Lê Thị Thanh Vân
Bộ môn Phụ
Sản - Đại học Y Hà Nội
Đại cương
- Nhiễm
khuẩn mẹ
- Nhiễm
khuẩn thai: tỷ lệ 1% trẻ sơ sinh
- Phát
triển nhanh do sự nhạy cảm của trẻ với VK (sau vỡ ối 6h).
- Sức
đề kháng trẻ SS yếu (IgG mẹ truyền thấp, IgM do thai sản xuất thấp).
- Nguồn
lây nhiễm nhiều.
+ đường xâm nhập rộng
+ VK kháng thuốc, VK bệnh viện.
Mầm
bệnh từ nhân viên phục vụ.
Một số mầm bệnh gây nhiễm khuẩn:
- Trong
tử cung NK qua rau: Rubella, Cytomegalovirus, giang mai, toxoplasmosis, sốt rét,
HIV, Viêm gan B, Viêm màng ối kết hợp với vỡ ối hay chưa vỡ ối
- Trong
khi đẻ NK do đường máu rau - thai,
hay ngược dòng do vỡ ối, viêm màng rau; Lậu cầu, hespes, HPV Chlammydia, Liên cầu
tan huyết nhóm B, HIV
- Nhiễm
khuẩn ngoài đường sinh dục: Tụ cầu vàng, E coli, các loại vi khuẩn khác
- Nhiễm
khuẩn sau khi sinh, truyền từ mẹ: Tụ
cầu, virus từ nhân viên y tế, phục vụ, dụng cụ qua đường hô hấp và catheter.
Đường vào:
- Qua
rau thai
- Qua
màng ối
- Trực
tiếp
- Mạch
máu, bạch huyết
Những ảnh hưởng nhiễm
khuẩn:
+ Dị
dạng thai nhi. chết thai. thai chậm phát triển hay suy thai trong tử cung.
+ Thai
bị suy sẽ gây ra các hiện tượng:
- Chế
tiết adrenaline
- Chế
tiết corticoid từ tuyến thượng thận
- Giải
phóng phân xu vào nước ối
- Chế
tiết prostaglandin do màng rau bị tổn thương, có thể gây chuyển dạ
Tai biến nhiễm khuẩn:
- 3
tháng đầu: Thai bệnh lý, sảy thai
- 3
tháng giữa: Thai chết lưu, sảy thai muộn, nhiễm khuẩn
rau thai, phần phụ thai
- 3
tháng cuối: NK thai trong TC, gây thai bệnh lý, đẻ non, thai lưu, viêm gan
- Sau
đẻ: Nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn thai
Triệu chứng chẩn đoán
nhiễm khuẩn:
+ Dấu
hiệu NK không rõ ràng, bị che dấu bởi thai nghén, triệu chứng thứ phát, biến chứng
+ Triệu
chứng toàn thân:
- Sốt:
> 38º C, <36 ºC theo dõi như sốt
- Dấu
hiệu nhiễm khuẩn, tình huống gợi ý như dọa sẩy thai, dọa đẻ non, ra máu âm đạo,
cơn co tử cung, nghi ngờ rỉ ối, ối vỡ non, bất thường nhịp tim thai (đặc biệt
nhịp tim thai chậm).
Triệu chứng tại chỗ:
+ Nhiễm
khuẩn tại CTC, ÂĐ.
+ Lấy
bệnh phẩm ÂĐ, CTC, niệu đạo. nhận định những tổn thương tại bộ phận sinh dục:
- Tổn
thương da vùng ÂH, TSM.
- Viêm
tuyến bartholin.
- Viêm
ÂĐ CTC.
- Khí
hư lẫn máu
+ Xảy
thai, rỉ ối, đẻ non, thai lưu
Triệu chứng thai nhi:
+ NK
sơ sinh, đặc biệt sớm khó chẩn đoán
+ Thai
chậm phát triển trong tử cung:
- Suy
thai, thai lưu,
- Đẻ
non.30-50% đẻ non là do nhiễm khuẩn
- Thai
dị dạng
+ Sự
lây truyền sơ sinh có thể sảy ra trong TC, chuyển dạ, sau sinh.
+ NK
sau sinh rất đáng sợ, thường do vi khuẩn kháng thuốc điều trị khó khăn, diễn biến
nhanh, nhất là trẻ non tháng
====================
Nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm:
3 ngày đầu sau đẻ
+ Nhẹ:
lừ đừ, bỏ bú, nôn, nhiệt độ dao động, vàng da sớm, nổi mẩn da, đỏ sẫm, thở
nhanh, bụng chướng
+ Nặng:
Thể trạng xấu, da tái xám, huyết động kém. RLĐH nhiệt, thở nhanh, ngưng thở, thở
rên. Vàng da sớm, xuất huyết, nổi mẩn. tăng kích thích
Nhiễm khuẩn sơ sinh
muộn: 4-5 sau đẻ
+
Nhiễm khuẩn huyết nặng
+ Nhiễm
khuẩn tại chỗ: hô hấp, tiết niệu, xương khớp, NK da, viêm ruột hoại tử, nhiễm
khuẩn rốn, viêm kết mạc mắt, viêm màng não
Xét nghiệm cận lâm
sàng:
+ Công
thức máu, công thức bạch cầu, CRP, cấy máu
+ Sinh
hóa máu, chụp tim phổi
+ Xét
nghiệm tìm vi khuẩn tại các vị trí:
- Các
lỗ tự nhiên: mồn, họng, tai, hậu môn.
- Dịch
dạ dày, phân, nước tiểu, dịch não tuỷ
- Tổn
thương da
- Nước
ối, máu rốn
- Bánh
rau: lấy bánh rau, mảnh rau vô khuẩn
- Sản
dịch (lấy ở ÂĐ khi mở mỏ vịt)
+ Kháng
sinh đồ
+ Bệnh
phẩm giải phẫu bệnh:
- Tại
CTC, bệnh phẩm lỗ ngoài và trong ống CTC
- Dây
rốn đầu nối với thai nhi và bánh rau
- Gan
của thai nhi đã chết
+ Một
vài mầm bệnh cần chú ý: toxoplasmose, nấm, vi rút, ricketsies.
+ Xét
nghiệm huyết thanh: có thể chẩn đoán ở giai đoạn cấp tính do rubeol,
Toxoplasmose.
====================
Viêm ruột thừa và
thai nghén
+ PT
cấp cứu ở sản phụ. Tỷ lệ 1/500 đến 1/2000.
+ Tai
biến mẹ và con. Biến chứng 2-17% do chẩn đoán muộn và điều trị khó khăn.
+ Tử
vong mẹ 30% nếu RT vỡ
+ Yếu
tố khó khăn:
- Tử
cung: chẩn đoán và xử trí
- Triệu chứng dễ nhầm: vị trí RT, triệu chứng thai, sức đề
kháng cơ thể
+ Tiến
bộ y tế, CK ngoại sản PT nội soi, gây mê hồi sức.
Chẩn đoán 3 tháng
đầu:
Ít thay đổi vị trí, nhiều triệu chứng cơ năng nhầm, thực thể
nghèo nàn:
- Sốt,
mệt mỏi.
- Buồn
nôn, nôn
- Đau
bụng, RLTH.
- Không
ra máu ÂĐ
- Điểm
đau Mac burney, Lanz, clado
- Phản
ứng thành bụng, cảm ứng PM. Dấu hiệu Blumberg, thăm trực tràng.
- Không
dấu hiệu dọa sảy thai
Chẩn đoán 3 tháng giữa
và cuối:
Triệu chứng khó, đa dạng, ẩn sau các triệu chứng thai nghén:
- Đau
bụng
- RLTH
- Hội
chứng nhiễm trùng
- Không
ra máu âm đạo, không có
bến đổi CTC. Cơn co tử cung +/-
Xét nghiệm:
- Siêu
âm ruột thừa và thai nghén.
- CTM
- Xq
Bụng
- Chụp
cắt lớp, MRI
Điều trị:
- Phẫu
thuật
- Nội
soi
- Mổ
bụng
- Dọa
đẻ non
- Kháng
sinh
- Mổ lấy thai
====================
Viêm đường tiết niệu
+ Hay
gặp: Viêm bàng quang cấp, Viêm thận bể thận
+ Chẩn
đoán khó ở phụ nữ có thai, đái khó do TC chèn ép, đái buốt do viêm nấm ÂĐ. Cấy
nước tiểu cho phép chẩn đoán chính xác.
+ Điều
trị kháng sinh Amoxicillin 500 mg uống 3 lần.ngày trong 3 ngày. Nếu không kết
quả, tái phát phải cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh
+ Điều
trị dự phòng tái phát bằng kháng sinh uống 1 lần lúc đi ngủ trong suốt thai kỳ
còn lại và 2 tuần sau đẻ (sulfamethoxazol 160/800mg, hoặc amoxicillin 200mg).
Viêm thận bể thận
+ Hình
thái nặng
+ Tỷ
lệ 1-2% tăng lên 30% nếu có tiền sử.
+ Thường
1 bên (phải). Tổn thương chủ yếu ở bể thận, mà cũng có thể cả nhu mô thận.
+ Mầm
bệnh thường là do E.Coli (90%), Klebsiella Pneumonil, Enterobacter, Proteus.
Triệu chứng cơ năng:
+ Bệnh
xuất hiện đột ngột
+ Sốt
cao 39-40 oC, sốt liên tục,có cơn rét run, rùng mình, có thể hạ nhiệt độ xuống
tới 34 oC tiên lượng rất xấu
+ Đau
đầu chóng mặt, buồn nôn.
+ Đau
vùng thắt lưng, cơn đau dọc theo niệu quản, thường đau một bên, đôi khi cả 2
bên.
+ Dấu
hiệu viêm bàng quang: đái rắt, đái buốt, đái ra máu.
Triệu chứng thực thể:
+ Choáng
nếu bệnh nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc
+ Điểm
bể thận hay điểm niệu quản giữa điểm niệu quản dưới đau, vùng sườn lưng ấn rất
đau
+ Cơn
co tử cung có thể có.
+ Thăm
ÂĐ CTC bình thường,
+ Không
điển hình chỉ có sốt cao, dao động, đau âm ỉ vùng sườn lưng, khám không có gì
rõ ràng chỉ được chẩn đoán khi thầy thuốc nghĩ tới, thăm khám cẩn thận, và xét
nghiệm nước tiểu.
Triệu chứng cận lâm
sàng:
+ Xét
nghiệm nước tiểu: que thử, soi kính hiển vi và cấy nước tiểu. Que thử cho thấy có bạch cầu (10
000-50 000 BC/ml), nitrit. bạch cầu kết khối, đôi khi có hồng cầu, VK> 100
000.
+ SÂ
thai và thận
+ Chụp
XQ: UIV
+ Chức
năng thận
Điều trị:
+ Nằm
viện theo dõi thận, phổi
+ Hồi
sức chống choáng, nhiễm trùng nhiễm độc
+ Kháng
sinh tối thiểu 3 tuần.
+ XN
nước tiểu trước trong và sau đẻ 48h, để điều trị sơ sinh
+ Phẫu
thuật dẫn lưu thận.
====================
giang mai và thai
nghén
+ xoắn
khuẩn Treponema pallidum, qua được rau thai và gây tổn thương các tạng của thai
từ tuần 16
+ Bệnh
truyền qua đường tình dục, tổn thương da - niêm mạc, tổ chức, cơ quan cơ, xương
khớp, tim mạch, thần kinh
+ Lây
truyền qua vết xước, sây sát ở da, QHTD, truyền máu, mẹ-con qua bánh rau
Triệu chứng lâm sàng:
+ Thời
gian ủ bệnh: từ 3-4 tuần đến 3 tháng
+ Phát
hiện những yếu tố nguy cơ cao khi hỏi bệnh và khám
Dấu hiệu lâm sàng qua
các giai đoạn
+ Giai đoạn I: tổn thương nhỏ ở bộ
phận sinh dục (90% săng giang mai) thường bỏ qua. Những vết loét trợt nông hình
tròn hay bầu dục, không ngứa, không đau, không có mủ và kèm theo hạch. Tự khỏi,
để lại sẹo sau 3-6 tuần.
+ Giai đoạn II: xuất hiện các ban
giang mai lan tỏa toàn thân, 2-12 tuần sau khi có những vết loét
+ Giai đoạn III: Tổn thương các phủ
tạng tạo thành gôm giang mai
Cận lâm sàng:
+ Tìm
vi khuẩn: lấy bệnh phẩm tại chancre giang mai, mụn phỏng
+ Sau
khi nhiễm khuẩn 6-8 tuần sẽ xuất hiện kháng thể trong máu VDRL, RPR: kháng thể
không đặc hiệu, bất đồng xoắn khuẩn.
+ Kháng
nguyên đặc hiệu xoắn khuẩn, TPHA: Phản ứng ngưng kết hồng cầu, Cố định xoắn khuẩn
(Nelson) đắt tiền và phức tạp.
Giang mai bẩm sinh:
+ Ngay
sau khi sinh
+ Trẻ
non tháng hay nhẹ cân
+ Phù
thai rau
+ Gan
lách to (50% các trường hợp)
+ Thiếu
máu do tan huyết
+ Loét
da, pempigut giang mai
+ Tử
vong 50% các trường hợp, mặc dù được điều trị tích cực.
Giang mai bẩm sinh sớm:
+ 3-8
tháng sau đẻ
+ Nhiều
nốt mụn nước, chứa dịch và vi khuẩn. Có thể bong da toàn thân hoặc ở lòng bàn
tay bàn chân.
+ Viêm
xoang mũi làm biến dạng sống mũi (mũi tẹt). Mủ xanh lẫn máu ở mũi Hầu họng bị tổn
thương, tiếng khóc khàn khàn.
+ Nổi
hạch toàn thân (50%), đặc hiệu hạch ở mỏm ròng rọc
+ Gan
to, lách to.
+ Viêm
xương thường trong vòng 3 tháng đầu. có thể khỏi nếu điều trị tốt
+ XN
máu: thiếu máu
+ XN
dịch não tủy: bạch cầu >100 /ml, tăng protein
+ Phản
ứng huyết thanh giang mai. IgG có thể từ mẹ và giảm dần sau sinh. Ngược lại IgM
do cơ thể trẻ tiết ra vẫn tồn tại.
Giang mai giai đoạn
muộn:
+ 3-4
năm, khi trưởng thành
+ Phản
ứng huyết thanh dương tính.
+ Bộ
3 Hutchinson: Răng kiểu Hutchinson, viêm giác mạc, điếc do tổn thương thần kinh
VIII
+ Tổn
thương xương thường có ở 50% trẻ bị giang mai bẩm sinh.
Điều trị: sản phụ
+ Điều
trị sớm, đủ liều khỏi bệnh, không
lây lan.
+ Penicillin
G 2,4 triệu liều duy nhất tiêm bắp
+ Biclinocillin
1 triệu đv/ngày 15 ngày, 2 đợt .Đợt 1 càng sớm càng tốt. Đợt 2: cuối tháng thứ
6 của thai kỳ có tác dụng diệt xoắn khuẩn nếu đã sang thai nhi
+ Erythromycin
500mg 4 viên/ngày trong 20 ngày nếu dị ứng với penicillin
+ Điều
trị chồng
+ XN
hiệu giá kháng thể
Điều trị giang mai bẩm
sinh:
+ Penicillin
G 50000 IU/kg /ngày 2 lần
10y- 15 ngày. đợt hai sau 1 tháng.
+ Không
triệu chứng, nhưng huyết thanh (+), dịch não tủy bình thường: Penicillin G
50000 triệu /kg tiêm 1 liều duy nhất.
+ Trẻ
của thai phụ giang mai điều trị erythroycin phải được điều trị như giang mai bẩm
sinh.
====================
Bệnh lậu và thai
nghén
+ Cầu
khuẩn (Neisseria gonorrhea) hình hạt cà phê ở trong hay ngoài tế bào và bắt màu
Gram dương.
+ Viêm
nhiễm đường sinh dục dưới, tiểu khung, ap-xe vòi trứng, tắc vòi trứng gây vô
sinh, đau bụng
+ Tổn
thương sinh dục và tiết niệu. viêm khớp, viêm da, viêm cân cơ, nhiễm khuẩn máu,
viêm màng não, viêm nội tâm mạc do lậu cầu.
+ Biến
chứng sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, viêm màng ối (OVN,OVS), nhiễm trùng hậu
sản.
+ Thường
kèm theo nhiễm Chlamydia và trichomonas
+ Viêm
kết mạc cấp cho sơ sinh ngay sau đẻ
Chẩn đoán
+ Không
triệu chứng, thể không điển hình, viêm tiết niệu SD
+ Chẩn
đoán xác định qua soi tươi và nhuộm gram dịch âm đạo, hay phản ứng huyết thanh.
+ Đẻ
non: Ối vỡ sớm do viêm lậu cầu 13%, Con nhẹ cân, Tử vong chu sản do trẻ nhẹ
cân, non tháng và nhiễm khuẩn sau đẻ
+ Nhiễm
khuẩn lậu cho trẻ sơ sinh, Viêm kết mạc sau sinh 2-3 ngày, mắt của trẻ bị xung
huyết, sưng mọng, kết mạc cương tụ, mủ mi trên lẫn mi dưới, mủ vàng trắng, làm
giảm thị lực và dẫn đến mù
Điều trị
+ Do
độc với thai nên nhiều loại kháng sinh không được sử dụng: nhóm Tetracyclin và
nhóm Quinolon. Spectomycin có thể dùng được nhưng phải thận trọng, chống chỉ định
khi có dị ứng kháng sinh này
+ Penicillin
theo phác đồ cổ điển, nhưng hiệu quả không cao và kháng thuốc nhiều
+ Rocephin
(Ceftriazon) 125mg tiêm bắp liều duy nhất.
+ Cefixim 400mg uống 1 lần
Điều trị: Trẻ sơ sinh
+ Ngay
sau đẻ phải nhỏ mắt thuốc mỡ tetracycline 1% hay mỡ Erythromycin 0,5%.
+ Nếu
trẻ có biểu hiện viêm kết mạc do lậu thì phải điều trị:
- Rửa mắt bằng nước muối sinh lý nhiều lần trong ngày
- Ceftriazon 25- 50mg/kg tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch liều
duy nhất. Liều tối đa không quá 150mg
+ Nếu trẻ không có triệu chứng lâm sàng, nhưng mẹ bị lậu thì
cũng dùng liều như trên.
+ Nếu trẻ bị viêm khớp nhiễm khuẩn máu, viêm màng não
-
Ceftriazon 25-50mg/kg tiêm bắp hay tĩnh mạch hàng ngày cứ 12h/lần
+
Viêm màng não thì thời gian điều trị là 14 ngày, các bệnh khác điều trị trong 7
ngày
====================
Viêm gan
+ Định
nghĩa viêm gan: tình trạng viêm tại tổ chức gan gây những biến đổi về tổ chức học,
kèm theo biến đổi tổ chức sinh hóa, chức năng và triệu chứng lâm sàng.
+ Các
thể lâm sàng:
- Viêm
gan cấp.
- Viêm
gan bán cấp
- Viêm
gan mạn
- Thể
đặc biệt: teo gan vàng cấp
Nguyên nhân
- Nhiễm
khuẩn (hàng đầu)
- Ngộ
độc
- Do
thuốc, hóa chất
- Do
rượu
- Viêm
gan tự miễn
- Rối
loạn chuyển hóa
- Không
rõ căn nguyên
Cơ chế lây truyền
viêm gan do virus
- Đường
tiêu hóa: A,E
- Đường
máu
- Đường
sinh dục
- Lây
truyền mẹ con
- Tiếp
xúc trong gia đình
- Không
rõ
Cơ chế bệnh sinh
.
|
A
|
B
|
C
|
D
|
E
|
Nguồn lây
|
Chất thải
|
Máu, dịch
cơ thể
|
Máu, dịch
cơ thể
|
Máu, dịch
cơ thể
|
Chất thải
|
Đường
truyền
|
Tiêu hóa
|
Da, niêm
mạc
|
Da, niêm
mạc
|
Da, niêm
mạc
|
Tiêu hóa
|
Thời gian
ủ bệnh
|
25 ngày
(2-6 tuần)
|
60-90
ngày (45-180 tuần)
|
2-22 tuần
|
|
25 ngày
(2-6 tuần)
|
Thời gian
lây mạnh
|
1 tuần trước
khởi phát bệnh
|
|
|
|
1 tuần
trước khởi phát bệnh
|
Tiến triển
mạn tính
|
Không
|
Có
|
60-80%
|
có
|
Không
|
Phòng bệnh
|
Vaccine
huyết
thanh
|
Vaccin
Thay đổi
cách sống
|
Sàng lọc
máu người cho
Thay đổi
cách sống
|
Vaccin
thay đổi
cách sống
|
Vệ sinh,
nước sạch
|
Viêm gan và thai nghén
+ Viêm
gan A, B, C, D ,E … Khác nhau về dịch tễ và tiến triển, bệnh cảnh.
+ Chẩn
đoán xác định: định lượng KT kháng A. KN HBs và KT kháng HBc.
+ PCA
+ Hội
chứng tiền hoàng đản không có.
+ Vàng
da thường vừa phải.
+ Ngứa
là triệu chứng hay gặp.
+ Dấu
hiệu sinh học thường không đặc hiệu
Tầm quan trọng của
phòng lây truyền mẹ - con:
+ Nguy
cơ tiến triển thành người mang virus mạn tính: tỷ lệ nghịch với tuổi nhiễm
- Nhiễm sơ sinh 90%
- Trẻ em khoảng 20%
+ Người
lớn khỏe mạnh dưới 5%
+ Tỷ
lệ lây nhiễm HBV chu sinh (HBsAg + lúc trẻ sơ sinh 9-12 tháng) liên quan chặt
chẽ với nồng độ HBV DNA máu mẹ
Chẩn đoán huyết thanh
VGB:
.
|
HBsAg
|
Anti -
HBc
|
Anti-HBs
|
HBeAg
|
Anti-HBe
|
DNA
HBV
|
VG cấp
|
+
|
IgM (+)
|
-
|
+
|
-
|
+
|
VG mãn
|
+
|
IgG (+)
|
-
|
-/+
|
-/+
|
-/+
|
Tiêm
phòng
|
-
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
Chẩn đoán phân biệt:
- Tắc mật trong thai nghén
- Viêm gan kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu.
Tiên lượng cho mẹ:
- Phụ
thuộc vào diễn biến bệnh và chức năng của gan.
- Tiến
triển xấu, nguy cơ tử vong mẹ khi chảy máu sau đẻ và hôn mê gan.
Tiên lượng cho thai
nghén:
- Những tháng đầu có thể gây ra thai chết lưu, xảy thai.
- Đối với virus nhóm B: nếu HBs dương tính có thể lây cho
con vào lúc có thai, chuyển dạ và sau khi đẻ. Trẻ sơ sinh mang mầm bệnh như người
lớn và có khả năng truyền bệnh
Nguy cơ lây truyền mẹ - con:
XN huyết
thanh
|
Nguy
cơ lây truyền
|
Xử trí
|
Kn
HBs+/kn HBe+
Kn
HBs+/KN HBe-
KnHBs-/
anti Hbc+
KnHBs-/an
ti HBs+
|
90-100%
40-45%
Không rõ
Không lây
|
HT+
vaccin
HT+
Vaccin
Không điều
trị
Không điều
trị
|
Lây truyền dọc mẹ -
con:
+ 40%
HBV mạn tính do lây trong thời kỳ chu sinh.
+ 20-40%
thời kỳ trẻ nhỏ
+ 20-40%
mắc phải thời kỳ sau.
+ Lây
truyền trong tử cung: 10-40% trẻ có mẹ bị HBsAg (+) vẫn trở thành những người
mang virus sau sinh mặc dù được tiêm HT và vaccin.
+ Nguyên nhân lây truyền:
- Do thoái hóa tổ chức rau thai cuối kỳ
- Do
chuyển dạ tăng áp lực trong buồng TC, tổn thương rau thai.
-
Truyền HBV từ mẹ sang con tùy nồng độ virus trong máu mẹ
Các biện pháp làm giảm
lây truyền mẹ - con:
- Miễn
dịch chủ động
- Miễn
dịch thụ động cho con
- MD
thụ động cho mẹ trước sinh.
- Mổ
đẻ chủ động trước chuyển dạ.
- Vaccin
phòng VGB cho sản phụ.
- Tắm
sạch ngay sau đẻ.
- HBV
qua sữa mẹ.
- Giải
quyết vấn đề thoát vaccin
Nguy cơ lây truyền mẹ
- con:
- Tiến
triển bệnh: cấp hay mạn tính, trước hay trong khi có thai.
- Nồng
độ huyết thanh 3 tháng cuối.
- XN
HbSAg khi có thai tháng 8 là bắt buộc
- Nếu
HbSAg (-) không có nguy cơ
- Nếu
HbSAg (+): chăm sóc đặc biệt, tiêm huyết thanh cho trẻ sơ sinh, không cho con
bú, vaccin cho trẻ và gia đình
Điều trị:
- Thể
mạn tính: nghỉ ngơi tuyệt đối.
- Miễn
dịch thụ động trước sinh cho mẹ:Tiêm truyền HBIG 3-4 tuần /lần từ thai 32 tuần ở
thai phụ HBsAg (+) và HBeAg(+) tải lượng virus cao
- Thể
nặng: hồi sức tích cực, chỉ định mổ lấy thai sau khi bệnh nhân ổn định.
- Tắm
trẻ sớm sau khi sinh
- Vaccin
sau đẻ, tiêm globulin miễn dịch đặc hiệu cho trẻ sơ sinh.
- Tiêm
huyết thanh cho trẻ ngay sau sinh ở những bà mẹ có HBs dương tính. Sẽ tiêm nhắc
lại sau
- Dùng
bao cao su.
- Theo
dõi điều trị chuyên khoa gan sau 3 tháng
Tiêm phòng -
miễn dịch chủ động:
Khi sinh
|
Vaccin mũi 1 trong vòng 24h sau đẻ
Gammaglobulin (HBIG) 100ui tiêm bắp cho con các mẹ
mang HBV và HBeAg (+). 12h sau đẻ. Tối ưu là tiêm 2 liều
|
1 tháng
|
Vaccin
mũi 2
|
2 ,3 hoặc
4 tháng
|
Vaccin
mũi 3
|
6, 11 hay
12 tháng
|
Vaccin nhắc
lại
|
Thuốc kháng virus:
+ Lamivudin
từ tuần 34 (28). Tỷ lệ HBsAg(+) ở con 12,5% (28% không điều trị). Giảm virus
trong máu <10 000000.
+ Telbivudin
tác dụng ức chế virus mạnh hơn Lamivudin trong 4 tuần đầu điều trị. Điều trị sớm
từ 20 tuần.
+ Tenofovir
+ Phác
đồ ở phụ nữ có tải lượng virus cao, đang điều trị có thai:
- Tenofovir:
Tiếp tục điều trị.
- Lamivuddin,
telbivudine: tiếp tục điều trị nếu kết quả rõ ràng. Nếu HBV- DNA vẫn còn phát
hiện nên chuyển sang Tenofovir tránh kháng vaccine của HBV.
- Adefovir,
Entecavir, pegIFN chuyển sang Tenofovir
+ Phụ
nữ mang thai trong khi điều trị thuốc kháng virus:
- Tiếp
tục điều trị nếu xơ gan tiến triển
- Bệnh
nhẹ mới mắc, chỉ định không bắt buộc: ngừng điều trị
- Đã
chuyển đổi huyết thanh HBeAg: ngừng điều trị
- Thảo
luận 2 vợ chồng lợi hại của điều trị với mẹ và thai nhi
+ Cho
bú: Khuyến cáo không nên cho con
bú khi đang điều trị các thuốc kháng HBV.
+ các
loại thuốc Nucleotide đều vào sữa nên không dùng. Tenofovir có thể dùng vì tính
an toàn cao.
Sản phụ tải lượng
virus cao chưa điều trị:
+ Nên
điều trị kháng virus nhằm giảm lây truyền mẹ con
+ Ngưỡng
điều trị:
> 8 log10
IU/ml: phải điều trị.
6-8 log10 IU/ml: nên điều trị
< 6 log10
IU/ml: Không cần điều trị.
+ Thời
điểm điều trị: từ 28 tuần, ít nhất 4-6 tuần để đủ có hiệu quả
Vấn đề thoát vaccin:
+ 10-40%
trẻ con của mẹ nhiễm HBV (HBsAg+), khi sinh ra nhiễm HBV và trở thành người
mang HBV mạn tính.
+ Lý
do lây nhiễm là do bị nhiễm HBV trước khi sinh.
+ Suy
giảm miễn dịch.
+ Đáp
ứng kém với vaccin VGB
+ Phòng
bệnh:
- HBIG
cho mẹ trước sinh.
- Thuốc
kháng virus 3 tháng cuối thai kỳ
====================
HIV - thai nghén
+ Retrovirus
gây ra, được phát hiện vào năm 1983. Nó gắn vào tế bào và nằm im.
+ Virus
sẽ phá huỷ tế bào lympho T, bạch cầu đơn nhân, các tế bào thần kinh trung ương.
+ Nguy
cơ cho trẻ sơ sinh.
- Sự
lan truyền từ mẹ sang con
- Lây
truyền vào tuần thứ 15 - 28.
- Lây
truyền trong chuyển dạ khi mà thai nhi đi qua đường sinh dục và lây qua sữa mẹ.
Xử trí:
1. Dự phòng sớm lây truyền HIV cho phụ nữ
2. Phòng tránh mang thai ngoài ý muốn cho phụ nữ nhiễm HIV
3. Can thiệp cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai
4. Các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ và điều trị thích hợp cho cặp
mẹ và con sau sinh
hướng điều trị:
- Điều
trị cho trẻ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV.
- Tư
vấn nuôi dưỡng trẻ sau sinh
- Các
dịch vụ can thiệp cho bà mẹ.
- Các
dịch vụ can thiệp cho trẻ phơi nhiễm.
- Các
dịch vụ can thiệp cho trẻ nhiễm HIV.
Điều trị PLTMC:
- Phác
đồ điều trị PLTMC
- Xử
trí trong chuyển dạ
- Chăm
sóc trẻ sơ sinh sau đẻ và cho con bú
====================
Rubella và thai nghén
+ Nguy
cơ dị dạng thai: Tùy thuộc tuổi thai
5-8 tuần (85%)
9-12 tuần 52%
13-20 tuần 16%
Từ 20 tuần 0%
+ Trẻ
nhiễm mang virus trong năm đầu sẽ nhân lên tại họng, nước tiểu và nước mắt => nguồn lây => phải cách ly
+ Tỷ
lệ 1-4/ 10000 thai
+ Nhiễm
rubella lần đầu
+ Tái
nhiễm
+ IgG,
IgM
+ Xét
nghiệm máu thai nhi
+ XN
ối, máu rốn
+ Siêu
âm
+ XN
rau, nước ối, máu rốn sau khi sinh
Nhiễm Rubella bẩm
sinh:
Bệnh lý phôi thai
10-90 ngày:
- Mắt:
ở võng mạc.
- Tim:
tồn tại ống ĐM, hẹp ĐM phổi.
- Tai:
điếc do tác động ốc tai và vỏ não
Bệnh lý thai:
- Thai
chậm phát triển (não và tuyến thượng thận nhỏ)
- Tổn
thương thần kinh là 15%
- Viêm
gan - vàng da
- Viêm
phổi kẽ
- Tổn
thương xương dài
- Ban
xuất huyết do giảm tiểu cầu
Chẩn đoán Lâm sàng:
Sau khi nhiễm bệnh 16 ngày: Ban đỏ, nốt sẩn (<3mm) xuất hiện đầu tiên ở đầu và mặt.
Sốt 38-38.5 oC, hạch cổ sau, viêm họng
1/2
không có triệu chứng - 9/10 sản phụ có kháng thể.
Xuất hiện ban và mụn không điển hình.
Nhiễm nhiều virus khác có triệu chứng giống.
Giai đoạn 8 ngày trước và sau khi có ban đỏ là giai đoạn lây
truyền.
Chẩn đoán cận lâm
sàng:
+ Phân
lập virus.
+ IgG,
IgM (+) mới nhiễm, IgG (+) tái nhiễm
- Thời gian IgM (+) từ 3-6 tuần.
- KT xuất hiện cùng với ban, mẩn 16 ngày sau nhiễm
- IgG tồn tại suốt đời. Nhiễm lại chỉ có IgG (+)
. Trước
khi có thai nên XN để xác định đã nhiễm hay chưa và tiêm vaccin nếu IgG < 10ui/l.
. Khi
có thai, nếu không nhiễm
hay không triệu chứng
lâm sàng, IgG+ là nhiễm từ trước, IgG
- thì phải làm lại hàng tháng đến 4 tháng thai
Chẩn đoán miễn dịch:
- Nếu
có dấu hiệu lâm sàng phải hỏi kỹ xác định tiền sử, thời gian nhiễm.
- Nghi
ngờ phải làm XN sau 15 ngày.
- Nghiên
cứu IgM, IgG
Chẩn đoán sơ sinh:
+ Máu
rốn, siêu âm phát hiện:
- Thiếu
máu, bệnh nguyên hồng cầu, tắc mạch.
- Tăng
tỷ lệ gamma GT, LDH tăng.
- Alpha
interferon
- IgM
rubella +
- virus
- Nếu
xác định nhiễm =>
phá thai
- Nếu
không xác định, siêu âm tìm bất thường tim
và gan lách
+ Khi
đẻ XN KT, phân lập virus dịch họng, dịch ối, bánh rau.
+ Kiểm
tra nhi khoa đặc biệt tim mạch
Rubella:
+ Điều
trị không đặc hiệu
+ Phá
thai theo chỉ định y tế
Phòng bệnh:
+ Vaccin
+ Theo
dõi thai và XN IgG, IgM trong 3 tháng đầu
====================
Herpes và thai nghén
+ Herpes
nhóm 1(HSV1) gây bệnh não, họng, mắt.
+ HSV2:
gây bệnh cơ quan SD, hậu môn, trẻ sơ sinh
+ Yếu
tố nguy cơ: Nhiễm lần đầu, ĐK kinh tế XH thấp, nhiều người tình, bị bệnh trước
có thai.
+ Nhiễm
bệnh: sau 6 ngày
- Tại
chỗ: Sưng đau TSM, ÂH, sùi ÂH, loét da và niêm mạc, phù tại chỗ, đái khó. Viêm
miệng,họng.
- Toàn
thân: sốt đau họng, đau đầu không rõ nguyên nhân, viêm não màng não.
- Thời
gian đào thải virus 2-3 tuần
Hậu quả:
- Sảy
thai trong 2 quí đầu thai nghén.
- Đẻ
non, thai lưu.
- Máu
tụ sau rau.
- NKHS
- Thai
nhi: virus ảnh hưởng đến thai trong tử cung gây dị dạng, chết thai. Tỷ lệ nhiễm
virus khi đẻ cao
- XN
miễn dịch 2/3 HSV2 không có biểu hiện lâm sàng
Các thể lâm sàng:
+ Mới
nhiễm.
+ Tái
nhiễm: triệu chứng nhẹ hơn, tại chỗ, ban đỏ, có kèm theo sốt hay viêm màng não.
Đào thải virus 8 ngày
+ Tái
nhiễm virus sinh dục: sùi ÂH, TSM, ÂĐ, CTC, đau loét, ổn định sau 8 ngày, nhiều đợt. Đào thải 3-5 ngày
+ Thể
không triệu chứng: 33% sản phụ, 13% trước khi có thai, nguồn lây nhiễm cho thai.
+ Herpes
thai nhi: 28 /100000 ca đẻ sau 6 h vỡ ối, khi đẻ đường ÂĐ. Nguy cơ nhiễm 50% ở
ca mới nhiễm, 5% tái nhiễm. ủ bênh 2-7 ngày.
+ Thể
phát tán: gan lách, hệ thần kinh TƯ, tử cung, tiên lượng nặng
Hướng xử trí:
+ Nhiễm lần đầu tháng cuối và khi đẻ (tỷ
lệ 75%)
Mổ lấy thai trước khi vỡ ối.Thuốc kháng virus toàn thân và tại
chỗ và thuốc mỡ nhỏ mắt 5l/ngày. Khám theo dõi trong 2 tháng, 1-2 tuần đầu khám
2-3 ngày /l, sau đó 1 tuần/l. Dự phòng Aciclorvir (Zovirax)10mg/kg/3 lần /ng
trong 10-14 ngày
+ Tái nhiễm ngay trước đẻ (2-5%): mổ
lấy thai, điều trị, theo dõi XN nếu dương tính
- Tiền
sử nhiễm herpes: nguy cơ 1/1000. Không có chỉ định mổ lấy thai, sát trùng ÂĐ, tắm
trẻ SS, dự phòng Aciclovir trong 10 ngày
- Herpes
cơ quan ngoài SD: Vệ sinh tổn thương, băng chặt, làm TBÂĐ- CTC, sát trùng khi đẻ
bằng Betadin, theo dõi trẻ sơ sinh
====================
Chlamydia
triệu chứng:
+ Nam
giới: Viêm niệu đạo
+ Nữ:
Viêm CTC, niệu đạo, tuyến bartholin, nội mạc TC, Vòi trứng, quanh gan.
+ XN:
nuôi cấy phân lập (đặc hiệu),
miễn dịch huỳnh quang, PCR
Điều trị:
- Tetraxyclin,
doxyxiclin 1-3 tuần
- Erythromycin 500
mg x 4v/ ngày trong 7 ngày
- Azithromycin
1g liều duy nhất
====================
Viêm âm đạo do nấm
+ Bệnh
thường gặp, candida albican
+ ĐK
thuận lợi nấm phát triển: thai (30%), ĐTĐ thai kỳ, suy giảm miễn dịch, corticoid
+ Ngứa
rát âm hộ, gãi nhiều,
đái khó, đái buốt
+ Ra
khí hư bột như váng sữa
+ Âm
hộ nề đỏ, viêm bartholin.
+ Âm đạo
nhiều khí hư bột bám vào thành, viêm chảy máu.
+ Soi
tươi nấm
Điều trị:
+ Không
cần điều trị nếu không triệu chứng.
+ 2
Vợ chồng, toàn thân và tại chỗ, thay đổi môi trường âm đạo
+ Intraconazol,
fluconazol
+ Thuốc
đặt âm đạo không độc
cho thai Polygynax
+ Thuốc
mỡ bôi âm hộ
====================
Toxoplmasmose
+ Vật
chủ chính là mèo nhưng gây bệnh tất cả động vật máu nóng => không ăn thịt sống.
+ Cách
lây bệnh cho người:
- Mẹ bị bệnh lây truyền cho con (Trophozoites)
- Ăn thịt sống động vật nhiễm TOXO có nang KST
- Qua thực phẩm nhiễm TOXO từ mèo (Sporozoites)
Chẩn đoán:
Mẹ: 80% không có
triệu chứng
- Hạch
không đau, không viêm ở vùng chẩm, cổ, ĐM cảnh, dưới đòn
- Sốt,
mệt mỏi, đau cơ, hội chứng gan lách
Con
- Gây
sảy thai, thai lưu, 7% nhiễm TOXO bẩm sinh.
- Gan
lách to, vàng da, thiếu máu, nổi ban, thai chậm phát triển.
- Thể
thần kinh mắt: Viêm võng mạc, não úng thủy, calci hóa trong não.
- Thể
tiềm tàng hay gặp (70%), lâu dài biến chứng mù, liệt, chậm phát triển thần
kinh, vận động
XN huyết thanh:
- IgM
xuất hiện từ ngay những ngày đầu nhiễm khuẩn, tăng cao 2-3 tuần, giảm dần và âm
tính sau 4 tuần. Nếu dương tính khẳng định nhiễm mới, âm tính không loại trừ.
- IgG
(+) sau nhiễm 12-15 ng, cao nhất sau 2 tháng (300-3000UI/ml), tồn tại vài
tháng, giảm chậm và giữ nguyên ở nồng độ 200-10UI/l.
- Nếu
âm tính trước khi có thai phải theo dõi, XN lại trong khi có thai.