Tổ 3 - lớp Y4A - Đại học Y Hà Nội _ Khóa
2013-2019
Bệnh án hậu phẫu - Chấn thương chỉnh hình và Cột
sống
I. hành
chính
1. họ tên
BN: Đào Th, tuổi: 80, giới tính: Nam
2. dân tộc:
Kinh
3. nghề
nghiệp: Hưu trí
4. địa chỉ:
khu tập thể Nước Hai - Hòa An - Cao Bằng.
5. ngày vào
viện: 12/8/2016, ngày làm bệnh án: 23/8/2016
II. chuyên
môn:
1. lý do
vào viện: đau háng (T) sau tai nạn sinh hoạt
2. bệnh sử:
BN tiền sử
THA hơn 10 năm, điều trị thường xuyên tại bệnh viện tỉnh.
Cách vv 20
ngày, BN tai nạn sinh hoạt ngã khỏi giường. Sau tai nạn, BN đau dữ dội và hạn
chế vận động háng (T).
→ vv Việt Đức,
được chẩn đoán Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T), được nẹp bột đùi-cẳng-bàn
chân, có chỉ định phẫu thuật nhưng được phát hiện giảm tiểu cầu.
→ chuyển bv
Lão Khoa Trung ương điều trị ổn định.
→ chuyển
khoa Ngoại bv Bạch Mai.
BN vào khoa
trong tình trạng:
- mạch: 80
nhịp/phút, Huyết áp: 180/80mmHg.
- đau khớp
háng (T), đã nẹp bột ĐCBC (T)
- Chẩn đoán
hình ảnh: X quang, MSCT: gãy phức tạp liên mấu chuyển xương đùi (T), có mảnh rời,
di lệch lên trên.
- tiểu cầu:
120G/l
BN được
truyền tiểu cầu, dùng thuốc hạ huyết áp và được chỉ định mổ phiên vào
22/8/2016.
* quá trình
trong mổ:
- chẩn đoán
trước mổ: gãy phức tạp liên mấu chuyển xương đùi (T)/ giảm tiều cầu - THA.
- Phẫu thuật
viên: BS Xuân Thành
- phương
pháp vô cảm: mê nội khí quản
- phương
pháp phẫu thuật: thay khớp háng (T) bán phần
- chẩn đoán
sau mổ: gãy phức tạp liên mấu chuyển
xương đùi (T)/ giảm tiểu cầu - THA
- không có
tai biến trong quá trình mổ.
* quá trình
sau mổ:
Hiện tại
đang là ngày 1 sau mổ: BN tỉnh, tiếp xúc tốt:
- đau vùng
mổ
- băng thấm
dịch, đầu chi hồng ấm, sưng nề chân (T)
- dẫn lưu
300ml dịch hồng.
- sonde tiểu
500ml nước tiểu vàng trong (trong bao lâu?)
- BN ăn sữa,
chưa trung tiện được.
3. Tiền sử:
- bản thân:
THA hơn 10 năm, điều trị thường xuyên tại BV tỉnh Cao Bằng, chưa có biến chứng
các cơ quan.
- gia đình:
chưa phát hiện gì đặc biệt.
4. khám:
sau mổ ngày 1.
4.1. toàn
thân:
- BN tỉnh,
tiếp xúc tốt, G 15 điểm.
- thể trạng:
béo, BMI = ?
- Mạch: 70
nhịp/phút, Huyết áp: 170/80 mmHg.
- da, niêm
mạc nhợt nhẹ.
4.2. Cơ -
Xương - Khớp
- vết mổ
háng (T) kích thước 10 x 1 cm. băng thấm dịch, dẫn lưu 300 ml dịch hồng, đầu
chi hồng ấm, sưng nề chân (T).
- hạn chế vận
động vùng mổ
- các khớp
khác: chưa phát hiện bất thường.
4.3. thần
kinh: vận động, cảm giác ngón chân (T) bình thường.
4.4. tim mạch:
- lồng ngực
cân đối, di động theo nhịp thở.
- mỏm tim ở
KLS V đường giữa đòn (T), diện đập 1.5 cm.
- nhịp tim
đều 80 nhịp/phút. T1, T2 rõ, thổi tâm thu 3/6 mỏm tim lan ra nách.
- mạch ngoại
vi bắt rõ.
4.5. hô hấp:
Nhịp thở 20
lần/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ.
RRPN rõ,
rale nổ rải rác đáy phổi (P).
4.6. các cơ
quan khác: chưa phát hiện bất thường.
5. tóm tắt
bệnh án:
BN nam, 80
tuổi, tiền sử THA 10 năm, điều trị thường xuyên, chưa có biến chứng, vv vì đau
háng (P) sau tai nạn sinh hoạt ngã khỏi giường, được chẩn đoán Gãy liên mấu
chuyển xương đùi (T)/ giảm tiểu cầu, được mổ phiên: Thay khớp háng (T) bán phần,
sau mổ tình trạng BN ổn định.
Hiện tại
đang là ngày 1 sau mổ. Qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng
sau:
- BN tỉnh,
mạch 70 nhịp/phút, huyết áp: 170/80 mmHg.
- Hội chứng
thiếu máu (+) mức độ nhẹ
- hội chứng
nhiễm trùng (-)
- đau, hạn
chế vận động vùng mổ háng (T).
Vết mổ kích
thước 10 x 1 cm, băng thấm dịch, đầu chi hồng ấm.
Sưng nề
chân (T), dẫn lưu 300 ml dịch hồng.
Vận động, cảm
giác ngón chân bình thường.
Mạch mi
chân, chày sau bắt rõ.
- Sonde tiểu
500 ml nước tiểu vàn trong.
- rale nổ rải
rác đáy phổi (P)
- thổi tâm
thu 3/6 tại mỏm tim lan ra nách.
6. chẩn
đoán sơ bộ:
Ngày 1 sau
mổ thay khớp háng (T) bán phần ở BN gãy liên mấu chuyển xương đùi (T)/ giảm tiều
cầu - THA: theo dõi biến chứng viêm phổi.
7. cận lâm
sàng:
- công thức
máu:
o RBC:
o WBC: mono, lympho
o PLT
- XN đông
máu cơ bản
- hóa sinh
máu: Albumin, ure, creatinin.
- bilan
viêm: CRP, procalcitonin.
- chẩn đoán
hình ảnh:
o X quang tim phổi
o X quang khớp háng (T)
o Doppler mạch
o siêu âm tim/điện tim
8. Các CLS
đã có:
