hơn bình thường.

. Trong những trường hợp khó xác định, ta có thể chọc dò ổ bụng hút nước để chẩn đoán.

3. Báng khu trú

Do màng bụng bị dính nhiều chỗ, khu trú dịch ở một vùng mà không lan rộng toàn thể ổ bụng.

. Nhìn: bụng phồng không đều, không có tuần hoàn bàng hệ, rốn không thay đổi.

. Gõ: thây ổ bụng chỗ đục, chỗ trong xen kẽ nhau, không thay đổi theo tư thế.

. Sờ: thấy có những chỗ căng như có nước, chỗ cứng thành mảng hơi đau do màng bụng bị dính. Dấu hiệu sóng vỗ cũng có thể dương tính khi lương dịch quá nhiều.

. Chọc dò nhẹ nhàng: những vùng nghi là có dịch có thể hút ra dịch.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Đối với loại báng khu trú:

. Cần phân biệt với một số khối u, hạch to ở ổ bụng.

- Đối với loại báng toàn thể, cần phân biệt với một số bệnh sau

. Bụng béo nhiều mỡ: da bụng dày, rốm lõm, gõ không có hiện tượng đục ở vùng thấp và không có dấu hiệu sóng vỗ.

. Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ, không có dấu hiệu đục vùng thấp, không có dấu hiệu sóng vỗ.

. Bí đái bàng quang to: người bệnh tức đái, gõ thấy đục ở vùng hạ vị, giới hạn vùng đục cong lồi lên trên, thông đái bụng sẽ xẹp.

. Phụ nữ có thai: Hỏi ngườibệnh thấy tắt kinh, thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, thân tử cung to.

. U nang, nhất là u nang nước ở buồng trứng:

. Gõ sẽ thấy đục ở giữa, xung quanh thấy trong, giới hạn vùng đục và trong là một đường cong lồi lên trên.

- Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng rồi chụp Xquang.

- Nếu cổ trướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại dưới cơ hoành.

- Nếu là u nang buồng trứng thì hơi sẽ tụ lại ở ranh giới trên u nang mà không có ở dưới cơ hoành.

Ta cũng có thể cho người bệnh uống ít barit rồi chiếu Xquang để xem vị trí của dạ dày: trong cổ trướng, dạ dày ở vị trí bình thường; trong u nang nước, dạ dày bị đẩy lên trên, ra phía trước, phía sau hoặc sang bên.

NGUYÊN NHÂN

Để chẩn đoán nguyên nhân của báng, ta cần phải thăm khám các bộ phận khác, nhất là bộ máy tiêu hoá, tìm các triệu chứng khác, đồng thời làm các xét nghiệm cận lâm sàng, và nhất là cần phải chọc dò dịch báng để nhận định.

BẢNG TÓM TẮT CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA BÁNG

Bệnh	Tính chất thể dịch	Rivalta	Protein dịch báng	Tế bào	Đặc điểm lâm sàng
Xơ gan	Vàng nhạt hoặc trong	(-)	<30g/l	Chủ yếu là tế bào nội mạc	- tuần hoàn bàng hệ. - lách to. - xuất huyết đường tiêu hóa
Nguyên nhân do các bệnh tim	dịch báng trắng trong hoặc màu vàng nhạt trắng màu	(-)	<30g/l	Chủ yếu là tế bào màng bụng, monocyte	Đặc điểm báng ở đây là cổ trướng bao giờ cũng đi đôi với phù toàn thân, báng nhiều thì phù nhiều, báng ít thì phù ít. Đồng thời với báng, người bệnh có các dấu hiệu của suy tim phải như tím môi, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, gan to.
Các bệnh thận.	dịch báng trắng trong hoặc màu vàng nhạt trắng màu	(-)	<30g/l	Chủ yếu là tế bào màng bụng, monocyte	Những bệnh thận gây phù nhiều như viêm cầu thận bán cấp, thận nhiều mỡ, dịch có thể thấm vào ổ bụng gây báng. Đặc điểm chung là báng ít, xuất hiện sau phù, người bệnh có những dấu hiệu khác về thận và bao giờ báng cũng kèm theo phù toàn thân.
Suy dinh dưỡng	dịch báng trắng trong hoặc màu vàng nhạt trắng màu	(-)	<30g/l		Do ăn uống kém, có bệnh mạn tính gây suy dinh dưỡng: suy mòn. Lượng protein trong máu giảm, gây phù toàn thân và báng.
Lao màng bụng. .	vàng chanh hoặc đỏ máu	(+)	>30g/l	có rất nhiều bạch cầu lympho	-Báng toàn thể: dịch báng thường ít, gặp ở người trẻ tuổi, có dấu hiệu nhiễm lao. - Báng khu trú: do màng bụng xơ dính nhiều chỗ, gõ bụng chỗ đục chỗ trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm lao
Ung thư trong ổ bụng: ung thư các tạng trong ổ bụng như gan, dạ dày, hạch, mạc treo.. có thể kích thích màng bụng gây báng.	Dịch báng ở đây vàng chanh hay đỏ máu	(+)	>30g/l	Trong dịch có thể tìm thấy tế bào ung thư, nhiều tế bào hồng cầu	Dịch báng khi chọc tháo thì dịch báng tái phát nhanh chóng.
Viêm màng bụng do vi khuẩn sinh mủ: vi khuẩn có thể gây viêm màng bụng và tạo nên báng.	dịch chọc dò vàng chanh hoặc đục mủ	(+)	>30g/l	Dịch chọc dò thấy vi khuẩn và nhiều bạch cầu đa nhân hoặc tế bào mủ, tế bào hồng cầu	Người bệnh có tình trạng nhiễm khuẩn nặng (viêm màng bụng do thủng ruột thừa, thủng dạ dày, vỡ ápxe gan).
Hội chứng Demons Meigs					Có u nang buồng trứng, tràn dịch màng phổi và cổ trướng. Khi cắt nang buồng trứng, hiện tượng tràn khí màng phổi và cổ trướng sẽ hết. Nguyên nhân và cơ chế hiện nay chưa rõ.

(+) CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN

* Đánh giá hoại tử tế bào gan

Alanine transaminase (ALT)

- Enzym đặc hiệu cho hoạt tử tế bào gan

- Có trong bào tương của tế bào gan

- ALT >AST: viêm gan do virus.

Aspartate transaminase (AST)

- Có trong ty thể của tế bào gan

Rượu sẽ gây tổn thương ti thể: AST > ALT => viêm gan do rượu

* Đánh giá ứ mật

γ - glutamyl transferase (GGT)

- Tắc đường mật trong hoặc ngoài gan.

- Những chất hoạt hóa hệ thống cytochrome P - 450 (ví dụ: rượu): làm tăng GGT

Alkaline phosphatase (ALP)

- Nếu GGT bình thường mà ALP tăng: sự tăng ALP này không có nguồn gốc từ gan (ví dụ như quá trình tạo xương sẽ làm tăng ALP (osteroblastic activity)

- Tăng GGT và ALP: tắc mật

* Bilirubin

- Bil liên hợp <20%: Tăng Bilirubin không liên hợp. Ví dụ: Thiếu máu do tan máu

- Billirubin liên hợp 20 - 50%: Tăng Billirubin cả hỗn hợp lẫn liên hợp (Ví dụ:viêm gan do virus)

- Billirubin liên hợp >50%: Tăng billirubin liên hợp (Ví dụ: tắc mật)

- Tăng billirubin không liên hợp trong nước tiểu: Tăng billirubin không liên hợp: tan máu, viêm gan do virus.

- Nếu không có billirubin không liên hợp trong nước tiểu: tắc mật

* Chức năng tế bào gan

Albumin:

- Albumin được sản xuất từ gan.

- Hạ albumin máu: bệnh lý gan nặng (ví dụ: xơ gan)

Prothrombin time (PT):

- Hầu hết các yếu tố đông máu được sản xuất từ gan.

- Tăng PT: bệnh lý gan nặng.

Blood urea nitrogen (BUN):

- Chu trình Ure xảy ra ở gan.

- Giảm BUN: xơ gan

Amoniac:

- Amoniac được chuyển hóa ở gan để tạo thành ure.

- Tăng amoniac máu: xơ gan, hội chứng Reye

* Chức năng miễn dịch

IgM: Tăng trong xơ gan mật tiên phát

Kháng thể kháng ti thể: Tăng trong xơ gan mật tiên phát

Kháng thể kháng tế bào cơ trơn: Viêm gan do tự miễn.

Kháng thể kháng nhân: Viêm gan do tự miễn

Chất chỉ điểm ung thư α - Fetoprotein (AFP): Ung thư tế bào gan.