I/Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân:
- Họ và tên bệnh nhân:
- Tuổi:
- Dân tộc:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Liên hệ:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Ngày giờ nhập viện:
- Liên hệ:
- Số điện thoại:
- Khoa_phòng_giường:
II/ Chuyên môn
1. lý do vào viện:
2. TIỀN SỬ:
2.1. Tiền sử gia đình
2.2. Tiền sử bản thân
2.2.1 Nội khoa:
2.2.2 Ngoại khoa:
2.2.3. Phụ khoa:
Kinh nguyệt:
+ kinh lần đầu: tuổi
+ đều/không:
+ Số ngày có kinh/chu kỳ kinh:
+ Đặc điểm kinh nguyệt: lượng nhiều/ít, máu cục hay loãng
+ Khi có kinh có kèm triệu chứng khác:
+ Đã mãn kinh chưa:
Bệnh phụ khoa mắc phải
Biện pháp tránh thai
2.2.4. Sản khoa
+ PARA:
+ lập gia đình năm
+ có thai mấy lần, đặc điểm mỗi lần mang thai
+ lập gia đình năm
+ có thai mấy lần, đặc điểm mỗi lần mang thai
+ Đẻ mấy lần, đặc điểm các lần sinh trước, đặc điểm
con, tai biến.
3. BỆNH SỬ:
4. THĂM KHÁM :
4.1. Khám
toàn thân:
- Ý thức:
-
- Ý thức:
-
Thể trạng
Chiều cao cm,
cân nặng kg,
BMI
-
-
Mạch lần/phút,
Huyết áp
mmHg,
Nhịp thở
lần/phút,
nhiệt độ
oC
- da:
- niêm mạc:
- lông, tóc, móng:
- lông, tóc, móng:
- hạch ngoại vi:
- tuyến giáp:
4.2. khám bộ phận:
4.2.1. Thần kinh
4.2.2. Tim mạch
4.2.3. Hô hấp
4.2.4. Tiêu hóa
4.2.5. Khám phụ khoa
Âm hộ
Âm đạo
Cổ tử cung
Tử cung
Hai phần phụ
Vú
Thăm trực tràng
4.2.6. Cơ quan khác
5. Tóm tắt bệnh án:
-Bệnh nhân nam nữ, tuổi, tiền thai,
-Lý do vào viện
-Những triệu chứng, hội chứng phát hiện qua bệnh sử và thăm khám.
6. Chẩn đoán sơ bộ
7. Chẩn đoán phân biệt
8. Đề xuất xét nghiệm
9. Kết quả xét nghiệm
10. Chẩn đoán xác định
11. Hướng xử trí
12. Tiên lượng
13. Truyền thông, tư vấn:
