thuốc lợi niệu (thi)

THUỐC LỢI NIỆU

Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của thuốc lợi niệu nhóm: nhóm thiazid, nhóm thuốc lợi niệu quai và nhóm lưu kali máu.

III. nhóm thiazid:

Bao gồm:
- thuốc có cấu trúc thiazid (chlorothiazid, hydrochlorothiazid)
- thuốc giống thiazid (indapamid) (cũng ức chế Na+Cl- symporter)

Cơ chế tác dụng:
- ức chế đồng vận chuyển Na+ kèm Cl- ở đoạn pha loãng của ÔLX (đoạn gần của ÔLX) (symport) → lợi niệu thải muối (thải nguyên vẹn phân tử muối NaCl)
- ức chế CA kém acetazolamid (Diamox)

Thừa dịch → lợi tiểu quai
Thừa muối → lợi tiểu thiazid

Tác dụng:

- ion Na+: ức chế CA ở ÔLG, ức chế Na+Cl- symporter ở ÔLX → thải Na+, nước → lợi tiểu
   + mức độ lợi tiểu trung bình: 5-10%
   + thiazid có tác dụng trần (tăng liều cũng ko tăng tác dụng lợi tiểu mà chỉ tăng td phụ)
   + lợi tiểu thải “muối” (1Na:1Cl)

- ion K+: bị đào thải ở ÔLX → giảm K+ máu
- ion Ca2+: giảm Calci niệu (giảm bài tiết calci vào nước tiểu) → dự phòng sỏi thận.

- acid uric: giảm bài tiết acid uric vào nước tiểu (thuốc tranh chấp với acid uric để được thải trừ ở ống thận) → chống chỉ định Gout.
- ít ảnh hưởng đến HCO3- như thuốc ức chế CA
- trên huyết áp: làm giảm HA

Chỉ định:
- phù do các nguyên nhân khác nhau: tim, gan, thận, dùng corticoid (giữ muối), hormon tránh thai…
- tăng HA: riêng hoặc phối hợp, là thuốc hàng đầu
- suy tim
- tăng calci niệu (→ nguy cơ sỏi thận) ko rõ nguyên nhân

Chống chỉ định:
- giảm K+ máu trên BN xơ gan, đang điều trị dogoxin (digitalis), hôn mê gan.
- bệnh gout
- suy thận nặng, suy gan nặng
- dị ứng
- nghẽn đường tiết niệu, vô niệu

ADR:
- RL điện giải: hạ Na+ và K+ máu
- tăng acid uric máu
- làm nặng thêm đái đường tuỵ
- làm tăng cholesterol máu và LDL máu khoảng 5-10%
- RL tiêu hoá: nôn, tiêu chảy, táo bón
- thần kinh: đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ
- dị ứng hoặc ko dung nạp

(!) chỉ nên dùng thiazid liều thấp

Một số chế phẩm:
- chlorothiazid: ít dùng do hấp thu kém, nhiều ADR
- hydrochlorothiazid (HCTZ): 12.5 - 25mg, ngày 1 lần vào buổi sáng. Ko uống buổi tối vì tiểu nhiều lần làm ảnh hưởng tới giấc ngủ của BN. Trên thế giới hiện đang dùng phổi biến thuốc này.
- indapamid (Fludex): 1.25-2.5g, ngày 1 lần.
- metolazon: 2.5mg, ngày 1 lần.

(!) thiazid gây giảm huyết áp chủ yếu là do giãn mạch (trực tiếp ức chế đóng mở các kênh K+, Ca2+, cơ chế gián tiếp chưa rõ) → giảm sức cản ngoại vi. Trong giai đoạn đầu, thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích tuần hoàn do đó cũng gây giảm huyết áp, dùng thuốc lâu ngày thì thể tích tuần hoàn trở về bình thường.

IV. Lợi tiểu quai

Cơ chế:
- ức chế đồng vận chuyển của 1 Na+, 1 K+, 2 Cl- ở đoạn phình to của quai Henle (symporter)
- furosemid và bumetanid còn ức chế CA yếu

Tác dụng:
- ion Na+: ức chế CA ở ÔLG, ức chế Na+K+2Cl- symporter ở quai Henle → thải Na+, nước → lợi tiểu → giảm thể tích tuần hoàn → giảm HA.
   + mức độ lợi tiểu mạnh, rất nhanh: 30%
- ion K+: tăng đào thải K+ ở ÔLX (giống thiazid)
- ion Calci, Magnesi: tăng đào thải vào nước tiểu → hạ Ca, Mg máu (ngược với thiazid)
- acid uric: giảm bài tiết acid uric (giống thiazid)
- ít ảnh hướng tới HCO3- (tương tự thiazid)

Chỉ định:
- giống thiazid: phù các loại, THA (ko phải là thuốc hàng đầu do gây mất dịch nhiều), suy tim.
- cấp cứu (thừa dịch): cơn phù nặng, phù phổi cấp, cơn tăng huyết áp cấp, tăng calci máu cấp.
- ngộ độc cấp: phải truyền dịch trước + lợi tiểu mạnh → lợi tiểu cưỡng bức: tăng thải độc.

Chống chỉ định - thận trọng:
- mất nước và RL điện giải (hạ Na+ máu)
- dị ứng
- ko đáp ứng điều trị
- tiền hôn mê gan/ hôn mê gan
- vô niệu hoặc suy thận trong trường hợp ngộ độc
- nghẽn đường niệu
- phối hợp kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin…): gây suy thận cấp, điếc (tk VIII), giãn cơ → liệt cơ.

Độc tính:
- do thải trừ quá nhanh: mệt mỏi, chuột rút, tiền hôn mê gan, hạ HA.
- tăng acid uric máu, tăng đường máu
- dùng lâu: nhiễm base máu
- hạ Mg, Ca máu
- RL tiêu hoá (có khi chảy máu), giảm số lượng hồng cầu, bạch cầu, RL chức phận gan - thận.
- dị ứng
- độc tính với dây VIII (vì cũng hoạt động nhờ vào Na+K+2Cl- symporter)

Chế phẩm và liên hệ:
- furosemid (Lasix): uống hoặc tiêm bắp, tĩnh mạch
- bumetanid (Bumex): mạnh hơn furosemid 40 lần, uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch
- ethacrynic acid

V. lợi tiểu giữ Kali

* đối lập aldosteron:
- spironolacton (Aldacton): dùng lâu gây tác dụng phụ giống hormon.
- chỉ định: suy tim, xơ gan, cường aldosteron. (xơ gan thường gây cường aldosteron → hạ Kali máu)

* không đối lập aldosteron:
- triamteren (Teriam): không tranh chấp aldosteron. Cơ chế: ức chế kênh Natri ở ống góp
- amilorid (Modamid): mạnh hơn triamteren
- chỉ định: suy tim, xơ gan, phù