2019-05-15

bệnh án nội tiết - sv tổ 4


BỆNH ÁN NỘI TIẾT
Tổ 4, y6A

Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN THỊ L
Giới: Nữ
Tuổi: 56
Địa chỉ: Hải Hà – Tĩnh Gia - Thanh Hóa
Nghề nghiệp: nông dân
Dân tộc: Kinh
Ngày vv: 11/10/2018
Ngày làm bệnh án: 14/11/2018

Chuyên môn

1. Lý do vào viện: loét bàn chân trái.
2. Bệnh sử
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type II 9 năm nay, tiêm insulin mix 4 năm nay. Hiện tại đang dùng liều 30-30UI.
Một năm nay, BN xuất hiện tê bì mất cảm giác vùng cẳng bàn chân 2 bên, bên T tê nhiều hơn, không hạn chế vận động.
Cách vào viện 20 ngày, bệnh nhân xuất hiện khối sưng nóng đỏ vùng mu bàn chân trái, khối to dần, ấn đau. Bệnh nhân có sốt, không rõ nhiệt độ.
Bệnh nhân tự chọc khối ở bàn chân trái thấy chảy mủ đen, hôi, không đau, không cảm giác, đi khám ở bệnh viện tỉnh
=> Chuyển viện BM, chẩn đoán ĐTĐ type 2 bc hoại tử cẳng bàn chân T – THA / TS cắt cụt ngón 1 P.

Ngày thứ 5 nằm viện, BN được chuyển khoa ngoại phẫu thuật cắt đến 1/3 trên cẳng chân T.
Hiện tại ngày 25 sau cắt cẳng bàn chân T
- BN tỉnh, không sốt
- Vết mổ chưa liền, còn chảy dịch
- Không sưng, không phù nề vết mổ

3. Tiền sử
- ĐTĐ type 2 chẩn đoán ở bv huyện cách đây 9 năm, điều trị thuốc viên 5 năm không rõ loại. 4 năm nay chuyển sang dùng insulin mix 30-30 UI
- Cắt cụt ngón 1 bàn chân phải do hoại tử cách đây 4 năm
Thay thủy tinh thể mắt trái cách đây 3 năm
- Điều trị loét ngón 1 chân phải tại C6 tim mạch cách 1 tháng
- Tăng huyết áp, HA cao nhất đo được là 160 mmHg không rõ điều trị.
- Mệt mỏi, đau nhức trong người tự dùng dexamethasone 1-2 viên/ngày, không liên tục trong 4 năm.
- Được chẩn đoán STT do thuốc cách 1 tháng.
- Gia đình không ai mắc ĐTĐ

4. Khám
* Toàn thân
- Tỉnh táo, G: 15
- HA: 130/80 mmHg, M: 80ck/ph, nhịp thở: 20 l/ph
- Kiểu hình Cushing: mặt tròn, da mỏng, cổ trâu, béo thân, chân tay teo, không rạn da.
- Chiều cao: 150cm, Cân nặng: 42kg, Vòng bụng: >90cm,  BMI: 18,7
- Không phù, không sốt
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy

* Khám vết mổ
- Hiện tại ngày 25 sau mổ
- Vị trí cắt 1/3 trên cẳng chân T
- Thay băng ?? ngày 1 lần
- Mỏm cụt chưa liền, còn chảy dịch??
- Không sưng nề

* Khám bàn chân
- Đã cắt cụt bàn chân T và ngón 1 bàn chân P
- Ngón 5 chân P có chai chân
- Teo các cơ gian đốt
- Không có vết loét ở chân P

* Tim
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T, diện đập 1 cm
- Nhịp tim đều, 80 ck/ph, HA 130/80 mmHg
- T1,T2 rõ đều; không có tiếng thổi bất thường

* Mạch
- Mạch mu chân P ko bắt được, mạch khoeo P bắt yếu
- Mạch quay, mạch cảnh bắt rõ
- Refill <2s

* Thần kinh
- Ý thức: tỉnh, G: 15
- Tê bì, dị cảm cẳng bàn chân P và bàn tay 2 bên.
- Cơ lực 5/5
- Trương lực cơ: bình thường
- Phản xạ gân xương: giảm ở gân gót P, các vị trí khác chưa khám được
- 12 đôi dây TK sọ: không liệt

* Bụng
- Bụng mềm, không chướng
- Gan, lách không to
- Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (-)
- Động mạch chủ bụng, động mạch thận : không có tiếng thổi

* Thận-tiết niệu:
- Nước tiểu: số lượng bình thường, vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

* Khám mắt
- Thị lực tốt
- Thị trường bình thường
- Không rối loạn màu sắc

* Khác các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 56 tuổi, tiền sử ĐTĐ 9 năm đang điều trị insulin 30-30UI, tự dùng dexamethasone không liên tục 4 năm nay, vào viện vì loét bàn chân trái, bệnh 20 ngày trước vào viện. Khám và hỏi bệnh phát hiện:
+ HC Cushing
+ Biến chứng mạn tính của ĐTĐ:
- Biến chứng mạch máu nhỏ: đục TTT trái đã thay
- Biến chứng mạch máu lớn: hoại tử bàn chân trái, hoại tử ngón 1 bàn chân P, mạch mu chân P không bắt được
- Biến chứng TK ngoại vi: tê bì dị cảm cẳng bàn chân 2 bên
- Biến chứng thần kinh tự động: đái khó

6. Chẩn đoán sơ bộ
ĐTĐ type 2 – bc hoại tử bàn chân T đã cắt cụt – bc TK ngoại vi – bc mắt – TD hc Cushing do thuốc.

7. Cận lâm sàng
CTM:
11/10
15/10
20/10
21/10
30/10
9/11
15/11
HC
3,36
2,95
2,96
3,76
3,69
3,56
3,79
Hb
94
82
81
106
103
104
110
Hct
0,30
0,26
0,266
0,33
0,32
0,32
0,345
BC
16,55
7,85
12,81
16,72
7,73
16,17
12,2
NEU%
77,8
79,3
76,3
88,4
85,8
78,8
77,3
TC
441
452
477
395
408
350
369

Sinh hóa máu:
11/10
15/10
18/10
19/10
20/10
21/10
30/10
31/10
5/11
9/11
12/11
CRP
7,757
5,682
1,422
2,187
0,076
0,075
Na
142
138
144
141
140
141
144
143
140
145
141
K
3,1
3,3
2,7
2,6
2,8
3,5
2,6
3,1
3,2
2,8
3,9
Cl
99
101
104
104
103
103
103
103
101
107
104

Cortisol: 38,1 nmol/l
ACTH: 10,55 pg/ml
LDL: 1,15
HDL: 0,98
HbA1c: 9.9%

+ TPT nước tiểu: hc (-), bc (-) / pro 0,3g/l, nitrit (-)
+ Cấy mủ trước mổ:
- Morganella morganii ss. morganii
- Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae
- Staphylococcus aureus ss. aureus




+ Các xét nghiệm tìm bc ĐTĐ:
- SÂ doppler mạch chi dưới: xơ vữa vôi hóa hệ ĐM chi dưới 2 bên gây hẹp không đáng kể lòng mạch.
- Soi đáy mắt
- Micro-albumin niệu

8. Chẩn đoán xác định
ĐTĐ type 2 – bc hoại tử cẳng bàn chân T sau mổ ngày 25 chưa liền – bc TK ngoại vi – bc mắt – TD bc thận – STT do thuốc.

9. Điều trị
* Điều trị dùng thuốc
+ Điều trị suy thượng thận: hydrocortisol 10mg x1 viên/ngày
+ Điều trị nhiễm trùng: theo ks đồ
- TV Zidim (cefazidim) 2g x 2 lọ
- Dalacin C 600mg/4ml x 3 lọ tryền TM chia 3 lần. Pha mỗi chai vs NaCl 0,9%, xxx giọt/p, 8h 16h 22h
- Augmentin 625 mg x 3v/ 3 lần sáng chiều tối
- Humulin R 1000 UI/10ml: 6-6-6, tiêm dưới da trước ăn 30p
- Lantus 1000UI/10ml x 10UI, tiêm 21h
- Micardis (telmisatan) 40mg x1v/ngày
- Lipitor 10mg x 1 viên
* Điều trị không dùng thuốc
...