Tổ 3 - Y4A - đại học Y Hà Nội _ Khóa 2013-2019
Bệnh án tiền phẫu - Chấn thương chỉnh hình và Cột
sống
I. Hành chính:
1. Họ và
tên BN: Lưu Văn H
2. Tuổi: 42
3. Giới:
nam
4. Dân tộc:
Kinh
5. Nghề
nghiệp: làm ruộng + xây dựng
6. Địa chỉ:
thôn Khả Lạc, xã Đồng Tân, huyện Ứng Hòa, thành phố Hà Nội
7. Ngày vào
viện: 21/10/2016
Khoa chấn
thương chỉnh hình - giường 73
8. Liên hệ:
(vợ) Đỗ Thị Nh, sđt: 098 890 23xx
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: đau thắt lưng lan chân (P)
2. Bệnh sử:
cách vào viện
5 tháng, BN xuất hiện đau thắt lưng, đau thành từng đợt, đau cứng cơ, không
lan, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
Số cơn và mức
độ đau tăng dần. Nửa tháng nay, bệnh nhân đau dữ dội, đau lan xuống mông, mặt
sau chân phải tới gan bàn chân, hạn chế đi lại, đại tiểu tiện khó khăn.
→ đi khám bệnh
tại PKB bạch mai, đột ngột đau nhiều → chuyển Cấp cứu → chuyển Chấn thương chỉnh
hình
3. Tiền sử:
- Thoát vị
đĩa đệm cách đây 3 năm, chẩn đoán và điều trị tại bv bạch mai khoa cơ xương khớp,
đã khỏi.
- Thuốc lá:
10 bao.năm
- tiền sử dị
ứng: chưa ghi nhận bất thường
- Tiền sử
gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám lâm sàng: ngày 24/10/2016
4.1. Toàn
thân:
- BN tỉnh,
tiếp xúc tốt
- thể trạng trung bình
- mạch: 82 chu kỳ/phút, nhiệt độ: 37oC, huyết áp 120/80 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút.
- thể trạng trung bình
- mạch: 82 chu kỳ/phút, nhiệt độ: 37oC, huyết áp 120/80 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút.
- da, niêm
mạc hồng
- không
phù, không xuất huyết dưới da
- lông,
tóc, móng chưa phát hiện bất thường
- hạch, tuyến
giáp chưa phát hiện bất thường
4.2. khám
cơ quan:
(1) Thần
kinh:
- vận động,
cảm giác 2 tay và chân trái bình thường
- chân P hạn
chế vận động, kèm tăng cảm giác đau.
- dấu hiệu
Lasègue (+) 60o bên (P)
- dấu hiệu
chuông bấm (+) bên (P)
- ấn đau
các điểm Valleix bên (P)
- đau theo
rễ S1
- tăng phản
xạ gân gót
(2) Cơ
xương khớp:
- cột sống
không biến dạng
- chân Phải teo nhẹ.
- chân Phải teo nhẹ.
- cơ lực
chân phải 4/5
- vận động thụ
động, chủ động các khớp, khớp háng bình thường
- giãn ép
cánh chậu (-)
(3) Tiêu
hóa:
- bụng cân
đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không có khối lồi bất thường.
- bụng mềm không chướng, không có điểm đau khu trú.
- bụng mềm không chướng, không có điểm đau khu trú.
(4) Thận tiết
niệu:
- thắt lưng
hai bên không đầy
- không có
cầu bàng quang
- dấu hiệu chạm thận âm tính
- dấu hiệu chạm thận âm tính
(5) Nội tiết:
- hạch
không to, tuyến giáp không to
(6) Tim mạch:
- mỏm tim đập
ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập đường kính 1.5 cm
- nhịp tim
đều, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
(7) Hô hấp:
- lồng ngực
cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo cũ, không có khối lồi bất thường.
- không co
kéo cơ hô hấp phụ
- BN thở đều
20 lần/phút
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nam 42
tuổi, tiền sử thoát vị đĩa đệm 3 năm trước điều trị nội tại khoa cơ xương khớp
bạch mai đã khỏi, lần này vào viện vì đau vùng thắt lưng 5 tháng, đau thành đợt
tăng dần, đau hơn khi đi lại, nửa tháng nay đau lan mặt sau chân (P).
Qua thăm
khám hỏi bệnh phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- BN tỉnh,
tiếp xúc tốt, huyết động ổn
- BN đau thắt
lưng lan xuống mông, mặt sau chân (P) tới gan chân, kèm cảm giác tê bì, đau
tăng khi vận động, đại tiểu tiện tự chủ
- ấn đau mỏm
gai L3, L4, L5
- dấu hiệu
chuông bấm (+) bên (P)
- ấn đau
các điểm Valleix bên (P)
- chân (P)
teo nhẹ, cơ lực 4/5, dấu hiệu Lasègue 60 độ.
- tăng cảm
giác đau ở mông, mặt sau cẳng chân, gan chân, mặt ngoài bàn chân.
- phản xạ
gân gót (P) tăng.
- chưa phát
hiện loét tỳ đè.
6. Chẩn đoán sơ bộ: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L5-S1 có
chèn ép rễ S1
7.Cận lâm sàng:
- công thức máu:
o RBC:
o WBC: mono, lympho
o PLT
- XN đông máu cơ bản
- hóa sinh máu: Albumin, ure, creatinin.
o RBC:
o WBC: mono, lympho
o PLT
- XN đông máu cơ bản
- hóa sinh máu: Albumin, ure, creatinin.
- điện giải
đồ
- bilan viêm: CRP, procalcitonin.
- chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang cột sống thắt lưng - cùng thẳng và nghiêng.
- bilan viêm: CRP, procalcitonin.
- chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang cột sống thắt lưng - cùng thẳng và nghiêng.
+ MRI cột sống thắng lưng - cùng không tiêm
thuốc đối quang từ
8. Kết quả cận lâm sàng đã có:
- MRIcột sống
thắt lưng - cùng với chuỗi xung T1W, T2W sagital, T2W axial. Không tiêm thuốc đối
quang từ (ngày 21/10/2016): hình ảnh thoái hóa, phồng đĩa đệm L3-L4, L4-L5,
thoát vị đĩa đệm L5-S1 nặng.
9. chẩn đoán xác định: thoát vị đĩa đệm L5-S1 có chèn ép rễ
S1 - phồng đĩa đệm L3-L4, L4-L5
10. Hướng điều trị:
- hạn chế vận
động mạnh, xoay trở chống loét
- thuốc: giảm
đau, giãn cơ, an thần
- phẫu thuật
mổ mở lấy khối thoát vị
Thông tin đọc thêm:
Thuốc đang
sử dụng:
- hotemin
(piroxicam) là NSAIDs - Nonsteroidal anti-inflammatory drug:
20mg x 1 ống
tiêm bắp 1
lần/ngày, mỗi lần 1 ống
- morphin
10mg/1ml (Vidipha) x 1ống
Tiêm bắp 1
lần/ngày, mỗi lần 1 ống, chia 2 khi đau.
- seduxen
(diazepam) thuốc an thần, giải lo, gây ngủ
5mg x 2
viên
Uống 2 lần/ngày,
mỗi lần 2 viên
- 25/10
(thay đổi thuốc)
+hotemin
(như trên)
+ arcoxia
(etericoxib) là NSAIDs ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) mạnh, rất chọn lọc →
viêm, tránh tổn thương dạ dày và ức chế tiểu cầu.
60mg x 1
viên
Uống 1 lần/ngày,
mỗi lần 1 viên.
+ ultracet
(Tramadol và Paracetamol) → giảm đau
3 viên
Uống 3 lần/ngày,
mỗi lần 1 viên
+ seduxen
(như trên)
