bệnh án tiền phẫu - xuất huyết tiêu hóa - sv

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Hành chính
1. Họ tên bệnh nhân: Lê Đình D
2. Tuổi 52
3. Giới tính: nam
4. Địa chỉ: Quảng Xương, Thanh Hóa
5. Nghề nghiệp: …
6. Họ tên người liên hệ: Lê Anh T, SĐT: 038 332 65xx
7. Ngày vào viện: 24/04/2016
8. Ngày làm bệnh án: 25/04/2016

II. chuyên môn

1. lý do vào viện: đau bụng vùng thượng vị, nôn ra máu

2. bệnh sử:
bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày cách đây 6 tháng, chẩn đoán tại bệnh viện Thanh Hóa, không điều trị thường xuyên. Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau thượng vị âm ỉ, sau tăng dần, dữ dội thành cơn, mỗi cơn cách nhau 1-2 tiếng, đau lan xuống dưới, kèm theo nôn ra máu đỏ tươi nhiều lần và đi ngoài phân đen, nhão
→ vào viện Thanh Hóa, chẩn đoán xuất huyết dạ dày, truyền 9 đơn vị máu trong 3 ngày, không đỡ
→ vào viện Việt Đức

Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
- BN tỉnh, không nôn ra máu. Đau bụng dữ dội vùng thượng vị
- da niêm mạc nhợt
- mạch 130 ck/phút, HA 110/70 mmHg
- tim đều, phổi rõ, bụng mềm
- thăm trực tràng: phân đen theo găng tay
- XN: Hb 73g/l, Hct 21.9%, RBC 2.43T/l, PLT 48G/l, Fibrinogen 1.43g/l

Sau khi được bù dịch, truyền 6 đơn vị máu, 2 đơn vị plasma, 1 đơn vị tiểu cầu, tình trạng bệnh nhân hiện tại:
- BN tỉnh, không sốt
- Không còn nôn ra máu
- đau bụng âm ỉ vùng thượng vị

3. tiền sử:
- bản thân:
   + viêm loét dạ dày - tá tràng, phát hiện cách vào viện 6 tháng tại BV Thanh Hóa, không điều trị thường xuyên.
   + uống rượu nhiều năm: 500ml/ngày
   + hút thuốc lá…
   + dị ứng: chưa phát hiện bất thường
- gia đình: chưa phát hiện bất thường

4. khám

4.1. toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm.
- thể trạng béo: BMI = 28
- Mạch: 82ck/phút, HA 110/70mmHg, nhiệt độ 37oC.
- da, niêm mạc nhợt nhẹ
- lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- không phù, không xuất huyết dưới da
- tuyến giáp không to
- hạch ngoại vi không sờ thấy

4.2. khám bụng:
- bụng mềm, không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không có u cục bất thường
- gan lách không sờ thấy
- ấn đau nhẹ thượng vị
- cưpm (-), pưtb (-)
- gõ: không đục vùng thấp
- chưa thăm trực tràng

4.3. khám tim mạch:
- ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1.5cm
- nhịp tim đều, 82ck/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- mạch ngoại vi bắt rõ

4.4. khám hô hấp
- nhịp thở: 20 lần/phút
- không có khó thở: không co kéo cơ hô hấp phụ
- rung thanh rõ, đều 2 bên
- gõ trong đều 2 bên
- RRPN rõ, đều 2 bên, không có tiếng rales bất thường

4.5. các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. tóm tắt bệnh án:
BN nam, 52 tuổi, tiền sử viêm loét dạ dày 6 tháng, chẩn đoán tại BV Thanh Hóa, không điều trị thường xuyên, uống rượu nhiều năm, vào viện vì đau bụng thượng vị, nôn ra máu kèm theo đi ngoài phân đen, bệnh diễn biến 4 ngày nay.

Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
- hc thiếu máu (+) mức độ nhẹ
mạch 82bpm, HA 110/70mmHg, nhiệt độ 37oC
- nôn ra máu, đi ngoài phân đen, thăm trực tràng có phân đen theo găng tay.
- đau âm ỉ thượng vị, ấn đau nhẹ
- bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy, không tuần hoàn bàng hệ
- cưpm (-), pưtb (-)
- tim đều, T1, T2 rõ
- RRPN rõ, không rales bất thường

6. chẩn đoán sơ bộ: xuất huyết tiêu hóa TD do viêm loét dạ dày