Tổ 3 lớp Y4A
BỆNH ÁN
I.
HÀNH
CHÍNH:
1.
Họ
và tên bệnh nhân: Ngô B
2.
Giới
tính: Nam
3.
Tuổi:
83
4.
Dân
tộc: Kinh
5.
Nghề
nghiệp: Nông dân
6.
Địa
chỉ: Lạch Tray – Lê Chân – Hải Phòng
7.
Họ
tên người liên hệ:
SĐT:
024135088xx
8.
Ngày
giờ vào viện: 1/11/2016
9.
Ngày
làm bệnh án: 28/11/2016
II.
CHUYÊN
MÔN:
1.
Lý
do vào viện: Lơ mơ
2.
Bệnh
sử:
Bệnh
nhân tiền sử THA,ĐTĐ typ 220 năm, điều trị thường xuyên, TBMMN 11 năm, di chứng
liệt ½ người T, teo não, sa sút trí tuệ cách 5 năm. Cách vào viện 2 tuần, BN
tai nạn sinh hoạt ngã ngồi trên nền đất cứng. Sau tai nạn, BN biểu hiện tiếp
xúc chậm, không nuốt thức ăn, không đau đầu, không nôn, không sốt, đại tiểu tiện
bình thường à vào viện Việt Tiệp chẩn
đoán: NMN cũ – Teo não – Giãn não thất, điều trị 16 ngày không đỡ, BN ý thức giảm
dần à vào viện Lão khoa
trong tình trạng BN lơ mơ, không sốt, HA 160/80, liệt ½ người T
BN
đã được mổ mở thông dạ dày cách 4 ngày và điều trị nội khoa tại viện .
Hiện
tại đang là ngày 28, tình trạng BN:
-
BN
tiếp xúc chậm, khó tiếp xúc
-
Không
đau đầu, không nôn
-
Sưng,
nóng, đỏ, đau cổ tay, bàn tay (P) vùng sau tiêm truyền
-
Sốt
.........
-
Đau,
hạn chế vận động háng T
-
Vết
mổ khô
-
Cho
ăn qua đường mở thông dạ dày, đại tiểu tiện .........
3.
Tiền
sử:
-
Tiền
sử bản thân:
+ Nội khoa:
THA phát hiện cách 20 năm, HA đỉnh 180/100,
điều trị amlodipin 5mg x 1v/ngày thường xuyên
ĐTĐ typ 2 cách 20 năm, điều trị
thường xuyên diamicron x 3 viên/ngày
TBMMN cách 11 năm, di chứng liệt ½ người T
Teo não, sa sút trí tuệ cách 5 năm
+ Ngoại
khoa: Mổ phì đại tuyến tiền liệt cách 5 năm tại BV Việt Tiệp, sau mổ ổn định
+ Không
hút thuốc lá, thuốc lào
Uống rượu bia ít
+Dị ứng:
Chưa phát hiện có dị ứng với thuốc, hóa chất hay thức ăn nào
-
Tiền
sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4.
Khám
bệnh:
4.1.Khám toàn thân:
-
BN
khó tiếp xúc, lẫn, Glasgow 12 điểm
-
Thể
trạng trung bình.
-
Mạch:
80 bpm, huyết áp: 140/70 mmHg
Nhiệt độ:
37o
-
Da,
niêm mạc nhợt nhẹ
Sưng nóng
đỏ vùng cổ tay, bàn tay P vùng sau tiêm
Loét vùng
mông
-
Lông
tóc móng chưa phát hiện bất thường
-
Không
phù
-
Tuyến
giáp không to
-
Hạch
ngoại vi không sờ thấy
4.2.Khám thần kinh:
-
Cơ
lực: 4/5 Tay trái, yếu ưu thế ngọn chi
Chân trái
khó thăm khám
-
Trương lực cơ: 2 bên bình thường
-
Phản
xạ: + Gân cơ nhị đầu, gân gối: Tăng bên trái
+ Da: Bình thường
+ Không có
Babinski, không có Hoffman 2 bên
-
Cảm
giác: + Cảm giác đau 2 bên bình thường
+ Cảm giác
xúc giác, sâu khó thăm khám
-
Cơ
tròn: Đại tiểu tiện
-
12
đôi dây thần kinh sọ: Ko có tổn thương 12 đôi dây thần kinh
+ Dây III:
Có phản xạ đồng tử
+ Dây VII:
Liệt VII trung ương bên trái
-
Triệu
chứng, phản xạ bệnh lý:
+ Hội chứng màng não (-)
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)
4.3. Cơ xương khớp:
-
Ấn
đau háng trái
-
Hạn
chế vận động thụ động háng trái
4.4.Tim mạch:
-
Ngực
cân đối, di động theo nhịp thở
-
Không
sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da
-
Mỏm
tim khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái
Không có ổ
đập bất thường, không có rung miu, không có Harzer, không có chạm dội Bard
-
T1,
T2 đều, rõ, không có tiếng thổi bất thường
Nhịp tim =
80 bpm
4.5. Hô hấp:
-
Không
có tràn khí dưới da, không có điểm đau chói xương sườn
-
Gõ
trong, đều 2 bên
-
Rì
rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có rale bất thường
4.6. Khám bụng:
-
Bụng
mềm, không chướng
-
Không
điểm đau khu trú, không u cục bất thường
-
Gan
lách không to
-
Chạm
thận (-); Bập bềnh thận(-)
-
Gõ
không đục phần thấp
4.7. Các chuyên khoa khác:
Chưa phát hiện có gì bất thường
5.
Tóm
tắt:
BN
nam, 83 tuổi, tiền sử THA,ĐTĐ typ 2 20 năm, điều trị thường xuyên, TBMMN 11
năm, di chứng liệt ½ người T, teo não, sa sút trí tuệ cách 5 năm, vào viện vì
lơ mơ, diễn biến cách vào viện 2 tuần, đã được mổ mở thông dạ dày cách 4 ngày
Hiện
tại là ngày 28 ở viện. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện 1 số hội chứng và
triệu chứng sau:
-
BN
khó tiếp xúc. G 12 điểm
-
Hội
chứng liệt nửa người trái: Cơ lực tay trái 4/5, chân trái khó đánh giá, phản xạ
gân xương (T) tăng, trương lực cơ bình thường
-
Liệt
VII trung ương (T)
-
Hội
chứng thiếu máu (+) nhẹ
-
Đau
khớp háng (T) kèm hạn chế vận động thụ động
-
Sưng,
nóng, đỏ, đau cổ tay, bàn tay (P) vùng sau tiêm
Sốt .........
-
Loét
vùng mông ...........
-
Vết
mổ khô, cho ăn qua đường sonde, đại tiểu tiện ..........
Bụng mềm,không
trướng. PUTB (-)
-
Tim
đều T1,T2 rõ. Huyết động ổn định M: 80; HA: 140/80
-
RRPN
rõ, ko rale bất thường
6.
Chẩn
đoán sơ bộ:
Theo dõi tai biến mạch máu não – Gãy cổ xương đùi T
– Viêm mô tế bào cổ, bàn tay P/ THA – ĐTĐ typ 2 – TBMMN cũ – Teo não
7.
Chỉ
định CLS:
-
XN:
+CTM
+ Đông máu
+ Hóa sinh
máu: Glucose; Bilan viêm; Ure; Creatinin; AST; ALT; Pro BNP; Lipid
+ Điện giải
đồ
-
CĐHA:
+ MRI sọ
não
+ X quang
khớp háng trái thẳng-nghiêng
+ Dopple mạch
cảnh
+ Xquang
tim phổi
+ Điện
tim, siêu âm tim
8.
Kết
quả CLS:
-
CTM:
HC: 4,8
HB: 134,2
Hct: 0,372
-
Đông
máu:
-
Hóa
sinh: Ure 4,4
Creatinin:
60,1
Glucose:
8,72
CRPhs:39,9
Lipid : BT
-
Điện
giải đồ: BT
-
X-quang
khớp háng: Gãy cổ xương đủi trái di lệch lên trên ra ngoài
-
MRI
sọ não: Ổ nhồi máu cạnh thân não thất bên phải 12mm – Ổ nhồi máu não cũ - GNT –
Teo não người già
-
Dopple
mạch cảnh: Mảng xơ vữa Đm cảnh trái KT 12,4x11,5mm, hẹp 35% đường kính lòng mạch
-
X-quang
tim phổi
-
Điện
tim: Bình thường
9.
Chẩn
đoán phân biệt:
-
Chấn
thương sọ não
-
Xuất
huyết não
10.
Chẩn
đoán xác định:
Nhồi máu não cạnh thân
não thất bên phải – Gãy cổ xương đùi T – Viêm mô tế bào cổ, bàn tay P/ THA –
ĐTĐ typ 2 – TBMMN cũ – Teo não
11.
Điều
trị:
-
Triệu
chứng: Đảm bảo hô hấp, Huyết áp, đường máu, thân nhiệt, giảm đau cho bệnh nhân
-
Bệnh:
+ Aspirin
+ Thuốc bảo
vệ thần kinh
+ Mổ gãy cỗ
xương đùi
+ Kháng
sinh
-
Biến
chứng: Loét
12.
Kết
luận:
Nhồi máu não cạnh thân
não thất bên phải – Gãy cổ xương đùi T – Viêm mô tế bào cổ, bàn tay P/ THA –
ĐTĐ typ 2 – TBMMN cũ – Teo não
