Định nghĩa:
Kinh nguyệt
là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do
bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen
và progesteron trong cơ thể.
Kinh nguyệt:
chảy máu - chu kỳ hàng tháng - từ tử cung ra ngoài
# lạc nội mạc
tử cung: chảy máu hàng tháng nhưng không từ tử cung
Mở đầu chu
kỳ kinh nguyệt, Gn-RH kích thích tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục.
FSH kích
thích nang noãn phát triển. Nhờ tác dụng phối hợp của LH, các nang noãn phát
triển và chế tiết estrogen.
Khi LH đột
ngột đạt tới 1 đỉnh nhất định sẽ dẫn đến phóng noãn và hình thành hoàng thể.
Giai đoạn hoàng thể:
Từ ngày
phóng noãn đến ngày bắt đầu hành kinh, trung bình 14 ngày.
Phần nang
noãn còn lại sẽ trở thành hoàng thể, tiết ra vừa estradiol vừa progesteron.
Giai đoạn chế tiết:
Tác dụng của
progesteron nói chung, ngược lại với estradiol, làm giảm hiện tượng dày lên của
niêm mạc tử cung.
Mô đệm trở
nên mọng nước từ ngày thứ 7 sau phóng noãn. Mạch máu trong mô đệm hiện ra rõ
hơn, ngoằn ngoèo.
* nếu không có hiện tượng làm tổ:
- hoàng thể
teo lại, các tế bào vỏ ngưng chế tiết.
-
prostaglandin F2 (co mạch rất mạnh) được tiết ra nhiều hơn.
- mạch máu
bị co thắt ở giữa 2 lớp niêm mạc tử cung, lớp niêm mạc tử cung chức năng bị hoại
tử và bong ra, gây hành kinh.
* kinh nguyệt bình thường:
- chu kỳ
kinh kéo dài trung bình 21 đến 35 ngày.
- số ngày
hành kinh từ 2 đến 6 ngày.
- lượng máu
mất từ 20 đến 60 ml
Theo nhiều
nghiên cứu, chỉ có 2/3 phụ nữ có chu kỳ 21-35 ngày.
Ở 2 đầu cuộc
đời (tuổi dậy thì và tuổi mãn kinh):
- không hoặc
ít phóng noãn.
- chu kỳ
không đều.
- thường có
rong kinh, cường kinh hay rong huyết.
* tác dụng của progesteron:
- trên tử
cung: kích thích sự bài tiết ở nội mạc tử cung trong nửa sau của ckkn, chuẩn bị
nội mạc tử cung ở trạng tái sẵn sàng đón trứng đã thụ tinh vào làm tổ.
- làm giảm
co bóp cơ tử cung, do đó ngăn cản việc đẩy trứng đã thụ tinh ra ngoài và tạo
môi trường thuận lợi cho bào thai phát triển.
- trên cổ tử
cung: làm các tế bào biểu mô của nội mạc tử cung bài tiết một lớp dịch quánh, dầy.
*chỉ định dùng progesteron:
- các
progesteron hạn chế tác dụng của estrogen, làm giảm nhạy cảm của cơ tử cung đối
với các yếu tố gây co như oxytocin, prostaglandin nên sử dụng như một loại thuốc
giữ thai trong dọa sảy hoặc dọa đẻ non.
- sảy thai
sớm do hoàng thể yếu, người ta có thể cho progesteron sớm để giúp trứng đã được
thụ tinh bám được vào nội mạc tử cung tốt hơn.
- sử dụng để
gây những vòng kinh nhân tạo.
- giúp cho
nội mạc tử cung chế tiết trong điều trị vô sinh.
- sử dụng
điều trị rong kinh, rong huyết.
- điều trị
chứng đau vú.
- điều trị
chứng đau bụng kinh.
- điều trị
lạc nội mạc tử cung.
- điều trị
chứng cương tụ trước kinh.
- điều trị
u xơ tử cung.
- điều trị
hội chứng tiền mãn kinh hoặc mãn kinh.
- điều trị
ung thư nội mạc tử cung.
- chống chỉ
định: suy gan nặng, suy thận nặng.
====================
Estrogen -
2 đỉnh: phóng noãn, giữa nửa sau chu kỳ kinh
Progesteron
- 1 đỉnh → tạo niêm mạc tử cung chế tiết (giai đoạn hoài thai) → chuẩn bị cho
làm tổ.
Chỉ có
hoàng thể mới tiết progesteron. Hoàng thể còn tiết cả estrogen.
Khi không
còn buồng trứng → thiếu cả 2 hormon. Có con bằng cách chuyển phôi (đi xin hoặc
đông lạnh từ trước)
Với chu kỳ
kinh 28 ngày: hoàng thể tồn tại 14 ngày (dao động 12-16 ngày) (nửa sau chu kỳ
kinh). Khi có thai, hoàng thể không tiêu đi do HCG.
Khả năng rụng
trứng: trước - sau ngày rụng trứng dự kiến 3 ngày.
Noãn sống
được 48h
Tinh trùng
sống được 72h
Thường thì
cứ 3-4 chu kỳ kinh thì có 1 ckk không phóng noãn.
Nội tiết
xuyên suốt ckk là estrogen, đối kháng với nó là progesteron ở nửa sau ckk.
Trong lâm
sàng bổ sung progesteron vào nửa sau ckk là đúng sinh lý nhất.
Misoprostol
(PGE1) → thuốc tránh thai
Cơn co tử
cung:
Prostaglandin
đóng vai trò quan trọng trong thời kỳ thai nghén.
Oxytocin
đóng vai trò quan trọng trong chuyển dạ (khi chuyển dạ thì độ nhạy cảm của cơ tử
cung với oxytocin tăng lên rất nhiều).
Chân dài →
khung chậu xu hướng nam → khó đẻ
Phụ nữ dưới
150cm → nguy cơ cao mất tương xứng kích thước con và khung chậu mẹ → khó đẻ.
Ckk thường
kéo dài 21-35d, dưới 21d là kinh mau, trên 35d là kinh mau.
Số ngày
hành kinh thường là 2-6d, từ 7 ngày trở lên là rong kinh.
Lượng máu mất:
20-60ml/đợt . ra nhiều là cường kinh/băng kinh. Ra ít là thiểu kinh.
Đã có kinh
mà >3 tháng không có kinh → vô kinh thứ phát
Tuổi hành
kinh từ 9 tuổi
> 18 tuổi
mà chưa có kinh → vô kinh nguyên phát
Buồng trứng
đa nang → kinh thưa, kinh ít
Buồng trứng
đa nang có thể do dùng nhiều hóa chất hoặc do môi trường.
Máu kinh thực
ra có đông.
Chửa ngoài
tử cung → máu thấy là không đông, thực chất là huyết tương chảy ra sau khi máu
đông.
Vòng kinh
không phóng noãn → vỡ máu xoang động mạch → máu đỏ
Vòng kinh
có progesteron → vỡ máu xoang tĩnh mạch → máu thẫm
Máu đen →
máu cũ
Bình thường
khi hành kinh thì không đau bụng. Nếu prostaglandin cao trên cơ thể người nhạy
cảm hoặc tử cung quá gấp trước hoặc sau thì có thể biểu hiện đau.
Nếu đau
không chịu được → dùng thuốc.
Đối kháng
prostaglandin là indomethacin, tuy nhiên thuốc này có nguy cơ gây loét dạ dày.
====================
sinh lý kinh nguyệt
PGS. TS. Phạm Thị Thanh Hiền
Bộ môn Sản -
ĐH Y Hà Nội
Định nghĩa:
- Chảy máu có chu kỳ
do bong NMTC.
- Dưới ảnh hưởng của các hormon tuyến yên và buồng trứng, NMTC biến đổi cấu trúc và
chức năng trải qua các giai đoạn tăng sinh, chế tiết và thoái triển.
Cơ chế chảy máu kinh
nguyệt:
- Sự tụt Estrogen đơn độc (VK không PN)
- Sự tụt E và P (VK có PN, VKNT có E và P)
- Sự tụt Progesteron:
Schroder, Vatrin khi cắt hoàng thể đều gây được kinh nguyệt. P không phát triển được NMTC và
khi tụt không làm bong được NMTC.
=> Thực tế là tụt cộng đồng E và P.
- Vỡ tiểu động mạch xoắn ốc ở lớp nông NMTC.
- Vỡ xoang động - tĩnh mạch.
Cơ chế cầm máu kinh
nguyệt:
- Tắc mạch do tạo thành các cục máu đông.
- Tái tạo nội mạc tử cung sau khi bong.
Đặc điểm kinh nguyệt:
- Kéo dài 3- 5 ngày
- Hỗn dịch máu không đông. Máu thực sự 40%.
- Chứa protein, các chất men và các prostaglandin. Prostacyclin tác dụng lên mạch máu và
kháng tiểu cầu.
- Lượng thay đổi theo tuổi, nhiều giữa kỳ
- KHÔNG có mối liên quan giữa độ dài và lượng máu kinh.
- NMTC chịu tác dụng của estrogen: máu kinh đỏ tươi.
- Trong vòng kinh phóng noãn, máu kinh thẫm màu, nâu
- Khi có tác dụng của progesteron, NMTC chế tiết prostaglandin và gây đau bụng kinh
Các thời kỳ trong cuộc
đời người phụ nữ liên quan đến kinh nguyệt:
0-15: thời thơ
ấu
15-45: giai
đoạn dậy thì, thời kỳ hoạt động sinh sản
> 45:
giai đoạn tiền mãn kinh, thời kỳ mãn kinh
Các thông số thăm dò
về kinh nguyệt:
- Tuổi, cân nặng, giống nòi
- Tính chất chu kỳ kinh nguyệt
- Nhiệt độ
- Chất nhầy CTC: độ mở, lượng, độ trong, dai
- Tế bào âm đạo
- Thăm dò nội mạc tử cung: Siêu âm, Chụp TC, Nạo buồng tử cung, Soi buồng tử cung sinh thiết GPBL
- Định lượng hormon: FSH,LH, E2, Prolactin, Progesteron, Testosteron, AMH
Phân loại:
1. Rong kinh rong huyết
2. Vô kinh
3. Đau bụng kinh
4. Vòng kinh không phóng noãn
1. Rong kinh, rong
huyết
- Rong kinh: Kinh nguyệt > 7 ngày
- Rong huyết: Ra huyết không
theo chu kỳ >7 ngày
Nguyên nhân:
- Ngoài phụ khoa: bệnh máu, bệnh gan, bệnh nội tiết, do thuốc
- Phụ khoa:
+ RKRH thực thể: U xơ TC, polype, viêm NMTC, u buồng trứng nội tiết
+ RKRH cơ năng: Vòng kinh không phóng noãn, rối loạn nội tiết, điều trị nội tiết tránh thai
Cơ chế gây RK - RH cơ
năng:
1. Tuổi dậy thì: trục dưới đồi - tuyên yên - BT chưa hoạt động hoàn chỉnh
2. Vòng kinh không phóng noãn
* Tính chất RK cơ năng:
+ CK rối loạn ngắn hoặc thưa, dễ cầm máu khi nạo sạch buồng TC,
hoặc dùng NT đúng.
+ Bệnh hay tái phát trong vài ba năm
+ 30% RK cơ năng ở tuổi MK phải theo dõi tiền ung thư
+ 3/4
chảy máu do quá sản NMTC sau MK trên 2 năm có liên quan đến u ác tính ở cơ quan SD.
Điều trị:
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị nguyên nhân
- Nạo buồng TC, soi buồng TC cầm máu, PT .
- Truyền máu
- Kháng sinh
- Nội tiết: Vòng kinh nhân tạo, Kích thích phóng noãn, teo NMTC
- Ngoại khoa
2. Vô kinh
- Nguyên phát: Không hành kinh sau 18 tuổi
- Thứ phát: không có kinh 3 tháng (VK đều), 6 tháng (VK không đều).
- VK sinh lý: Có thai, cho con bú
- VK bệnh lý: Bệnh toàn thân, tại chỗ, chuyển hóa, nội tiết, tinh thần.
- VK giả (bế kinh)
Nguyên nhân:
- Dị dạng sinh dục: (không ÂĐ, không có TC, dính TC nguyên phát, vách ngăn ÂĐ, màng trinh không thủng)
- Bất thường trục dưới đồi tuyến yên buồng trứng
- Buồng trứng bất thường do rối loạn NST 30%
- Rối loạn phát triển cơ thể 19%
- Vùng dưới đồi - tuyến yên 20%
- Tổn thương buồng trứng 17%
- Hội chứng thượng thận SD 7%
- Tinh hoàn nữ tính 7%
a. VK nguyên phát: do
BT
+ Suy sớm BT gây mãn kinh sớm
Di truyền, do phẫu thuật, hóa chất, tia xạ
+ Buồng trứng đa nang
- Vô kinh, kinh thưa
- SD phụ kiểu nam, rậm lông
- Buồng trứng nam tính hóa: tính chất sinh dục phụ kiểu nam
- Chẩn đoán: dựa LS, Siêu âm, XN nội tiết, NSĐ
- Soi ổ bụng
b. VK thứ phát: do
tuyến yên
- H/c Sheehan
6/10000 cuộc đẻ, hoại tử tuyến yên
- H/c Simmonds
Teo hay hoại tử tuyến yên không liên quan đến thai nghén.
- H/c vô kinh tiết sữa
Tăng tiết Prolactin, u tuyến yên
b. VK thứ phát: do tử
cung
* Dính buồng tử cung
+ Viêm sau nạo hút thai, sót rau
+ Lao
- Chẩn đoán: Chụp TC - VTC
- Điều trị:
+ Nong BTC ± đặt DCTC + VKNT
+ Phẫu thuật soi BTC cắt dính
3. Đau bụng kinh (thống
kinh)
- Đau bụng khi hành kinh
- Tính chất:
+ xuyên ra phía sau
+ lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng
± đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định.
- Ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, sức lao động
Phân loại thống kinh
- Nguyên phát:
+ xảy ra sớm sau
kỳ kinh đầu tiên 5- 7 tháng
+ thường là cơ năng
- Thứ phát:
+ thống kinh muộn
+ thường là thực thể
- Cơ năng: khám không thấy tổn thương
- Thực thể:
+ TC đổ sau
+ Chít CTC
+ U xơ eo TC
+ LMNTC
+ Dính buồng TC
Cơ chế đau bụng kinh
(nguyên phát):
Chóng mặt, nhức đầu
Buồn nôn
Đau lưng
Tiêu chảy
Đau quặn bụng dưới
Mệt mỏi
Thống kinh màng:
- Triệu chứng:
+ Đau quặn 2- 3 ngày
+ Sau đó ra những mảng lớn, có khi cả khối NMTC
=> bớt đau.
- Nguyên nhân: chưa rõ. Có thể do tăng nhạy cảm của NMTC với progesteron.
- Điều trị: dùng estrogen trước ngày dự kiến hành kinh.
Điều trị thống kinh:
- Thuốc giảm đau
- Tâm lý liệu pháp, thể dục liệu pháp
- Hormon
- Phụ khoa: tìm nguyên nhân: xử trí theo nguyên nhân: nong CTC, buồng TC, phẫu thuật…
- Nội soi chẩn đoán và điều trị: bóc tách u xơ TC, bóc khối LNMTC…
4. VK không phóng noãn
- Tên khác: vòng kinh 1 giai đoạn
- Độ dài: 23- 25 ngày
- Hay gặp vào tuổi dậy thì và tuổi TMK
- Sau sẩy thai, sau đẻ những VK đầu tiên có thể không phóng noãn
- Hiện tượng không PN có thể là cơ năng, ít trường hợp có tổn thương thực thể
Chẩn đoán VK không PN:
- Chỉ số CTC (CI): Độ mở CTC, lượng chất nhầy, độ loãng, độ kéo sợi, độ kết tinh.
- Làm TBÂĐ nội tiết (không làm)
- Đo thân nhiệt cơ thể: ngày PN là ngày thân nhiệt tụt thấp nhất (đo ở miệng)
- Định lượng LH trong máu, không có đỉnh cao
- Định lượng Progesteron vào ngày thứ 21 của VK
- Theo dõi nang noãn bằng SÂ
