PGS. TS. Phạm Bá Nha
Mục tiêu
1. Nêu được các nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén
và trong chuyển dạ.
2. Kể được các triệu chứng về rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung và triệu chứng của
các nguyên nhân thường gặp trong
chuyển dạ.
3. Đưa ra được hướng xử trí thích hợp cho từng nguyên nhân.
CÁC BỆNH CHÍNH
- rau
tiền đạo
- rau bong non
- vỡ tử cung
- chảy máu trong và sau đẻ
====================
RAU TIỀN ĐẠO
- Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường
ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
- Rau tiền đạo là một trong nhưng bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong 3
tháng cuối của thời kỳ thai nghén,
trong chuyển dạ và sau đẻ.
- Rau tiền đạo có khả năng gây tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cho mẹ hoặc cho con, do chảy máu và đẻ non. Nếu rau tiền đạo được phát hiện sớm và xử trí tốt,
chúng ta có thể hạn chế được tỷ lệ
tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con.
Ngày nay nhờ có siêu âm hình
ảnh, chúng ta có thể phát hiện sớm
rau tiền đạo khi chưa có dấu hiệu chảy máu
là một thuận lợi cho xử trí và chẩn đoán rau tiền đạo.
Phân loại
+ Phân loại theo giải phẫu:
- Rau tiền đạo bám thấp: một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung. Ta chỉ có thể chẩn
đoán hồi cứu sau khi đẻ, khoảng
cách ta đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau dưới 10 cm.
- Rau tiền đạo bám bên: Là một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuống đoạn dưới tử cung, ta chỉ có thể
chẩn đoán xác định sau khi đẻ, mép
bánh rau tới lỗ rách màng rau dưới 10 cm.
- Rau tiền đạo bám mép: Mép bánh rau bám sát vào lỗ rách của màng rau. Có thể chẩn đoán được trong
lúc chuyển dạ, khi cổ tử cung mở,
có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung.
- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: Có ít khả năng đẻ
đường dưới.
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Không thể đẻ đường dưới.
+ Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng:
- Loại rau tiền đạo chảy máu ít: gồm rau tiền đạo bám thấp,
bám bên và bám mép và có khả năng
đẻ đường dưới nếu chảy máu ít.
- Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: gồm rau tiền đạo trung
tâm hoàn toàn và không hoàn toàn.
Loại này không có khả năng đẻ đường
dưới. Loại rau tiền đạo này rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ và con.
Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo:
- Do hình thành dần
đoạn dưới 3 tháng cuối:
Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành
đoạn dưới thực sự là 10 cm, trong
khi đó bánh rau không giãn được gây co
kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu.
- Do có cơn co tử
cung ở 3 tháng cuối:
Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick, là cơn co sinh
lý để hình thành đoạn dưới. Khi có
cơn co mạnh không phải cơn co Hick cũng
có thể gây bong rau một phần làm chảy máu.
Vi vậy trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co khi có cơn
co tử cung để cầm máu khi rau tiền
đạo có hiện tượng chảy
máu.
- Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ:
Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo vào màng ối,
màng ối rau tiền đạo lại dày nên
không co giãn ra được gây co kéo mạnh vào
bánh rau làm bong rau gây chảy máu. Vì vậy, trong rau tiền đạo bị chảy máu mà còn màng ối ta phải bấm ối
để cầm máu.
- Khi thai đi ngang
qua bánh rau:
Thai đi ngang qua bánh rau, thai có khả năng cọ sát vào bánh
rau làm bong rau gây chảy máu
nhưng không chảy ngay lúc đó mà chỉ chảy
khi thai đi qua sẽ tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai.
Nguyên nhân:
Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân gây rau tiền đạo.
Nhưng người ta thấy tần suất rau tiền đạo tăng lên ở người có tiền sử
như:
- Người trước đây đã bị rau tiền đạo (đã bị mổ lấy thai: rau
tiền đạo)
- Tiền sử đã mổ lấy thai.
- Tiền sử đã mổ tử cung vì bất kỳ lý do nào như: u xơ tử
cung, chửa góc tử cung, mổ tạo
hình tử cung...
- Tiền sử nạo thai, nạo sẩy, hút điều hoà kinh nguyệt.
- Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo.
- Tiền sử đẻ nhiều lần.
(!) Nói
chung các nguyên nhân
trên có thể làm tổn thương niêm mạc tử cung
ở vùng đáy dẫn tới sự hinh thành màng rụng và làm tổ ở vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dễ gây dẫn
đến rau tiền đạo
- Người mẹ hút thuốc lá nhiều dẫn đến tăng mức nicotin và carbomonocid trong
máu. Những chất này gây
co thắt động mạch tử cung và thiếu
oxy dẫn đến cường phát rau thai nhưng bánh rau lại rộng và mỏng hơn do hình
thành rau tiền đạo.
Chẩn đoán trong khi có thai:
+ Triệu chứng cơ năng:
- Máu chảy tự nhiên bất ngờ: không thấy đau bụng.
- Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục.
- Lượng máu chảy nhiều, ồ ạt, rồi chảy ít dần và màu thẫm lại.
- Sau đó bệnh nhân thấy máu tự cầm lại được, dù có hay không
dùng thuốc.
- Sự chảy máu này sẽ tái phát lại nhiều lần.
- Lượng máu lần sau sẽ chảy ra nhiều hơn lần trước.
- Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần trước.
- Thiếu máu: da xanh xao, gầy yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào lượng
máu mất.
+ Triệu chứng thực thể:
- Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể binh thường hay thay đổi
tuỳ sự mất máu nhiều hay ít.
- Nhìn:
Da, niêm mạc nhợt nhạt hay không lệ thuộc lượng máu mất nhiều hay ít.
- Nhìn
tử cung: hình trứng
(ngôi dọc) hay bè ngang (ngôi ngang). Dấu chứng này không có giá trị chẩn đoán rau tiền đạo mà chỉ
giúp ta nghĩ tới rau tiền đạo.
- Nắn ta có thể chẩn đoán được ngôi thai. Hay gặp những ngôi
thai bất thường như: ngôi vai, ngôi mông hay ngôi đầu cao lỏng.
- Nghe tim thai ở rau tiền đạo không chảy máu thường biểu hiện
bình thường. Tiếng tim thai chỉ
thay đổi (suy thai) khi rau tiền đạo chảy máu nhiều.
(!)
Nói chung khám ngoài không có dấu hiệu
đặc hiệu cho rau tiền đạo
- TV: có thể chẩn đoán rau tiền đạo khi chuyển dạ không có dấu
hiệu nào đặc thù, mà chỉ có giá trị
chẩn đoán phân biệt về chảy máu hoặc nghi ngờ.
. TV:
Thường ta không thấy đặc biệt, người có kinh nghiệm có thể tìm thấy cảm giác đệm của vùng rau tiền đạo bám, nhưng rất
khó.
. Bằng
mỏ vịt, bằng van âm đạo: có giá trị chẩn đoán phân biệt với các chảy máu tạo CTC.
cận lâm sàng:
- Các phương pháp chụp X quang hay chụp phóng xạ hiện không sử dụng.
- Siêu âm chẩn đoán ta có thể thấy được vị trí chính xác của bánh rau (bàng quang phải có đủ nước
tiểu), ta có thể đo được khoảng
cách từ mép bánh rau tới lỗ trong của
cổ tử cung.
- SA: có thể xem được các thông số khác như: đo đường kính lưỡng đỉnh, đo chu vi bụng,
đường kính bụng thai, xem hoạt động
tim thai...
- Phương pháp này chẩn đoán chính xác 80%, nhanh có khả năng chẩn đoán trước biểu hiện lâm
sàng: chảy máu, rau cài răng lược,
rau đâm xuyên.
- Siêu âm có thể theo dõi sự "di chuyển" vị trí của bánh rau trong thai kỳ.
xử trí rau tiền đạo
khi có thai và trước chuyển dạ:
+ Chăm sóc điều dưỡng:
- Bệnh nhân vào bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi, điều trị dù máu đã ngừng chảy và dự
phòng cho lần sau.
- Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại ở mức độ tối đa khi đã hết chảy máu. Không nên để bệnh
nhân nằm ghép, không nằm chung với
người nhà đặc biệt là chồng.
- Chế độ ăn uống: cần ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo phát triển cân nặng của đứa trẻ
(thường đẻ non).
- Chú ý tiểu đường thai nghén khi điều trị.
- Ăn chế độ chống táo bón vi bệnh nhân bị táo bón phải rặn dễ gây cơn co tử cung và gây chảy máu.
- Khuyên bệnh nhân ăn nhiều đạm, đường...
+ Chế độ thuốc
- Papaverin chlohydrat: Thuốc giảm cơn co tử cung (tiêm,
viên nén) 0,04g. Ngày đầu thường
tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp để có hiệu quả giảm cơn co tử cung ngay.
Những ngày sau có thể tiêm hay uống. Liều thuốc dùng trong
ngày có thể từ 0,04g đến 0,32g. Liều
thuốc nên rải đều ra trong ngày để có đủ nồng độ thuốc đển giảm cơn co tử cung.
- Progesteron: 25mg đến 50 mg/ngày, tiêm bắp sâu. Có thể
dùng viên như Utrogestan uống hay
đặt âm đạo.
- Nếu cơn co tử cung mạnh có thể kết hợp với các loại giảm
co khác như: Spasfon hay Nospa,
Magne sulfate,...
- Aspirin: Là thuốc giảm đau hạ nhiệt nhưng cũng có tác dụng
đối kháng với protaglandin (chất
gây cơn co tử cung) Thuốc này chỉ nên dùng cho những tuổi thai dưới 32 tuần, vì dùng thai cao tuổi hơn
dễ tạo ra bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ
sinh tuy tỷ lệ không nhiều. Nếu phải dùng phối hợp để giảm cơn co tử
cung thì ta chỉ nên dùng từ 3-5
ngày.
- Kháng sinh nên dùng loại beta lactamin (Ampixilin,
Penixilin...) vì nhiễm khuẩn đường
sinh dục dưới có khả năng tạo ra Prostaladin.
- Ngoài những thuốc trên ta có thể dùng thêm các thuốc nhuận
tràng để chống táo bón uống như:
Duphalac, Sorbitol...
- Với bệnh nhân thiếu máu nên cho uống thêm viên sắt hay
Vitamin B12, nếu thiếu máu nặng
truyền máu tươi cùng loại với khối lượng ít mỗi lần 100-200 ml.
- Khi điều trị rau tiền đạo có kết quả có thể giữ thai tới đủ
tháng.
- Nên giữ bệnh nhân trong bệnh viện vì có khả năng chảy máu.
- Trong quá trình điều trị ta nên theo dõi sát sự phát triển
cùng tình trạng của thai và bánh
rau. Khi thai từ 37 tuần trở lên, ta nên
đánh giá tuổi thai, trọng lượng thai, xác định lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào để có biện
pháp xử lý phù hợp.
- Nếu là rau tiền đạo bám thấp, bám bên hay bám mép mà từ bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung trên
20 mm ta có thể chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên.
- Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì ta nên chủ động mổ lấy
thai trước khi chuyển dạ để tránh
chảy máu khi chuyển dạ.
- Khi điều trị chảy máu của rau tiền đạo không có kết quả,
thì ta phải chủ động mổ lấy thai để
cầm máu cứu mẹ là chính bất kể tuổi
thai. Nếu cứu được cả mẹ và con là điều mọi người mong muốn nhất.
Chẩn đoán rau tiền đạo khi chuyển dạ:
+ Triệu chứng cơ năng:
- Bệnh nhân
đã có quá trình chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén
- Ra máu âm
đạo tự nhiên, máu đỏ tơi lẫn cục, máu ra ngày một nhiều, bệnh nhân lo sợ và mệt
mỏi.
- Kèm theo
ra máu bệnh nhân thấy bụng ngày càng đau, đó là dấu hiệu đau bụng do cơn co tử
cung khi chuyển dạ. Đôi khi không có dấu hiệu đau bụng hay đau bụng không rõ
ràng.
+ Triệu chứng thực thể:
Toàn trạng:
da, niêm mạc, mạch và huyết áp thay đổi tuỳ theo sự mất máu
Nhìn: vẻ mặt
của sản phụ xanh xao, hốt hoảng, lo lắng sợ hãi đôi khi thờ ơ, bất tỉnh do mất
máu.
Bụng sản phụ
ta thấy tử cung hình trứng hay hình bè ngang tuỳ ngôi thai, cơn co rõ.
Nắn: có thể
thấy ngôi đầu cao lỏng hay ngôi bất thờng như: ngôi ngang hay ngôi mông...
Nghe: có thể
thấy tiếng tim thai biểu hiện bình thờng hay thai suy là tuỳ số lợng mất máu
nhiều hay ít có ảnh hưởng tới thai hay không.
Bằng mỏ vịt hay van âm đạo: đây là phương pháp thăm trong tốt,
vì chuyển dạ lỗ tử cung mở, mở âm đạo bằng van âm đạo ta có thể thấy đâu là
màng ối, đâu là rau.
Bằng van âm
đạo nhẹ nhàng, chính xác không gây chảy máu, an toàn cho thai phụ.
Bằng tay: khi cổ tử cung mở, ta có thể thấy màng ối...
Chẩn đoán rau tiền đạo bằng tay qua lỗ tử cung đã mở dễ gây chảy máu nhiều khi
thăm khám, người ta khuyên thận trọng vì dễ gây bong rau gây chảy máu ồ ạt, gây
nguy hiểm tính mạng thai phụ.
CTC đang
xoá (chưa mở) thăm qua túi cùng âm đạo tìm cảm giác đệm bánh rau.
Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ:
+ Nguyên tắc:
Cầm máu để
cứu mẹ là chính, nếu cứu được con thì càng tốt vì thai của rau tiền đạo thường
non tháng và mất máu nên khó sống. Nếu chần chừ vì non tháng để mẹ chảy máu nhiều
có thể dẫn đến chết cả mẹ lẫn con.
+ Loại rau tiền đạo bám thấp, bám bên:
Khi bắt đầu
chuyển dạ và chảy máu, ta phải bấm ối để cầm máu. Nếu cầm được máu, ta chờ cuộc
chuyển dạ tiến triển để đẻ đường dới như bình thường.
Nếu không cầm
được máu ta phải mổ lấy thai để cầm máu.
+ Loại rau tiền đạo bám mép:
Loại này ta
cũng phải bấm ối để cầm máu, nhưng vì khi khám ta sờ thấy mép rau, vì vậy sẽ có
kỹ thuật bấm ối riêng. Nếu không cầm được máu ta phải mổ lấy thai để cầm máu.
+ Loại rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn:
Ta vẫn phải
sử dụng kỹ thuật bấm ối của rau tiền đạo để cầm máu tạm thời, nhưng sau đó phải
mổ lấy thai, vì bánh rau của rau tiền đạo loại này che lấp một phấn đường ra của
thai.
+ Loại rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn:
Ta chỉ có một
cách mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu. Trước khi mổ ta nên tiêm thuốc
giảm co tử cung hạn chế chảy máu.
Tiến triển
Mẹ: Biến chứng
chủ yếu là chảy máu (147/207=71%) đe doạ tính mạng mẹ và con. 83% phải mổ lấy
thai để cầm máu. 17% phải cắt tử cung mới cầm được máu. tỷ lệ tử vong mẹ 3,23%
(bệnh viện Gialai-1997).
Con: 52%
con non tháng, nặng dới 2500g, tỷ lệ tử vong chu sản từ 8-12,2%.
Phòng bệnh
Nguy cơ bị
rau tiền đạo tăng lên ở những thai phụ có tiền sử:
* Sinh con
rạ đẻ nhiều lần 79,3% các trường hợp rau tiền đạo.
* Con so đã
có nạo hút điều hoà kinh nguyệt chiếm 2,9%.
* Có sẹo mổ
tử cung chiếm 1,3 đến 9,3 %.
Khi đã phát
hiện ra rau tiền đạo cần phải vào các bệnh viện có cơ sở phẫu thuật theo dõi điều
trị, nhất là với rau tiền đạo trung tâm và rau tiền đạo bán trung tâm.
====================
RAU BONG NON
Đại cương
Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường (ở thân và đáy tử cung), nhưng bị bong trước
khi thai sổ ra ngoài. Đây là một cấp
cứu sản khoa, xảy ra vào 3 tháng cuối
của thời kỳ có thai và khi chuyển dạ, bệnh xảy ra đột ngột, diễn biến nặng dần đe doạ tính mạng thai nhi và thai phụ.
Nguyên nhân:
- Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non còn chưa được xác định
chính xác, có nhiều yếu tố liên
quan tới rau bong bất ngờ như: Bệnh mạch máu, cao huyết áp mạn, tăng huyết áp do thai nghén, sang chấn vùng tử cung, nhưng bất thường ở tử cung...
Người ta nhận thấy:
- Rau bong non thường gặp ở con rạ, người nhiều tuổi hơn là
con so, ít tuổi.
- Chấn thương có thể gây rau bong non, như va đập mạnh vào vùng tử cung, chọc vào bánh rau khi chọc ối,
ngoại xoay thai không đúng kỹ thuật hay
đẩy vào đáy tử cung trước hay trong chuyển dạ.
- Tinh trạng cao huyết áp mạn tính hay rối loạn cao huyết áp
do thai, bệnh mạch máu thận là
nhưng yếu tố thuận lợi gây rau bong non. Khoảng 60-70% các trường hợp rau bong
non xuất hiện trên nhưng thai phụ có các bệnh
lý kể trên. Tuy nhiên vai trò của các bệnh này trong cơ chế bệnh sinh của rau bong non còn chưa rõ ràng vì rau bong non thường hay xảy
ra ở người con dạ còn rối loạn cao
huyết áp, hội chứng tiền sản giật, sản giật lại hay xảy ra ở người chửa con so.
- Người ta còn nhận thấy vai trò của sự thiếu acid folic
trong những tháng đầu thời kỳ có thai, hội chứng hạ huyết
áp khi nằm ngửa, hút thuốc lá, lạm dụng
cocain và ma tuý, thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh, ối vỡ non kéo dài, rau bong non tái phát.
Giải phẫu bệnh lý:
Đại thể
- Có cục máu sau rau:
Khi bánh rau bị bong một phần sẽ gây chảy máu và hình thành
cục máu sau rau, cục máu này to
hay nhỏ phụ thuộc mức độ rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm màu chắc và dính.
- Bánh rau:
Cục máu sau rau bám chắc và làm mặt ngoại sản mạc của bánh
rau bị lõm xuống tương đương với
khối tụ máu sau rau.
- Tử cung:
Bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành mảng nhồi
máu, bầm tím mức độ lan rộng của nhưng
vùng nhồi máu tuỳ thuộc vào thể nhẹ hay nặng của rau bong non. Trong thể nặng cả thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ
bị bóc tách khỏi nhau và mất khả năng co bóp.
- Buồng trứng và các
thể tạng khác:
Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là trong rau bong non thể
nặng (phong huyết phủ tạng).
Vi thể
Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết, vỡ ra tạo thành
các vùng máu và huyết khối ở nhưng
tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng bánh rau. Trường hợp rau bong non thể nặng người ta thấy các sợi co tử
cung ngập trong máu và thanh huyết, cơ tử
cung và các mạch máu nhỏ bị xé rách, có nhiều ổ huyết khối.
Triệu chứng:
+ Triệu chứng cơ năng:
- Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, da xanh, niêm mạc nhợt, vã
mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh
nhỏ khó bắt, huyết áp hạ. đau vùng bụng dưới, lúc đầu đau theo từng cơn, các cơn đau ngày càng nhiều hơn và
sau đó thấy đau liên tục.
- Ra máu âm đạo với các đặc điểm là máu không đông
- TSG nhưng mức độ khác nhau.
+ Triệu chứng thực thể:
- Trương lực cơ bản của tử cung tăng lên, tử cung gần như co
liên tục, khoảng cách giữa các cơn
co tử cung gần như là rất ngắn, trong rau bong non thể nặng thì tử cung co cứng
như gỗ.
- Sờ nắn khó thấy các phần thai vì tử cung co cứng.
- Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai (tim thai nhanh hoặc
chậm). Tim thai có thể mất trong
thể nặng hoặc trung bình.
- Thăm âm đạo thấy đầu ối căng, bấm ối có thể thấy nước ối lẫn
máu.
- Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu
chảy ra ngoài âm đạo.
+ Cận lâm sàng:
- Có thể thấy Protein trong nước tiểu với mức độ rất cao.
- Siêu âm thấy hình ảnh khối huyết tụ khác biệt với bánh rau
và cơ tử cung.
- Sinh sợi huyết giảm hoặc bằng 0. đông máu ảnh hưởng, chức
năng gan thận có thể bị ảnh hưởng.
Các thể lâm sàng:
+ Thể ẩn
Không có dấu hiệu LS, chẩn đoán sau sổ rau có khối huyết tụ
sau rau, có thể chẩn đoán khi siêu
âm.
+ Thể nhẹ:
Triệu chứng không đầy đủ: TSG nhẹ, cuộc chuyển dạ diễn ra gần
như bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tính, không có dấu hiệu choáng, tim thai nhanh 160-170 lần/phút.
+ Thể trung bình:
Có TSG, chảy máu đen loãng qua đường âm đạo, có choáng nhẹ
hoặc vừa, cơn đau bụng gần như
liên tục, tử cung căng cứng, tim thai có thể thay đổi hoặc mất, khó nắn thấy các phần thai, nắn kỹ đáy tử cung thấy một
chỗ mềm tương ứng với vùng bánh
rau bám, có thể thấy chiều cao tử cung tăng
lên do khối máu tụ tăng dần. Thăm âm đạo thấy đoạn dưới rất căng, cổ tử cung căng, ối căng phồng, nếu vỡ ối thì
nước ối lẫn máu.
Xét nghiệm: Sinh
sợi huyết giảm.
Chẩn đoán phân biệt với:
- Doạ vỡ và vỡ tử cung: do có choáng, đau bụng nhiều và ra
máu âm đạo.
- Rau tiền đạo: do có ra máu âm đạo và choáng.
- Chuyển dạ thai chết lưu: do có ra máu đen âm đạo.
+ Rau bong non thể nặng:
(Phong huyết tử cung
rau - hội chứng Couvelaire)
- TSG thể nặng hoặc trung bình.
- Choáng nặng.
- Tử cung co cứng như gỗ.
- Chảy máu âm đạo nhiều hoặc có dấu hiệu mất máu mặc dù máu chảy ra âm đạo ít.
- Có thể có triệu chứng chảy máu toàn thân, có thể có chảy máu ở các phủ tạng khác như phổi,
dạ dày, thận, buồng trứng, ruột…
chảy máu ở những chỗ tiêm, chảy
máu âm đạo nhiều dù thai và rau đã ra ngoài.
- Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm hoặc không có, tiểu cầu giảm. FSP (fibrin split products) máu tăng, hồng cầu
và hematocrit máu giảm.
Tiến triển và biến chứng:
+ Tiến triển:
Đây là một bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ
thành thể nặng.
- Thể ẩn: cuộc đẻ có thể diễn biến binh thường.
- Thể nhẹ: nếu phát hiện và xử lý kịp thời sẽ tốt cho mẹ
con.
- Thể trung bình: Nếu chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời sẽ ổn cho mẹ và có khả năng cứu được con khi
cấp cứu tốt, mẹ có thể bị đờ tử
cung và chảy máu do giảm sinh sợi huyết, cần theo dõi sát sao.
- Thể nặng: Con chết 100%, mẹ choáng chảy máu có thể nguy hiểm đến tính mạng hoặc bị rối loạn đông máu.
+ Biến chứng:
Choáng chảy máu
Rối loạn đông máu nặng nhất là tiêu sợi huyết
Hoại tử các tạng khác do nhồi huyết và thiếu máu, nguy hiểm nhất là suy thận, suy đa phủ tạng.
Xử trí:
Rau bong non là bệnh của hệ thống mao mạch: biểu hiện chủ yếu ở lớp xốp bánh rau, xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh. Do
đó, yêu cầu phải xử lý kịp thời và
đúng phương pháp.
Cần chẩn đoán xác định:
- Khi thai phụ có dấu hiệu chảy máu, hay đau bụng đột ngột, phải đưa thai phụ vào bệnh
viện có cơ sở chuyên khoa, khám cẩn
thận và có hệ thống về nội khoa và
sản khoa, cận lâm sàng.
- Siêu âm có khả năng nhận biết rau bong non với độ tin cậy cao dễ phân biệt với rau tiền
đạo, và xác định được tuổi thai.
- Xác định độ nặng nhẹ của rau bong non, mức độ biến chứng, mức độ mất máu và tình
trạng nạn nhân.
Đánh giá ban đầu và
chuẩn bị điều trị:
- Xét nghiệm máu: Công thức máu, máu chảy, máu đông,
hematocrit, nhóm máu và ure máu,
sinh sợi huyết giảm, thời gian prothrombin
kéo dài, FSP (fibrin split products) tăng. Các xét nghiệm này 2-3 giờ làm lại một lần để đánh giá tiến triển của bệnh.
- Trong khi chờ kết quả chính thức đầy đủ của phòng xét nghiệm
nên làm nghiệm pháp co cục máu ở
bên giường: lấy 5ml máu tĩnh mạch cho
vào ống nghiệm đựng bên giường bệnh và theo dõi. Bình thường cục máu sẽ hình thành sau 6-9 phút; nếu không hay hình thành cục máu rồi tan trong vòng 30
phút đến 2 giờ là bệnh nhân đó có
khả năng bị bệnh đông máu.
- Chủ động đặt đường truyền tĩnh mạch đề phòng tiến triển nặng
xẹp mạch, đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm để duy trì áp lực này khoảng 10
cm H2O.
- Chuẩn bị đủ phương tiện và dịch thay thế máu với hai mục
đích: ổn định lại tình trạng huyết
động và điều chỉnh rối
loạn đông máu. Bao gồm: máu tươi
toàn phần, tiểu cầu, sinh sợi huyết, huyết tương đông tươi, máu đông khô...
- Monitoring sản khoa theo dõi tim thai, cơn co tử cung liên
tục.
- Theo dõi lượng nước tiểu sao cho > 30ml/giờ và khả năng
đáp ứng của bệnh nhân với khối lượng
dịch truyền lớn, có khả năng gây phù nội
tạng.
Kế hoạch điều trị:
+ Rau bong non thể ẩn và thể nhẹ:
Nếu chẩn đoán được trước đẻ, nên chủ động mổ. Chẩn đoán được sau khi đẻ, dự phòng chống rối loạn
đông máu. để bệnh nhân nằm yên, sưởi
ấm, XN đông máu. Cho thuốc co tử cung và
theo dõi chảy máu để xử lý kịp thời.
+ Rau bong non thể trung bình:
- Sản khoa: ối còn nên bấm ối, thai sống nên mổ lấy thai.
Sau khi lấy thai, tuỳ tổn thương ở
tử cung mà bảo tồn hay cắt tử cung bán
phần để cầm máu.
- Nội khoa: Bồi phụ các chất thay thế máu: Khối hồng cầu, tiểu cầu, sinh sợi huyết, yếu tố đông máu.
Bù đủ và nhanh chóng khối lượng máu
đã bị mất để phục hồi tuần hoàn và dinh dưỡng
các tạng như gan, thận, não...
- Chống choáng: do mất thể tích máu, đau, giảm đau, trợ tim
trợ lực và an thần.
+ Rau bong non thể nặng:
- Thái độ xử lý: khẩn trương, các biện pháp kết hợp để cứu mẹ.
- Ngoại khoa: Mổ lấy thai cấp cứu và cắt tử cung bán phần dù thai chết.
- Chảy máu nặng nên chủ động thắt động mạch hạ vị để hạn chế chảy máu.
- Nội khoa: bồi phụ đủ khối lượng máu, bằng máu tươi
(<3h).
- Sau đẻ: Sau đẻ cần theo dõi huyết động, lợi tiểu hay truyền dịch phải thận trọng, dựa số đo áp lực
tĩnh mạch trung tâm, lượng
hemoglobin và nước tiểu. điều chỉnh các thành phần đông máu bị thiếu. Nếu đã có ít máu cục lúc đẻ (mổ) cần đánh giá khối luợng máu cục sau rau chính
xác để bù cẩn thận khối lượng máu
tương đương. Tình trạng
bệnh lý này có thể hồi phục nếu được
sự chăm sóc thích hợp.
Tiên lượng:
- Rau bong non là bệnh lý sản khoa nguy hiểm nhất cho cả mẹ và con, có khả năng tái
phát.
- Tỷ lệ tử vong chu sản từ 30-60%, tỷ lệ tử vong của mẹ 1%
- Nguyên nhân tử vong và mắc bệnh cho mẹ và con là do mức độ nặng của bệnh, lượng
máu mất và thai non tháng, suy
thai do thiếu Oxy.
- Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do rau bong non ở miền bắc có khả năng cải thiện
do trình độ y tế ở nước ta đã được
nâng cao nhiều hơn.
Phòng bệnh:
- Nguyên nhân sinh bệnh của rau bong non, hiện nay đã sáng tỏ một phần, khuyên phụ nữ
khi có thai mà có các bệnh: Cao
huyết áp mạn, tiền sản giật, tiền
sử rau bong non, bệnh ưa chảy máu
bẩm sinh, nghiện thuốc lá... phải dự phòng
cẩn thận.
- Nếu đã có con nên hạn chế sinh đẻ. Nếu chưa có con khi có thai cần được chăm sóc quản
lý tốt, thực hiện khám thai theo định
kỳ để có thể phát hiện sớm các bất
thường của thai nghén để điều trị
kịp thời.
====================
VỠ TỬ CUNG
Đại cương
- Vỡ tử cung là một trong nhưng tai biến nguy hiểm nhất của thai nghén.
- ở Hoa
Kỳ, nó là nguyên nhân của
5% các tử vong mẹ.
- Các nước đang phát triển, tỷ lệ thay đổi tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén của các nước,
trung bình khoảng 1/2000 cuộc đẻ.
- Vỡ tử cung có thể xảy ra trong khi có thai và trong khi chuyển dạ.
Nguyên nhân:
- Bất tơng
xứng giữa thai - khung chậu không được xử lý đúng.
- Ngôi thai
bất thờng (vai, trán, mông, mặt).
- Thai to
toàn bộ hoặc một phần như não úng thuỷ.
- Tử cung
có sẹo: Sẹo mổ thân, sẹo mổ đoạn dưới >1 lần...
- Các khối
u tiền đạo làm cản trở đường ra của thai như u xơ tử cung ở vùng eo, u nang buồng
trứng trong dây chằng rộng, các u nang buồng trứng nằm ở túi cùng Douglas. Các
khối u khác của tiểu khung như u bàng quang, u sau phúc mạc, u đại tràng xích
ma, u ở trực tràng.
- Sử dụng
thuốc tăng co không đúng chỉ định và liều lượng.
- Tai biến
của một số thủ thuật không đúng chỉ định và kỹ thuật.
Các tổn thương giải phẫu bệnh lý:
+ Các tổn thương ở tử cung:
- Vỡ tử cung hoàn toàn: Rách cả lớp cơ và phúc mạc, buồng tử cung thông với ổ bụng, nước ối, máu
chảy ra âm đạo, ở hình thái này thai và rau cùng
chui vào ổ bụng. Vỡ tử cung hoàn
toàn hay xảy ra ở tử cung có sẹo mổ cũ hoặc đến muộn.
- Vỡ tử cung không hoàn toàn hay vỡ dưới phúc mạc: chỉ có lớp cơ bị vỡ, phúc mạc chưa bị rách nên
máu không chảy vào ổ bụng mà chảy
ra âm đạo, chỗ vỡ có cục máu tụ lại làm
căng lá phúc mạc phủ tử cung đôi khi lan ra dây chằng rộng, thai và rau vẫn ở trong TC.
- Vết rách TC thường là ở vết sẹo cũ hoặc ở đoạn dưới tử cung nếu tử cung không có sẹo cũ, vết
rách thường nham nhở có khi làm đứt
một bó mạch tử cung gây chảy máu nhiều.
+ Các tổn thương phối hợp:
Có trường
hợp rách đoạn dưới tử cung kèm theo tổn
thương bàng quang, niệu quản, đại tràng, đây là các trường hợp vỡ phức tạp, rất nguy hiểm đến tính
mạng bệnh nhân đôi khi để lại di chứng rò
bàng quang - âm đạo hoặc niệu quản -
âm đạo.
+ Thai nhi:
- Thường thai nhi bị chết nếu rau và thai đã nằm ngoài tử cung (vào ổ bụng), vỡ dưới
phúc mạc nếu mổ sớm có thể thai vẫn
sống nhưng thường bị suy thai, cần
phải hồi sức kịp thời.
Vỡ tử cung trong khi có thai:
- Thường xảy ra trên sản phụ có tiền sử mổ ở tử cung, nhất là mổ thân tử cung, hiếm thấy
ở tử cung nguyên vẹn.
- Không có dấu hiệu báo trước mà tự nhiên thấy xuất hiện các dấu hiệu của vỡ tử cung
như: tự nhiên đau bụng, có cảm
giác muốn ngất, buồn nôn và nôn,
có thể xuất hiện các dấu hiệu của choáng
do chảy máu trong.
- Khám: bụng
trướng, gõ đục vùng thấp, tim thai âm
tính, ấn tử cung đau, có thể sờ thấy các phần
thai nhi ở ngay dưới da bụng, cạnh đó có một
khối khác, đó là khối của
tử cung.
Vỡ tử cung trong chuyển dạ:
+ Doạ vỡ tử cung:
- Dấu hiệu doạ vỡ chỉ thấy ở những tử cung nguyên vẹn, những tử cung có sẹo mổ cũ thường
khong có dấu hiệu này mà có thể bị
vỡ luôn khi có chuyển dạ.
- Cơn co tử cung mau, dồn dập, sản phụ đau gần như liên tục.
- Vòng Bandl kéo dài gần rốn
- Tử cung có hình quả bầu nậm
- Hai dây chằng tròn căng như hai sợi dây đàn.
Vỡ tử cung trong chuyển dạ:
- Đang có dấu hiệu doạ vỡ, tự nhiên thấy đau nhói, sau đó thấy đỡ đau và xuất hiện dấu hiệu
choáng, bệnh nhân mệt lả, da xanh,
mạch nhanh, huyết áp lạ, mồ hôi,
chân tay lạnh...
- Khám bụng: Bụng chướng, gõ đục vùng thấp. Sờ thấy ngay phần thai dưới da bụng. Có
khi thấy một khối khác bên cạnh khối
thai. Tim thai âm tính. Nếu vỡ dưới
phúc mạc thì ấn vào chỗ vỡ, bệnh nhân đau.
- Thăm âm đạo: Thấy ngôi cao lên, âm đạo ra máu đỏ.
- Đôi khi không có các dấu hiệu trên mà vỡ tử cung được phát hiện bằng kiểm soát tử cung
sau khi đã đẻ đường dưới.
Chẩn đoán phân biệt:
Doạ vỡ tử cung cần
phân biệt:
- Bàng quang đầy nước tiểu: khi đầu lọt vào tiểu khung sản phụ không đi tiểu được, bàng
quang căng dễ nhầm với vòng Bandl
nhưng cơn co tử cung vẫn phù hợp với
độ mở cổ tử cung, thông bàng quang
ra nhiều nước tiểu và sẽ mất vòng bandl.
- Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu chờm lên khớp vệ chứ không phải đoạn dưới kéo dài.
- Tử cung có nhân xơ ở mặt trước, đoạn eo hoặc u nang buồng trứng ở phía trước. điều
này có thể phát hiện khi làm siêu
âm hay trong lúc khám thai.
Vỡ tử cung cần phân
biệt:
- Rau tiền đạo: không có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu ra ngoài âm đạo là chủ yếu, cơn co
tử cung không mau, mạnh, khám âm đạo
sờ thấy rau.
- Rau
bong non: Có thể thấy nhiễm độc thai nghén,
máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông,
có thể choáng nhưng huyết áp bình thường,
tử cung co cứng.
- Sau khi đẻ hoặc sau một số thủ thuật cần phân biệt với chảy máu do đờ tử cung, rách cổ
tử cung, âm đạo, âm hộ, tầng sinh
môn.
Xử trí: doạ vỡ tử cung
- Cho thuốc giảm co: Papaverin, Spasfon...
- Nếu đầu đã lọt thấp: cho đẻ bằng Forceps, sau đó kiểm soát tử cung, chú ý đến vùng eo tử
cung.
- Nếu đầu chưa lọt phải mổ lấy thai, giảm co tốt trước mổ.
Xử trí vỡ tử cung:
- Hồi sức chống choáng bằng máu hoặc các dịch thay thế máu, chuẩn bị mổ.
- Mổ càng sớm càng tốt, không nên quá vội vàng cũng không nên chờ để cố gắng làm cho bệnh nhân
"đủ điều kiện phẫu thuật".
- Khi vào ổ bụng nếu đứa trẻ và rau ở trong ổ bụng thi lấy
thai và rau ra.
- Nếu vết rách ở tử cung nhỏ và sản phụ còn trẻ, chưa có nhiễm trùng ối thì có thể cắt bớt tổ chức
dập nát rồi khâu bảo tồn tử cung.
- Nếu các điều kiện bảo tồn không cho phép hoặc không cần thiết thì tiến hành cắt tử cung bán phần ở dưới chỗ vỡ để cầm máu. Có tác giả cho rằng cắt tử cung
hoàn toàn sẽ tốt hơn nhưng nguy hiểm
và khó hơn cắt tử cung bán phấn. Tuỳ theo
phẫu thuật viên mà quyết định.
- Nếu máu trong bụng nhiều mà động mạch tử cung bị đứt, người phụ có thể đè vào động mạch chủ ở
phía trên chỗ chia đôi để hạn chế
chảy máu giúp cho phẫu thuật viên xử lý nhanh
hơn.
- Nếu vỡ tử cung dưới phúc mạc, mở phúc mạc đoạn dưới, nhanh chóng lấy thai ra hi vọng có thể
cứu sống được thai rồi tuỳ tổn
thương mà quyết định tiếp.
- Việc xử lý vỡ tử cung phải nhanh chóng dứt khoát, không có sự chờ đợi trong xử trí một sản phụ bị
vỡ tử cung kể cả việc truyền máu
"O" tạm thời trong khi tìm được nhóm máu thích hợp.
- Nếu vỡ tử cung ở xa nơi không có
điều kiện phẫu thuật có thể hồi sức
và mời kíp phẫu thuật lưu động về khi tình trạng bệnh nhân
không cho phép di chuyển.
- Sau khi mổ phải theo dõi chặt chẽ xem còn máu chảy không, tiếp tục hồi sức, truyền máu kháng sinh
liều cao phối hợp.
Dự phòng:
- ĐK quản lý thai nghén tốt để sớm phát hiện các bất thường về khung xương, các ngôi thế không thuận
lợi để đẻ ở nơi có đủ điều kiện
theo dõi xử lý kịp thời.
- Tất cả các thai phụ có tiền sử mổ ở thân tử cung, mổ đẻ từ
2 lần trở lên cần được quản lý,
đánh giá cẩn thận sự trưởng thành
của thai và nên mổ thai lấy thai từ tuần lễ thứ 38 trở đi.
- Chỉ
định dùng thuốc tăng co cần thận
trọng và phải theo dõi sát sao.
- Khi quyết định cho các sản phụ có vết sẹo ổ 1 lần ở đoạn dưới tử cung đẻ đường âm đạo, phải thăm
khám đánh giá kỹ lưỡng, theo dõi
chặt chẽ cuộc chuyển dạ và tuyệt đối không
được dùng thuốc tăng co.
Kiểm soát tử cung sau sổ rau.
- Khi thực hiện các thủ thuật như ngoại xoay, nội xoay, cắt thai, chọc sọ... phải tuân thủ theo
đúng chỉ định và kỹ thuật. Phải kiểm
tra cổ tử cung và kiểm soát tử cung để sớm phát hiện vỡ tử cung.
====================
CHẢY MÁU SAU ĐẺ
- bệnh lý thời kỳ sổ rau
- chấn thương đường sinh dục
- bệnh lý rối loạn đông chảy máu
bệnh lý thời kỳ sổ
rau
- Sót rau
- Đờ tử cung
- Lộn tử cung
- Rau cài răng lược
SÓT RAU
- Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu.
- Rối loạn về co bóp
tử cung
Đờ tử cung là nguyên nhân gây
chảy máu sau đẻ thường gặp nhất.
Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt
ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng
tử cung làm rau bị cầm tù trên vòng thắt.
- Bám bất thường của
bánh rau
Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp,
tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ xảy ra
trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử
cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung.
- Bất thường về vị
trí bánh rau
Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng. Hoạt động tử cung ở vùng này
ít hiệu quả để bong rau. Nguy cơ
rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng
cao hơn.
Điều trị:
Chỉ định kiểm soát lòng tử cung trong trường hợp chảy máu do sót rau. Đối với trường hợp sau
sổ thai một giờ rau không bong,
nghiệm pháp bong rau âm tính, hoặc chảy máu
nhiều phải bóc rau nhân tạo, nếu không kết quả thì mổ cắt tử cung bán phần.
Dự phòng:
Lý tưởng nhất là phải dự phòng các trường hợp chảy máu sau đẻ:
+ Tôn trọng các nguyên tắc trong thời kỳ sổ rau.
+ Nếu xử trí tích cực giai đoạn 3 cần phải thực hiện đúng kỹ thuật
+ Kiểm tra kỹ bánh rau, trong trường hợp sót rau phải kiểm tra lòng tử cung.
ĐỜ TỬ CUNG
Nguyên nhân:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.
- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê
họ Halothane (fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng oxytocin không liên tục sau khi sổ thai.
Trên lâm sàng có hai
mức độ đờ tử cung:
- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm
trương lực nên tử cung co hồi kém,
đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với
các kích thích trên.
Triệu chứng và chẩn
đoán:
- Chảy máu: chảy máu ngay sau sổ rau là triệu chứng phổ biến
nhất. Máu có thể chảy liên tục hoặc
khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.
- Tử cung nhão, mềm do co hồi kém hoặc không co hồi, không
có khối an toàn mặc dầu rau đã sổ.
Xử trí:
- Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi
sức.
- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua
thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng,
ép tử cung bằng hai tay.
- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang.
- Làm sạch lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục.
- Tiêm 5-10 đơn vị oxytocin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử
cung, nếu tử cung vẫn không co thì
tiêm bắp Ergometrine 0,2mg (cũng
có thể truyền tĩnh mạch để có tác dụng
nhanh hơn )
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin 5-10 đơn vị trong 500
ml glucoza 5%
- Truyền dịch chống choáng
- Trong 2 giờ đầu mỗi 15 phút xoa đáy tử cung một lần, kéo
dài trong 2 phút cho đến khi có cảm
giác tử cung co cứng thành khối dưới tay.
- Duratocin 100mcg tiêm tĩnh mạch 1-2 ống.
- Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm oxytocin hoặc
Ergometrin nhưng máu tiếp tục chảy
và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, lập tức chỉ định
can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử
cung, cắt tử cung bán phần...).
- Tuyến xã: không cầm máu được thì mời tuyến trên hoặc chuyển
tuyến.
- Tuyến huyện: Xử trí như trên, không cầm máu được mổ cắt tử
cung bán phần.
Dự phòng
Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hoặc tử cung bị giãn quá mức do thai to, đa ối, các trường
hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:
- Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ
- Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin khi vai trước sổ hoặc ngay sau sổ thai nhưng phải chắc chắn rằng
không còn thai thứ 2.
- Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm oxytocin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm soát và xoa tử
cung.
- Misoprostol 200 mcg x 2 viên đặt trực tràng sau sổ rau.
- Tiêm Duratocin (nếu có thể).
LỘN TỬ CUNG
- Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: kéo dây rốn, đẩy đáy tử cung khi sổ rau.
- Triệu
chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy
máu nhiều, choáng, mót rặn. Mót rặn chỉ
gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc lộn tử cung.
- Khám bụng: Tuỳ theo mức độ có thể thấy lõm ở đáy tử cung, hoặc không sờ thấy tử cung trên vệ.
Khám âm đạo thấy khối tử cung
trong âm đạo, mềm, đau, có thể co
bóp, có vòng thắt tử cung trên khối đó.
Xử trí:
Giảm đau cho người bệnh. Nếu chẩn đoán sớm có thể đẩy tử cung trở lại, sau đó tiêm oxytocin
và phải giữ tay trong lòng tử cung
để kiểm soát sự co bóp của tử cung, nếu
thất bại phải mổ cắt tử cung.
RAU CÀI RĂNG LƯỢC
Đại cương:
Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm
niêm mạc tử cung; chất lượng niêm
mạc tử cung không còn tốt nên các gai rau
bám trực tiếp vào cơ tử cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều
dày lớp cơ tử cung. Có thể chỉ một
phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:
- Rau cài răng lược
toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó không bong ra được và không chảy máu.
- Rau cài răng lược
bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình
trạng co của lớp cơ tử cung và mức
độ bong rau.
- Có 3 mức độ cài của
gai rau:
+ Rau bám chặt.
+ Rau bám xuyên cơ tử cung.
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.
Triệu chứng lâm sàng:
- Nếu rau cài răng lược toàn phần thì sau sổ thai một giờ rau vẫn không bong, tuy không chảy máu.
- Nếu rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai sổ, rau vẫn không bong hết nên không sổ được,
chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện
rau đã bong rộng hay hẹp.
- Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc rau không kết quả hay chỉ bóc được một phần
và máu chảy nhiều.
- Cần chú ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù): Trường hợp này bánh rau đã bong nhưng
không sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt
trong tử cung do vòng thắt của lớp
cơ đan. Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung hai sừng, khi ấy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung sẽ lấy được rau ra vì
bánh rau đã bong hoàn toàn.
Xử trí:
- Nếu máu chảy trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm
soát tử cung.
- Nếu bóc rau không được do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi
sức, truyền dịch, truyền máu trong
và sau mổ.
- Trường hợp rau tiền đạo cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn
toàn để cầm máu.
- Tuyến xã: Nếu chảy máu khi rau chưa bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và dùng oxytocin.
Nếu rau không bong và không chảy
máu thì chuyển tuyến trên.
- Tuyến huyện: Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, nếu bóc không được thì cắt tử cung bán phần.
CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG
SINH DỤC
- vỡ tử cung
- rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
- rách cổ tử cung
RÁCH ÂM HỘ, ÂM ĐẠO, TẦNG SINH MÔN
Nguyên nhân:
- Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi,
nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở
tầng sinh môn
- Về phía
thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút, do kỹ thuật
đỡ đẻ...
Chẩn đoán:
Sau khi sổ thai thấy máu vẫn chảy ra, có thể nhìn thấy ngay
máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng
sinh môn, cần kiểm tra kỹ chỗ rách để xác
định mức độ rách tầng sinh môn:
- Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo
- Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ của tầng
sinh môn (thường là cơ hành hang)
- Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm
- Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng
âm đạo, làm âm đạo thông với trực
tràng
Xử trí:
- Gây tê tại chỗ hoặc sử dụng các thuốc giảm đau
- Khâu phục hồi sau khi sổ rau và biết chắc là tử cung không còn sót rau
- Khâu từ trong ra ngoài, từ lớp sâu đến nông, khâu mũi rời, các mũi cách rau 0,5 cm. Mũi khâu
đầu tiên của lớp niêm mạc phải
trên đỉnh vết rách 0,5-1cm.
- Khâu 3 lớp:
lớp niêm mạc khâu chỉ vicryl 2-0
Lớp cơ khâu
Vicryl 1-0 hoặc 2-0
Lớp da ở ngoài bằng chỉ vicryl 2-0
Không để khoảng trống giữa 2 lớp, không để lệch hoặc chồng mép. Riêng đối với rách tầng sinh
môn độ IV, vì phẫu thuật phức tạp,
vết rách khó liền do sản dịch và nước
tiểu gây nhiễm khuẩn tại chỗ, chỉ nên khâu phục hồi sau khi hết thời kỳ hậu sản. Hiện nay nếu có điều kiện phẫu thuật tốt, tổn thương mới và chưa
nhiễm khuẩn có thể kết hợp mổ tạo
hình phục hội ngay tầng sinh môn.
Chăm sóc:
- Giữ vết khâu luôn sạch: phải rửa âm hộ ngày 2-3 lần nhất là sau đại tiện, tiểu tiện.
- Giữ vết khâu khô: Sau khi rửa phải thấm khô.
- Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón.
- Nếu vết khâu phù nề hay có nguy cơ nhiễm trùng cần chú ý loại kháng sinh, liều lượng
và đường dùng.
Dự phòng:
- Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ
- Giữ tầng sinh môn đúng phương pháp khi sổ thai
- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật.
- Cắt tầng sinh môn khi có chỉ định.
RÁCH CỔ TỬ CUNG
Nguyên nhân:
Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ
tử cung. Tần suất có thể gặp 11% ở
con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở 2 vị trí 3 - 9 giờ, có thể kéo lên đến vòm âm đạo,
đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn
dưới. Rách cổ tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, đẻ bằng thủ thuật, đẻ nhanh, cổ
tử cung xơ chai…
Chẩn đoán:
Sau khi sổ thai hoặc rau máu ra nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra
cổ tử cung thấy có chỗ rách nham
nhở hoặc không liên tục, đang chảy máu (lưu ý vị trí 3 giờ và 9 giờ).
- Rách nông: Đỉnh vết rách ở dưới chỗ bám âm đạo - cổ tử
cung
- Rách sâu: Đỉnh vết rách ở trên chỗ bám âm đạo - cổ tử
cung, phải kiểm tra kỹ xem có vỡ tử
cung, rách bàng quang hoặc tổn thương trực tràng
Xử trí:
Đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ đỉnh vết rách,
khâu phục hồi vết rách bằng các mũi rời. Trường hợp rách trên âm đạo, nếu ngoài phúc mạc có thể khâu đường
dưới, nếu trong phúc mạc đôi khi phải phẫu thuật.
BỆNH LÝ RỐI LOẠN ĐÔNG
CHẢY MÁU
Nguyên nhân:
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp
trong các bệnh lý sản khoa như rau
bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa
khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết
giảm tiểu cầu,…
Các yếu tố chẩn đoán
sinh học:
- Tăng thời gian Quick
- Tăng thời gian hoạt hoá cephaline
- Giảm số lượng tiểu cầu
- Giảm fibrinogen
- Giảm tỷ lệ của các yếu tố II, V, giảm Antithrombin III,
tăng các sản phẩm thoái hoá fibrin(PDF)
Điều trị:
- Điều trị: bổ sung các yếu tố thiếu: truyền máu tươi,
Plasma tươi, cung cấp các yếu tố đông
máu. Fibrinogen cô đặc được chỉ định trong trường hợp giảm Fibrinogen nặng.
- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa.
- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu,
nên dự phòng tắc mạch do huyết khối
bằng Calciparin trong 21 ngày.
- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị
trong một số trường hợp có chỉ định.
ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU
ĐẺ
- Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp
- Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ đinh, liều lượng
- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật
- Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng
- Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát hiện các tổn thương
- Tư vấn và vận động thực hiện sinh đẻ có kế hoạch
