I. Hành chính
- Họ và tên bệnh nhân:
- Tuổi:
- Dân tộc:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Liên hệ:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Liên hệ:
- Số điện thoại:
- Khoa_phòng_giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện:
Con so/rạ lần…,
… tuần, triệu chứng (ra nhầy hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. Tiền sử:
2.1. Tiền sử gia đình
2.2. Tiền sử bản thân
2.2.1 Nội khoa:
2. Tiền sử:
2.1. Tiền sử gia đình
2.2. Tiền sử bản thân
2.2.1 Nội khoa:
2.2.2 Ngoại khoa:
2.2.3. Phụ khoa:
Kinh nguyệt:
+ kinh lần đầu: tuổi
+ đều/không:
+ Số ngày có kinh/chu kỳ kinh:
+ Đặc điểm kinh nguyệt: lượng nhiều/ít, máu cục hay loãng
+ Khi có kinh có kèm triệu chứng khác:
+ Đã mãn kinh chưa:
Bệnh phụ khoa mắc phải
Biện pháp tránh thai
2.2.4. Sản khoa
+ PARA:
+ lập gia đình năm
+ có thai mấy lần, đặc điểm mỗi lần mang thai
+ lập gia đình năm
+ có thai mấy lần, đặc điểm mỗi lần mang thai
+ Đẻ mấy lần, đặc điểm các lần sinh trước, đặc điểm
con, tai biến.
2.2.5. tiền sử dị ứng, bệnh lý nhiễm khuẩn
(giang mai, lậu…)
3. Bệnh sử
* Từ lúc mang thai-đẻ
- Con so/rạ lần … , thai … tuần (tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối/siêu âm 3 tháng đầu)
- Quản lý thai nghén… . Phát hiện bất thường….
- Chuyển dạ:
+ Chuyển dạ kéo dài … giờ.
+ Ối vỡ non/sớm
+ Lượng máu mất
+ Các can thiệp của bác sĩ
+ Nội xoay thai
+ Forcep
+ Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM)
+ Con có gì bất thường (suy thai/nước ối?)
+ Chuyển dạ kéo dài … giờ.
+ Ối vỡ non/sớm
+ Lượng máu mất
+ Các can thiệp của bác sĩ
+ Nội xoay thai
+ Forcep
+ Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM)
+ Con có gì bất thường (suy thai/nước ối?)
- Đẻ: đường âm đạo/mổ đẻ với chẩn đoán…
- Phương pháp mổ (vd: pp gây mê, rạch ngang đoạn dưới
tử cung lấy thai)
- Tình trạng trẻ sơ sinh:
- Tình trạng trẻ sơ sinh:
* Từ
lúc đẻ đến lúc thăm khám:
6h đầu:
- tri giác
- sản dịch
- đại tiểu tiện
- đau bụng
>6h:
- sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất?
- TSM: tức? mót rặn? đau nhiều?
- Vết mổ: đau?
- Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko?
- Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện?
- Các CLS đã làm nếu có gì đặc biệt.
4. khám:
- TSM: tức? mót rặn? đau nhiều?
- Vết mổ: đau?
- Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko?
- Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện?
- Các CLS đã làm nếu có gì đặc biệt.
4. khám:
4.1. Khám
toàn thân:
- Ý thức:
-
- Ý thức:
-
Thể trạng
Chiều cao cm,
cân nặng kg,
BMI
-
-
Mạch lần/phút,
Huyết áp
mmHg,
Nhịp thở
lần/phút,
nhiệt độ
oC
- da:
- niêm mạc:
- lông, tóc, móng:
- lông, tóc, móng:
- hạch ngoại vi:
- tuyến giáp:
4.2. khám bộ phận:
4.2.1. Thần kinh
4.2.2. Tim mạch
4.2.3. Hô hấp
4.2.4. Tiêu hóa
4.2.5. Khám sản khoa:
* Khám mẹ:
- Co hồi tử cung: TC co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC, mật độ, ấn đau?)
- Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)
- TSM: vết rạch TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám trong có máu tụ ko?
- Co hồi tử cung: TC co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC, mật độ, ấn đau?)
- Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)
- TSM: vết rạch TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám trong có máu tụ ko?
- Vết mổ:
- Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trùng ko)
- Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trùng ko)
- HC nhiễm trùng
- HC chảy máu.
* Khám con:
- Hô hấp: màu sắc da? Khóc?
- Phản xạ:
- Đi ngoài phân su: số lượng. Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa?
- Hô hấp: màu sắc da? Khóc?
- Phản xạ:
- Đi ngoài phân su: số lượng. Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa?
- Tình trạng tiểu tiện.
- Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)
- Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)
- Thức ăn thay thế?
- Vàng da ko?mức độ?
- Vàng da ko?mức độ?
4.2.6. Cơ quan khác
5. Tóm tắt bệnh
án:
Sản phụ … tuổi
Sinh lần …
Cách thức đẻ…
Sản phụ … tuổi
Sinh lần …
Cách thức đẻ…
Các yếu tố nguy cơ liên quan tai biến (mổ đẻ với chỉ định suy thai,
OVN)
Hiện hậu sản ngày/giờ thứ mấy?
Các hội chứng và triệu chứng chính:
Các hội chứng và triệu chứng chính:
Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?
Triệu chứng:
Triệu chứng:
- Co hồi tử cung
- sản dịch
- TSM
- vết mổ
- xuống sữa?
Trẻ sơ sinh:
6. Chẩn đoán sơ bộ:
6. Chẩn đoán sơ bộ:
con so/dạ lần… sau đẻ thường/mổ lấy thai mấy h/ngày ổn định/bất thường (ghi rõ)
7. Chẩn đoán phân biệt
8. Đề xuất xét nghiệm
9. Kết quả xét nghiệm
10. Chẩn đoán xác định
11. Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
Chăm sóc: Vệ sinh
Dinh dưỡng
Vận động: vd bất động tại giường.
Thuốc
Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị.
Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.
12.
Tiên lượng:
13.
Truyền thông, tư vấn:
