@. Định
nghĩa:
Ks là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn
Ks là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn
@.
cơ chế tác dụng của ks
(!)
kìm khuẩn thì thường là phổ rộng.
1. ks tđ vào thành (vách) của vk
- diệt Gr(+) là chủ yếu do Gr(+) thành dày hơn Gr(-)
- glycopetid, polypeptid, beta-lactam, cycloserin
- diệt Gr(+) là chủ yếu do Gr(+) thành dày hơn Gr(-)
- glycopetid, polypeptid, beta-lactam, cycloserin
(!) Vách vk rất khác tế bào người → ít độc
tính và khá đặc hiệu.
2. ks tđ lên màng vk:
- diệt khuẩn. Gr(-)
- polymycin (colistin)
- diệt khuẩn. Gr(-)
- polymycin (colistin)
3. ks ức chế th acid folic:
- kìm khuẩn, phổ rộng
- co-trimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim)
(!) vk tự tổng hợp acid folic còn người thì lấy từ thức ăn → ít độc cho người
- kìm khuẩn, phổ rộng
- co-trimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim)
(!) vk tự tổng hợp acid folic còn người thì lấy từ thức ăn → ít độc cho người
4. ks tđ vào quá trình nhân lên của ADN
- diệt khuẩn
- 5-nitro-imidazol, quinolon, nitrofuran, rifamycin.
- diệt khuẩn
- 5-nitro-imidazol, quinolon, nitrofuran, rifamycin.
5. ks tđ lên quá trình tổng hợp protein
- là nhóm có nhiều thuốc nhất
- kìm khuẩn phổ rộng (ngoại lệ: aminoglycosid diệt khuẩn phổ hẹp)
- aminoglycosid (có amin NH2, nhiều đường), tetracyclin (có 4 vòng), macrolid (ctrúc rất lớn), phenicol, lincosamid, streptogramin, linezoid.
- là nhóm có nhiều thuốc nhất
- kìm khuẩn phổ rộng (ngoại lệ: aminoglycosid diệt khuẩn phổ hẹp)
- aminoglycosid (có amin NH2, nhiều đường), tetracyclin (có 4 vòng), macrolid (ctrúc rất lớn), phenicol, lincosamid, streptogramin, linezoid.
@
phân loại ks
(1) ks
kìm khuẩn và diệt khuẩn
- Ks diệt khuẩn:
+ tác động vào những vị trí liên quan đến sự tồn tại của vi khuẩn như thành tế bào, màng tế bào. → huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn
+ MBC/MIC ≈ 1, dễ đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương
+ tác động vào những vị trí liên quan đến sự tồn tại của vi khuẩn như thành tế bào, màng tế bào. → huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn
+ MBC/MIC ≈ 1, dễ đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương
- Ks kìm khuẩn:
+ tác động vào các khâu nhân lên của VK như tổng hợp protein (trừ aminoglycosid) → ức chế sự phát triển của vi khuẩn
+ MBC/MIC > 4, khó đạt được nồng độ MBC trong huyết tương.
MIC - Minimum inhibitory concentration: Nổng độ ức chế tối thiểu.
MBC - Minimum bactericidal concentration: Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu, là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% số lượng vi khuẩn. MBC = 2-8 lần MIC.
+ tác động vào các khâu nhân lên của VK như tổng hợp protein (trừ aminoglycosid) → ức chế sự phát triển của vi khuẩn
+ MBC/MIC > 4, khó đạt được nồng độ MBC trong huyết tương.
MIC - Minimum inhibitory concentration: Nổng độ ức chế tối thiểu.
MBC - Minimum bactericidal concentration: Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu, là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% số lượng vi khuẩn. MBC = 2-8 lần MIC.
Ngoại lệ: ks có thể là kìm khuẩn với vi khuẩn
này nhưng lại là diệt khuẩn với vi khuẩn khác.Ví dụ, cloramphenicol là ks kìm
khuẩn với hầu hết vi khuẩn, nhưng là ks diệt khuẩn với các loài Haemophilus
influenzae
* MIC < nồng độ huyết tương của (Cp) ks:
Vi khuẩn còn nhạy cảm.
* MIC > nồng độ an toàn trong huyết tương của ks: Vi khuẩn đề kháng với ks.
* MIC ở khoảng giữa 2 trường hợp trên: Vi khuẩn nhạy cảm trung bình với ks, nếu sử dụng ks phải tăng liều hoặc dùng liều cao.
* MIC > nồng độ an toàn trong huyết tương của ks: Vi khuẩn đề kháng với ks.
* MIC ở khoảng giữa 2 trường hợp trên: Vi khuẩn nhạy cảm trung bình với ks, nếu sử dụng ks phải tăng liều hoặc dùng liều cao.
(2) Phân
loại ks dựa vào dược động học (PK - pharmacokinetics) - dược lực học (PD -
pharmacodynamics)
-
Ks diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ (concentration dependent): aminoglycosid, fluoroquinolon.
Tác dụng
sau ks PAE (post antibiotic effect): là tác dụng ức chế sự phát triển của vi
khuẩn khi nồng độ trong huyết tương < MIC, thậm trí ko còn trong môi trường.
Ks có PAE kéo dài nên dùng ngày 1 lần, ko nên dùng liều lần trong ngày:
aminoglycosid, fluoroquinolon, rifampicin.
Ks diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ:
aminoglycosid, fluoroquinolon, metronidazol, rifampicin…có PAE kéo dài, thông số
dự đoán hiệu lực của các ks nhóm này là Cmax/MIC và AUC/MIC.
Ví dụ aminoglycosid có Cmax/MIC ≥10 tác dụng diệt khuẩn tốt, vì vậy khi dùng 1lần/ngày giúp cho trị liệu tốt và giảm độc tính.
Ví dụ aminoglycosid có Cmax/MIC ≥10 tác dụng diệt khuẩn tốt, vì vậy khi dùng 1lần/ngày giúp cho trị liệu tốt và giảm độc tính.
- Ks
diệt khuẩn phụ thuộc thời gian: có tác dụng diệt khuẩn ko tăng theo nồng độ.
vd β lactam. Ks này có PAE ngắn hoặc ko có → nên dùng nhiều lần trong
ngày.Thông số dự đoán hiệu lực diệt khuẩn là T>MIC (%). T>MIC: là thời
gian để nồng độ ks trong huyết tương cao hơn MIC giữa 2 liều thuốc. Ví dụ T>MIC=
40-50% thì ks đó diệt khuẩn tốt.
- diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ → ko được
phép chia nhỏ liều, dùng 1 lần để đạt nồng độ cao → tiêu diệt vk
(aminoglycosid, amikacin)
- diệt khuẩn phụ thuộc thời gian → bắt buộc phải chia nhỏ liều: amoxicilin
- diệt khuẩn phụ thuộc thời gian → bắt buộc phải chia nhỏ liều: amoxicilin
(3) Phân
loại ks theo nhóm (theo họ):
Các ks được phân loại theo cấu trúc hoá học → chung cơ chế tác dụng, phổ kháng khuẩn tương tự nhau. Trong 1 họ tính chất dược động học và sự dung nạp thường khác nhau, phổ kháng khuẩn ko hoàn toàn giống nhau.
Các ks được phân loại theo cấu trúc hoá học → chung cơ chế tác dụng, phổ kháng khuẩn tương tự nhau. Trong 1 họ tính chất dược động học và sự dung nạp thường khác nhau, phổ kháng khuẩn ko hoàn toàn giống nhau.
Một số nhóm ks chính:
- Nhóm beta-lactam: penicillin, cephalosporin, carbapenem, monobactam, chất ức chế beta-lactamase
- Nhóm aminosid hay aminoglycosid
- Nhóm cloramphenicol
- Nhóm tetracyclin
- Nhóm macrolid và lincosamid
- Nhóm quinolon
- Nhóm 5- nitro- imidazol
- Nhóm sulfonamid và co-trimoxazol
- Nhóm beta-lactam: penicillin, cephalosporin, carbapenem, monobactam, chất ức chế beta-lactamase
- Nhóm aminosid hay aminoglycosid
- Nhóm cloramphenicol
- Nhóm tetracyclin
- Nhóm macrolid và lincosamid
- Nhóm quinolon
- Nhóm 5- nitro- imidazol
- Nhóm sulfonamid và co-trimoxazol
@
các ks
1.
ks tác động lên thành vách của vk
1.1.
glycopeptid
Vừa có glucose, vừa có peptid → ko dùng đường
uống vì bị phá huỷ, chỉ tiêm truyền chậm tm.
Nếu tiêm nhanh có trch giả sốc (giải phóng
Histamin ít, khó chịu, nôn nao…)
Phổ td: chủ yếu Gr(+), cả kỵ và hiếu khí
(!) ks có cấu trúc peptid, poly (cồng kềnh)
→ gắn vào biểu mô ống thận → viêm thực bào rải rác tại ống thận (độc thận) → ko
phải là thuốc lựa chọn số 1 cho nk Gr(+), chỉ dùng khi kháng thuốc # or phối hợp
đtrị Gr(+)
Uống để đtrị Clostridium difficile trong
viêm ruột giả mạc.
Ks điển hình:
- vancomycin
- daptomycin, ramoplanin, teicoplanin: đặc tính 3 loại này giống vancomycin, có thể thay thế vancomycin.
- vancomycin
- daptomycin, ramoplanin, teicoplanin: đặc tính 3 loại này giống vancomycin, có thể thay thế vancomycin.
Để giảm độc thận, truyền thêm nước muối
sinh lý → đẩy thuốc khỏi vị trí gắn.
Hoặc trước khi dùng ks này thì dùng kháng histamin H1
Hoặc trước khi dùng ks này thì dùng kháng histamin H1
1.2.
polypeptid
Diệt khuẩn Gr(+)
Rất độc cho thận → ko dùng đường toàn thân
→ dùng đường tại chỗ
Điển hình: bacitracin
- thuốc bôi ngoài da số 1: viêm nhiễm nang lông
- thuốc ngậm chữa viêm họng
- nhiễm trùng ở khớp, màng xương (tiêm)
- nhỏ mắt.
- Chỉ uống (.) điều trị Clostridium difficile (viêm ruột giả mạc)
- thuốc bôi ngoài da số 1: viêm nhiễm nang lông
- thuốc ngậm chữa viêm họng
- nhiễm trùng ở khớp, màng xương (tiêm)
- nhỏ mắt.
- Chỉ uống (.) điều trị Clostridium difficile (viêm ruột giả mạc)
1.3.
beta-lactam
beta-lactam
cơ chế chung:
- đều có vòng β-lactam
- thành (vách) của vk có vai trò quan trọng làm cho vk tồn tại được ở những dạng cấu trúc nhất định.
- nhóm ks tđ vào vách → ks diệt khuẩn, phụ thuộc thời gian.
- mạng lưới peptidoglycan của vách bị ức chế tổng hợp, do ức chế enzym transpeptidase → các peptidoglycan không liên kết → vách vỡ.
- lớp peptidoglycan có nhiều hơn ở Gr(+) → nhóm beta-lactam tác động Gr(+) > Gr(-)
- đều có vòng β-lactam
- thành (vách) của vk có vai trò quan trọng làm cho vk tồn tại được ở những dạng cấu trúc nhất định.
- nhóm ks tđ vào vách → ks diệt khuẩn, phụ thuộc thời gian.
- mạng lưới peptidoglycan của vách bị ức chế tổng hợp, do ức chế enzym transpeptidase → các peptidoglycan không liên kết → vách vỡ.
- lớp peptidoglycan có nhiều hơn ở Gr(+) → nhóm beta-lactam tác động Gr(+) > Gr(-)
(!) vòng beta-lactam rất yếu, dễ bị mở ra
(tự mở vòng) → hapten → kết hợp với protein của cơ thể → sinh kháng thể → kháng
thuốc trong những lần dùng sau → sốc phản vệ → luôn phải thử test nội bì trước
khi tiêm cho mỗi lần điều trị.
(!) Vòng này dễ bị vk tiết ra
beta-lactamase phá huỷ → dễ bị kháng thuốc do được dùng phổ biến → thường dùng
với các chất ức chế beta-lactamase.
(!) có pư dị ứng chéo giữa các ks trong
nhóm.
Gồm 5 nhóm nhỏ: penicillin, cephalosporin,
carbapenem, monobactam, các chất ức chế beta-lactamase.
(1.)
penicillin
4 nhóm
(1.1.)
Penicillin G:
- Penicillin G chỉ tiêm bắp/tm (nếu uống thì bị dịch vị phá huỷ)
- t/2 ngắn → tiêm truyền tm nhiều lần trong ngày (4 lần)
- phổ:
+ cầu khuẩn Gr(+): liên cầu, tụ cầu, phế cầu (ko sản xuất penicilinase)
+ cầu khuẩn Gr(-): não mô cầu, lậu cầu (vách dầy)
+ trực khuẩn Gr(+) ái khí (than, subtilis, bạch hầu) và kỵ khí (clostridium hoại thư sinh hơi)
+ xoắn khuẩn: giang mai (Treponema pallidum biovar palidum)
→ đtrị: lậu cầu, não mô cầu, giang mai…
- Penicillin G chỉ tiêm bắp/tm (nếu uống thì bị dịch vị phá huỷ)
- t/2 ngắn → tiêm truyền tm nhiều lần trong ngày (4 lần)
- phổ:
+ cầu khuẩn Gr(+): liên cầu, tụ cầu, phế cầu (ko sản xuất penicilinase)
+ cầu khuẩn Gr(-): não mô cầu, lậu cầu (vách dầy)
+ trực khuẩn Gr(+) ái khí (than, subtilis, bạch hầu) và kỵ khí (clostridium hoại thư sinh hơi)
+ xoắn khuẩn: giang mai (Treponema pallidum biovar palidum)
→ đtrị: lậu cầu, não mô cầu, giang mai…
(!) giang mai rất nhạy cảm với penicillin
G. Bình thường phải điều trị 4-6 tuần, nhiều lần trong ngày, điều này gây khó
khăn cho bệnh nhân. Điều trị bằng tiêm bắp dạng hỗn dịch không tan hoàn toàn
(Benzathin penicilin G) → dạng hạt giải phóng từ từ → 1lần/tuần.
Procain penicillin G: đtrị liên cầu có tổn
thương tim (tiêm bắp ngày 1 lần, mỗi tháng dùng một tuần) → đtrị nguy cơ bị tái
nhiễm liên cầu với BN thấp tim.
(1.2.)
penicillin V:
- gọi khác: penicilin có phổ G, uống được
- không bị phá huỷ bởi dịch vị.
- nhược điểm: dù phổ và chỉ định giống hệt penicillin G nhưng dược động học (nồng độ trong máu) không ổn định → phải uống liều gấp 2-3 lần so với đường tiêm
→ dùng cho nhiễm khuẩn nhẹ, viêm họng, viêm tai giữa.
- gọi khác: penicilin có phổ G, uống được
- không bị phá huỷ bởi dịch vị.
- nhược điểm: dù phổ và chỉ định giống hệt penicillin G nhưng dược động học (nồng độ trong máu) không ổn định → phải uống liều gấp 2-3 lần so với đường tiêm
→ dùng cho nhiễm khuẩn nhẹ, viêm họng, viêm tai giữa.
(1.3.)
penicillin A:
- gọi khác: penicilin có phổ rộng
- Là penicilin bán tổng hợp, amino- benzyl penicilin, bị penicilinase phá hủy.
- ampicillin, amoxicillin. Ngoài ra tiền chất của ampicilin như: bacampicilin, pivampicilin. Hạn chế sử dụng tiền chất vì thường không ổn định về dược động học.
- gọi khác: penicilin có phổ rộng
- Là penicilin bán tổng hợp, amino- benzyl penicilin, bị penicilinase phá hủy.
- ampicillin, amoxicillin. Ngoài ra tiền chất của ampicilin như: bacampicilin, pivampicilin. Hạn chế sử dụng tiền chất vì thường không ổn định về dược động học.
- đường uống: skd của ampicillin 40%,
amoxicillin 90%
→ ưu tiên dùng đường uống đối với amoxicillin
→ ưu tiên dùng đường uống đối với amoxicillin
- đường tiêm: dùng cho nhiễm khuẩn nặng,
skd 100% nhưng amoxicillin có nhiều nhóm OH → khó thấm qua hàng rào máu não, tới
mô nhiễm khuẩn kém, khả năng gắn vào phế nang ít
→ ưu tiên dùng đường tiêm đối với ampicillin
→ ko nên dùng amoxicilin hoặc phối hợp amoxicilin và acid clavulanic đường tiêm.
→ ưu tiên dùng đường tiêm đối với ampicillin
→ ko nên dùng amoxicilin hoặc phối hợp amoxicilin và acid clavulanic đường tiêm.
- phổ giống penicillin G + một số vk Gr(-):
E. coli, Salmonella, Shigella, Proteus, Hemophilus influenzae
- dùng nhiều → dễ kháng thuốc → phối hợp với
beta-lactamase:
+ ampicillin - sulbactam → tiêm
+ amoxicillin - clavulanic → uống
(sự phối hợp này dựa trên sự tương đồng về dược động học)
+ ampicillin - sulbactam → tiêm
+ amoxicillin - clavulanic → uống
(sự phối hợp này dựa trên sự tương đồng về dược động học)
- Chỉ định chính: viêm màng não mủ, thương
hàn, nhiễm khuẩn đường mật, tiết niệu, nhiễm khuẩn sơ sinh.
(1.4.)
penicillin M:
- gọi khác: penicilin kháng penicilinase
- M là viết tắt của methicillin, là ks đầu của nhóm, do có nhiều độc tính trên thận nên không còn lưu hành nữa.
- Là penicilin bán tổng hợp, phổ kháng khuẩn và thời gian tác dụng tương tự penicilin G, nhưng cường độ tác dụng thì yếu hơn.
- gọi khác: penicilin kháng penicilinase
- M là viết tắt của methicillin, là ks đầu của nhóm, do có nhiều độc tính trên thận nên không còn lưu hành nữa.
- Là penicilin bán tổng hợp, phổ kháng khuẩn và thời gian tác dụng tương tự penicilin G, nhưng cường độ tác dụng thì yếu hơn.
- điều trị tụ cầu vàng kháng thuốc (tụ cầu
vàng tiết beta-lactamase)
- nafcillin, oxacillin, cloxacillin,
dicloxacillin.
(1.5.)
các nhóm penicillin kháng trực khuẩn mủ xanh và các vk Gr(-) ở bệnh viện: carboxypenicillin, ureidopenicillin
→ điều trị nk Gr (-) ở bv (Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, Enterobacter, vk kháng penicillin và ampicillin), nk sau bỏng, nk tiết niệu, viêm phổi.
Các kháng sinh này đều là bán tổng hợp và vẫn bị penicilinase phá huỷ.
→ điều trị nk Gr (-) ở bv (Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, Enterobacter, vk kháng penicillin và ampicillin), nk sau bỏng, nk tiết niệu, viêm phổi.
Các kháng sinh này đều là bán tổng hợp và vẫn bị penicilinase phá huỷ.
(2.)
cephalosporin:
Được chiết xuất từ nấm cephalosporin hoặc
bán tổng hợp, đều là dẫn xuất của acid amino-7-cephalosporanic, có mang vòng β
lactam. Dựa vào 3 đặc điểm: phổ tác dụng kháng khuẩn, khả năng qua hàng rào máu
não, sự bền vững với enzym β lactamase chia thành 5 "thế hệ"
(2.1.)
Cephalosporin thế hệ 1:
Có phổ kháng khuẩn gần với methicilin và
penicilin A. Tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gr(+) như cầu khuẩn và trực khuẩn
Gr(+), kháng được penicilinase của tụ cầu.
Có tác dụng trên một số trực khuẩn Gr(-),
trong đó có các trực khuẩn đường ruột như Salmonella, Shigella.
Bị cephalosporinase (β lactamase) phá huỷ.
Chỉ định chính: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn
huyết do tụ cầu, nhiễm khuẩn kháng penicilin.
Các chế phẩm dùng theo đường tiêm (bắp hoặc
tĩnh mạch) có: cefalotin (Kezlin), cefazolin (Kefzol), liều 2- 8g/ ngày
Theo đường uống có cephalexin (Keforal),
cephadroxil, liều 2g/ngày.
(2.2.)
Cephalosporin thế hệ 2:
Hoạt tính kháng khuẩn trên Gr(-) đã tăng,
nhưng còn kém thế hệ 3. Kháng được cephalosporinase. Hầu hết kháng sinh không
qua được hàng rào máu não trừ cefuroxim. Sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn thế hệ
1.
Chế phẩm tiêm: cefamandole (Kefandol),
cefuroxim (Curoxim), cefocitin, cefotetan liều 3- 6 g/ ngày.
Chế phẩm uống: cefuroxim acetyl (Zinnat)
250 mg x 2 lần/ ngày.
Các chế phẩm đường uống khác: cefaclor,
cefprozil, cefpodoxim.
(2.3.)
Cephalosporin thế hệ 3
Tác dụng trên cầu khuẩn Gr(+) kém thế hệ 1,
nhưng tác dụng mạnh trên hầu hết các khuẩn Gr(-), nhất là trực khuẩn đường ruột,
bền vững với β lactamase, qua hàng rào máu não trừ cefoperazon.
- Dạng tiêm: cefotaxim (Claforan),
ceftizoxim (Cefizox), ceftriaxon (Rocephin), ceftazidim, cefoperazon liều từ 1
đến 6g/ngày, chia 3- 4 lần tiêm.
- Dạng uống: cefixim, cefdinir/cepodoxim
400mg/12h, ceftibuten (Cedax) 400mg/24h.
(2.4.)
Cephalosporin thế hệ 4.
Phổ kháng khuẩn rộng cả Gr(-) và Gr(+) và vững
bền với β lactamase hơn thế hệ 3, vào được tkTƯ đặc biệt dùng chỉ định trong
nhiễm trực khuẩn Gr(-) hiếu khí đã kháng với thế hệ 3.
Chế phẩm: cefpirom, cefepim, IV 2g/12 giờ.
(2.5.)
Cephalosporin thế hệ 5.
Có hoạt tính với MRSA (tụ cầu vàng kháng
methicilin), Enterococci (cầu khuẩn ruột), phế cầu kháng penicilin, trực khuẩn
mủ xanh.
Trị nhiễm trùng da và mô mềm có biến chứng.
Hiệu lực tương đương vancomycin + ceftazidim.
Dạng tiêm: ceftobiprol, ceftazolin 600 mg,
IV/12 giờ.
(3.)
carbapenem
- là ks quý do: phổ rộng nhất, ít kháng thuốc
nhất (nhưng đắt) → đtrị nk nặng
- là ks diệt khuẩn phụ thuộc thời gian
- gồm: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem
- là ks diệt khuẩn phụ thuộc thời gian
- gồm: imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem
Bị enzym dihydropeptidase ở thận phá huỷ →
mất tác dụng + sản phẩm trung gian độc cho thận → ko được dùng đơn độc mà dùng
phối hợp với cilastatin (chất ức chế enzym trên)
Được dùng trong nhiễm khuẩn nặng đường sinh
dục- tiết niệu, đường hô hấp dưới, mô mềm, xương- khớp, nhiễm khuẩn bệnh viện.
(4.)
monobactam:
- đại diện: aztreonam
- có cấu trúc một vòng → mono_
- tiêm truyền tm, chuyên đtrị Gr(-) kháng thuốc
- là thuốc duy nhất không bị dị ứng chéo với các thuốc trong nhóm
- có cấu trúc một vòng → mono_
- tiêm truyền tm, chuyên đtrị Gr(-) kháng thuốc
- là thuốc duy nhất không bị dị ứng chéo với các thuốc trong nhóm
(5.)
các chất ức chế beta-lactamase:
- hoạt tính kháng khuẩn yếu, nhưng gắn
không hồi phục với β lactamase và có ái lực với β lactam, cho nên khi phối hợp
với kháng sinh nhóm β lactam sẽ làm vững bền và tăng cường hoạt tính kháng khuẩn
của kháng sinh này.
- Riêng sulbactam có hoạt tính với nhiều
dòng Acinetobacter baumanii.
- 3 chất và sự phối hợp như sau:
sulbactam - ampicillin, cefoperazon
acid clavulanic - amoxicillin, ticarcillin
tazobactam - piperacillin
(sự phối hợp với nhau có tỉ lệ nhất định và dược động học phải tương đương, phá huỷ được beta-lactamase do vk tiết ra)
sulbactam - ampicillin, cefoperazon
acid clavulanic - amoxicillin, ticarcillin
tazobactam - piperacillin
(sự phối hợp với nhau có tỉ lệ nhất định và dược động học phải tương đương, phá huỷ được beta-lactamase do vk tiết ra)
1.4.
cycloserin → độc thận, ko dùng đtrị nk thông thường,
chỉ dùng đtrị lao kháng thuốc.
2.
ks tác động lên màng của vk:
- polymycin (vd: colistin)
- độc thận (gây hoại tử nhiều)
- diệt khuẩn Gr(-):
+ acinetobacter ở phổi → hc đông đặc, sinh mủ nhiều, khó ngấm thuốc → chết nhiều (hồi sức cấp cứu): pha thuốc tại giường bệnh, dùng ngay; dùng đường toàn thân dưới 5 ngày, sau đó phối hợp thuốc khác.
- độc thận (gây hoại tử nhiều)
- diệt khuẩn Gr(-):
+ acinetobacter ở phổi → hc đông đặc, sinh mủ nhiều, khó ngấm thuốc → chết nhiều (hồi sức cấp cứu): pha thuốc tại giường bệnh, dùng ngay; dùng đường toàn thân dưới 5 ngày, sau đó phối hợp thuốc khác.
3.
ks ức chế tổng hợp acid folic:
- cotrimoxazol: là phối hợp sulfamethoxazol
(5 phần) - trimethoprim (1 phần)
- kìm khuẩn phổ rộng
- cơ chế: tác động vào 2 enzym trong quá trình tổng hợp acid folic, hiệu lực tăng gấp 80-100 lần so với sử dụng đơn độc (sulfamid) mà tác dụng phụ ko tăng. (sulfamid lại gây kháng thuốc cao)
- phổ rộng nhưng ít dùng vì nhiều tác dụng phụ ko mong muốn:
+ thiếu máu nếu dùng kéo dài
+ rối loạn tiêu hoá: thuốc + loạn khuẩn ruột
+ độc với thận (thuốc sulfamid nói chung → chuyển hoá → tinh thể sắc cạnh) → phải uống với nhiều nước (chú ý chức năng thận của bệnh nhân)
+ dị ứng chậm → loét da, hốc (hội chứng Lyell, hội chứng Steven-Johnson)
- kìm khuẩn phổ rộng
- cơ chế: tác động vào 2 enzym trong quá trình tổng hợp acid folic, hiệu lực tăng gấp 80-100 lần so với sử dụng đơn độc (sulfamid) mà tác dụng phụ ko tăng. (sulfamid lại gây kháng thuốc cao)
- phổ rộng nhưng ít dùng vì nhiều tác dụng phụ ko mong muốn:
+ thiếu máu nếu dùng kéo dài
+ rối loạn tiêu hoá: thuốc + loạn khuẩn ruột
+ độc với thận (thuốc sulfamid nói chung → chuyển hoá → tinh thể sắc cạnh) → phải uống với nhiều nước (chú ý chức năng thận của bệnh nhân)
+ dị ứng chậm → loét da, hốc (hội chứng Lyell, hội chứng Steven-Johnson)
4.
ks tác động vào quá trình nhân lên của ADN:
- ks diệt khuẩn
4.1.
5-nitro-imidazol
- thuốc vào cơ thể, ko có O2 → gốc tự do →
ADN tổn thương → diệt khuẩn (vk kỵ khí)
→ đtrị viêm răng lợi, hôi miệng, nk đường tiêu hoá thấp (metronidazol), nk vết thương, nk sinh dục (phối hợp trong viên đặt âm đạo.
- metronidazol
+ là thuốc lựa chọn số 1 cho viêm ruột giả mạc, nếu kháng → dùng vancomycin, bacitracin
+ 3 cách kết hợp thuốc trong điều trị Helicobacter pylori: (2 trong 3 thuốc) metronidazole, clarithromycin, amoxicillin
+ điều trị đơn bào: amip đường tiêu hoá, gan, thận, não; Giardia lamblia…
+ cai rượu: metronidazol ức chế enzym ALDH → aldehyd ko chuyển thành acid acetic được → nồng độ aldehyd tăng cao → đau đầu, chóng mặt, buồn nôn → sợ rượu
(!) ko uống rượu trong thời gian dùng thuốc metronidazol
→ đtrị viêm răng lợi, hôi miệng, nk đường tiêu hoá thấp (metronidazol), nk vết thương, nk sinh dục (phối hợp trong viên đặt âm đạo.
- metronidazol
+ là thuốc lựa chọn số 1 cho viêm ruột giả mạc, nếu kháng → dùng vancomycin, bacitracin
+ 3 cách kết hợp thuốc trong điều trị Helicobacter pylori: (2 trong 3 thuốc) metronidazole, clarithromycin, amoxicillin
+ điều trị đơn bào: amip đường tiêu hoá, gan, thận, não; Giardia lamblia…
+ cai rượu: metronidazol ức chế enzym ALDH → aldehyd ko chuyển thành acid acetic được → nồng độ aldehyd tăng cao → đau đầu, chóng mặt, buồn nôn → sợ rượu
(!) ko uống rượu trong thời gian dùng thuốc metronidazol
- ADR: (về mặt nguyên lý ít độc tính)
+ kích thích đường tiêu hoá → buồn nôn
+ hơi thở kim loại
→ uống trong/ngay sau bữa ăn
+ ức chế cytochrome P450 → tăng độc tính của những thuốc khác khi dùng cùng
+ kích thích đường tiêu hoá → buồn nôn
+ hơi thở kim loại
→ uống trong/ngay sau bữa ăn
+ ức chế cytochrome P450 → tăng độc tính của những thuốc khác khi dùng cùng
- gồm:
+ metronidazol → dùng 3 lần/ngày, hiệu lực trên vk Gr(-) là mạnh nhất
+ secnidazol, tinidazol, ornidazol, nimodazol: skd đường uống cao, t/2 dài nhưng ít dùng
+ metronidazol → dùng 3 lần/ngày, hiệu lực trên vk Gr(-) là mạnh nhất
+ secnidazol, tinidazol, ornidazol, nimodazol: skd đường uống cao, t/2 dài nhưng ít dùng
4.2.
quinolon
phân
loại:
nguồn gốc tổng hợp hoàn toàn, là các acid yếu, gồm 3 thế hệ:
+ th 1: acid nalidixic và các chất tương tự
+ th 2, 3: acid nalidixic + fluor → fluorquinolone (FQ)
o th2: pefloxacin, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin
o th3: moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin, trovafloxacin
nguồn gốc tổng hợp hoàn toàn, là các acid yếu, gồm 3 thế hệ:
+ th 1: acid nalidixic và các chất tương tự
+ th 2, 3: acid nalidixic + fluor → fluorquinolone (FQ)
o th2: pefloxacin, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin
o th3: moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin, trovafloxacin
cơ
chế tác dụng - áp dụng điều trị
- th 1
+ ức chế DNA gyrase → ức chế sao chép DNA → kìm khuẩn
+ chỉ tđ lên DNA gyrase của vk Gr(-)
- th 1
+ ức chế DNA gyrase → ức chế sao chép DNA → kìm khuẩn
+ chỉ tđ lên DNA gyrase của vk Gr(-)
+
ko duy trì được trên nồng độ ức chế tối thiểu trong máu lâu dài → chỉ td tại chỗ
+ chỉ định: nk tiết niệu do E.coli, nk đường tiêu hoá (thuốc được thải trừ nguyên vẹn)
+ hiện nay kháng thuốc nhiều
+ chỉ định: nk tiết niệu do E.coli, nk đường tiêu hoá (thuốc được thải trừ nguyên vẹn)
+ hiện nay kháng thuốc nhiều
- th 2,3
+ ngoài cơ chế của th 1 còn cơ chế thứ 2: ức chế topoisomerase IV → ks diệt khuẩn (ức chế + làm tổn thương DNA gốc)
+ th 2
o tđ chủ yếu trên Gr(-) thông qua DNA gyrase, có thể tđ trên một số Gr(+)
o đạt được nồng độ ổn định trong máu
o đtrị Gr(-) tại chỗ (nk sdục, tiết niệu, tiêu hoá) và toàn thân
+ th 3
o cân bằng giữa 2 cơ chế → tđ lên Gr(-) và Gr(+) với hiệu lực như nhau (cả hiếu và kỵ khí)
o là ks quý do phổ rộng, khó kháng thuốc
o còn gọi là quinolon hô hấp vì thường dùng điều trị các nk hô hấp, thường là do Gr(+)
+ ngoài cơ chế của th 1 còn cơ chế thứ 2: ức chế topoisomerase IV → ks diệt khuẩn (ức chế + làm tổn thương DNA gốc)
+ th 2
o tđ chủ yếu trên Gr(-) thông qua DNA gyrase, có thể tđ trên một số Gr(+)
o đạt được nồng độ ổn định trong máu
o đtrị Gr(-) tại chỗ (nk sdục, tiết niệu, tiêu hoá) và toàn thân
+ th 3
o cân bằng giữa 2 cơ chế → tđ lên Gr(-) và Gr(+) với hiệu lực như nhau (cả hiếu và kỵ khí)
o là ks quý do phổ rộng, khó kháng thuốc
o còn gọi là quinolon hô hấp vì thường dùng điều trị các nk hô hấp, thường là do Gr(+)
-
ADR:
+ RL tiêu hoá (tiêu chảy, nôn, buồn nôn)
+ th 2,3 có Fluor → tăng áp lực nội sọ nhẹ → nôn, buồn nôn → hạn chế cho BN có tiền sử động kinh, tâm thần (làm bệnh dễ xuất hiện hơn). Ngoài ra Fluor còn gắn với xương, gân, khớp → gân cứng dễ gãy (I đứt gân gót, tỷ lệ 4/k), khớp biến dạng, tổn thương.
→ ko dùng cho phụ nữ có thai or cho con bú, trẻ < 18th
+ RL tiêu hoá (tiêu chảy, nôn, buồn nôn)
+ th 2,3 có Fluor → tăng áp lực nội sọ nhẹ → nôn, buồn nôn → hạn chế cho BN có tiền sử động kinh, tâm thần (làm bệnh dễ xuất hiện hơn). Ngoài ra Fluor còn gắn với xương, gân, khớp → gân cứng dễ gãy (I đứt gân gót, tỷ lệ 4/k), khớp biến dạng, tổn thương.
→ ko dùng cho phụ nữ có thai or cho con bú, trẻ < 18th
4.3.
nitrofuran:
- cũng có chứa nhóm imidazol
- có hoặc ko có O2 thì thuốc vẫn được quá trình khử amin của vi khuẩn chuyển thành gốc tự do → tấn công DNA.
- liều cao cũng ảnh hưởng đến DNA của người.
- thuốc td khi pH < 5.5 → chỉ dùng cho nk tiết niệu nặng khi các thuốc khác đã bị kháng.
- có hoặc ko có O2 thì thuốc vẫn được quá trình khử amin của vi khuẩn chuyển thành gốc tự do → tấn công DNA.
- liều cao cũng ảnh hưởng đến DNA của người.
- thuốc td khi pH < 5.5 → chỉ dùng cho nk tiết niệu nặng khi các thuốc khác đã bị kháng.
5.
ks tác động lên quá trình tổng hợp protein:
- kìm khuẩn, phổ rộng, trừ aminoglycosid
(diệt khuẩn phổ hẹp)
5.1.
aminoglycosid:
- có đường (ose) và amin
- có NH2 → cation (tích điện +), trọng lượng ptử lại lớn → ko hấp thu theo đường uống → chỉ dùng tại chỗ, tiêm bắp/tm
- có NH2 → cation (tích điện +), trọng lượng ptử lại lớn → ko hấp thu theo đường uống → chỉ dùng tại chỗ, tiêm bắp/tm
- cơ
chế:
+ ức chế tiểu phân 30S trong quá trình tổng hợp protein
+ vì là cation nên gắn mạnh vào màng vk Gr(-) với ái lực cao, quá trình gắn phụ thuộc nồng độ thuốc (nồng độ cao gắn mạnh) → diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ. t/2 ngắn nhưng có tác dụng hậu sinh (vk phải mất thời gian tổng hợp lại 30S do 30S gắn bị phá huỷ hoàn toàn, ko hồi phục) → dùng thuốc 1 lần duy nhất trong ngày.
+ cation ko tự do qua màng tế bào → thuốc vào tb phải đi nhờ hệ thống vận chuyển O2 của vk → vk hiếu khí
→ phổ hẹp (Gr(-), hiếu khí, diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ)
+ quá trình vận chuyển ks phụ thuộc gradient điện thế: pH acid (vết thương bẩn, abscess) → khó ngấm thuốc → phải trích rạch ổ abscess để bơm thuốc, phối hợp với beta-lactam để duy trì pH ổn định và vận chuyển O2 tốt hơn, có thể mở rộng phổ ra cầu khuẩn Gr(+) (hiệp đồng cộng)
+ ức chế tiểu phân 30S trong quá trình tổng hợp protein
+ vì là cation nên gắn mạnh vào màng vk Gr(-) với ái lực cao, quá trình gắn phụ thuộc nồng độ thuốc (nồng độ cao gắn mạnh) → diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ. t/2 ngắn nhưng có tác dụng hậu sinh (vk phải mất thời gian tổng hợp lại 30S do 30S gắn bị phá huỷ hoàn toàn, ko hồi phục) → dùng thuốc 1 lần duy nhất trong ngày.
+ cation ko tự do qua màng tế bào → thuốc vào tb phải đi nhờ hệ thống vận chuyển O2 của vk → vk hiếu khí
→ phổ hẹp (Gr(-), hiếu khí, diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ)
+ quá trình vận chuyển ks phụ thuộc gradient điện thế: pH acid (vết thương bẩn, abscess) → khó ngấm thuốc → phải trích rạch ổ abscess để bơm thuốc, phối hợp với beta-lactam để duy trì pH ổn định và vận chuyển O2 tốt hơn, có thể mở rộng phổ ra cầu khuẩn Gr(+) (hiệp đồng cộng)
- chỉ
định:
+ nk Gr(-) hiếu khí (đường tiêm)
+ phối hợp để điều trị một số cầu khuẩn Gr(+) → nk hô hấp nặng (viêm PQP): beta-lactam + gentamycin (tiêm). Ko nên dùng kéo dài quá 14 ngày.
+ nk Gr(-) hiếu khí (đường tiêm)
+ phối hợp để điều trị một số cầu khuẩn Gr(+) → nk hô hấp nặng (viêm PQP): beta-lactam + gentamycin (tiêm). Ko nên dùng kéo dài quá 14 ngày.
-
ADR, nhiều độc tính:
+ thận: là cation nên độc với thận, thuốc gắn vào biểu mô ở cầu thận → giảm chức năng thận (như glycopeptid, polymycin). Xử lý: ngừng thuốc, đưa cation có ái lực mạnh hơn (CaCl2 truyền)
+ ốc tai và tiền đình: gắn vào vi nhung mao ở tai trong → điếc ko hồi phục (đặc biệt nguy hiểm với trẻ nhỏ, trẻ hay dùng vì hay bị VPQP). Kiểm tra bằng cách gọi trẻ từ phía sau (trẻ điếc sẽ ko quay lại), or thấy trẻ dễ bị ngã. Xử lý: truyền CaCl2.
+ tác dụng giống cura: có thể giãn cơ, nguy hiểm → suy hô hấp do giãn cơ hoành, đặc biệt ở BN giảm Ca máu, or sau gây mê kéo dài.
+ gây dị ứng ở cán bộ y tế do tiếp xúc.
+ thận: là cation nên độc với thận, thuốc gắn vào biểu mô ở cầu thận → giảm chức năng thận (như glycopeptid, polymycin). Xử lý: ngừng thuốc, đưa cation có ái lực mạnh hơn (CaCl2 truyền)
+ ốc tai và tiền đình: gắn vào vi nhung mao ở tai trong → điếc ko hồi phục (đặc biệt nguy hiểm với trẻ nhỏ, trẻ hay dùng vì hay bị VPQP). Kiểm tra bằng cách gọi trẻ từ phía sau (trẻ điếc sẽ ko quay lại), or thấy trẻ dễ bị ngã. Xử lý: truyền CaCl2.
+ tác dụng giống cura: có thể giãn cơ, nguy hiểm → suy hô hấp do giãn cơ hoành, đặc biệt ở BN giảm Ca máu, or sau gây mê kéo dài.
+ gây dị ứng ở cán bộ y tế do tiếp xúc.
-
streptomycin:
+ phát hiện đầu tiên của nhóm
+ dị ứng nhiều nhất, phải test trước khi tiêm
+ hiện chỉ dùng điều trị lao giai đoạn đầu (2 tháng - gđ tấn công: vk lao còn ở ngoài tế bào, ở gđ sau vk lao vào trong tế bào)
+ phát hiện đầu tiên của nhóm
+ dị ứng nhiều nhất, phải test trước khi tiêm
+ hiện chỉ dùng điều trị lao giai đoạn đầu (2 tháng - gđ tấn công: vk lao còn ở ngoài tế bào, ở gđ sau vk lao vào trong tế bào)
- kanamycin → đtrị lao kháng thuốc (thuốc
hàng 2)
- neomycin → nhỏ mắt, đặt âm đạo (dùng tại chỗ do độc thận), bôi da (ít)
- neomycin → nhỏ mắt, đặt âm đạo (dùng tại chỗ do độc thận), bôi da (ít)
* dùng toàn thân:
+ gentamycin, amikacin, tobramycin → tiêm bắp/tm
+ hiện kháng nhiều → dùng kết hợp
+ netilmicin → ít kháng
+ spectinomycin → chuyên đtrị lậu kháng β lactam
+ gentamycin, amikacin, tobramycin → tiêm bắp/tm
+ hiện kháng nhiều → dùng kết hợp
+ netilmicin → ít kháng
+ spectinomycin → chuyên đtrị lậu kháng β lactam
5.2.
macrolid:
- ức chế tiểu phần 50S của vk → kìm khuẩn
phổ rộng
- khá an toàn, dùng được cho phụ nữ có thai or cho con bú, trẻ em
- khả năng thấm cao, đạt nồng độ cao trong dịch tiết (hô hấp, tai mũi họng, sinh dục - tiết niệu)
- tđ lên cả vk nội bào (Mycoplasma, Rickettsia)
- tđ trên cả Helicobacter pylori
- dùng nhiều → dễ kháng thuốc. trong những trường hợp BN dùng nhiều lần → nên thay thế bằng quinolon hô hấp (ko dùng cho phụ nữ có thai or cho con bú, trẻ em)
- khá an toàn, dùng được cho phụ nữ có thai or cho con bú, trẻ em
- khả năng thấm cao, đạt nồng độ cao trong dịch tiết (hô hấp, tai mũi họng, sinh dục - tiết niệu)
- tđ lên cả vk nội bào (Mycoplasma, Rickettsia)
- tđ trên cả Helicobacter pylori
- dùng nhiều → dễ kháng thuốc. trong những trường hợp BN dùng nhiều lần → nên thay thế bằng quinolon hô hấp (ko dùng cho phụ nữ có thai or cho con bú, trẻ em)
- chỉ định:
+ thuốc đầu tay đtrị vk nội bào, nk hô hấp, HP (clarithromycin + metronidazol + amoxicillin → HP)
+ nk răng miệng (spiramycin + metronidazol)
+ thuốc đầu tay đtrị vk nội bào, nk hô hấp, HP (clarithromycin + metronidazol + amoxicillin → HP)
+ nk răng miệng (spiramycin + metronidazol)
- ADR:
+ RL tiêu hoá (loạn khuẩn ruột)
+ độc gan → lựa chọn cho BN bệnh về thận
(!) khá an toàn với người bình thường
+ RL tiêu hoá (loạn khuẩn ruột)
+ độc gan → lựa chọn cho BN bệnh về thận
(!) khá an toàn với người bình thường
- azithromycin: t/2 dài → 1 lần/24h, giá trẻ
/1 đợt đtrị, có nhiều trong dịch tiết đường hô hấp (đặc biệt ở trẻ nhỏ). Nhược
điểm: tương tác với thức ăn tạo chelat → phải uống xa bữa ăn (trước ăn 1 giờ,
sau ăn 2 giờ)
(!) chelat là phức chất vòng càng (càng cua) giữa các hợp chất hữu cơ dẫn xuất từ amino acid, polycarboxylic acid với các ion kim loại.
- clarithromycin
- spiramycin
- erythromycin: bị tương tác nhiều với các thuốc dùng cùng qua Cyt P450, phải dùng nhiều lần trong ngày.
(!) chelat là phức chất vòng càng (càng cua) giữa các hợp chất hữu cơ dẫn xuất từ amino acid, polycarboxylic acid với các ion kim loại.
- clarithromycin
- spiramycin
- erythromycin: bị tương tác nhiều với các thuốc dùng cùng qua Cyt P450, phải dùng nhiều lần trong ngày.
5.3.
nhóm tetracyclin:
- 4 vòng 6 cạnh nối tiếp
- Phổ rộng nhất trong tất cả các ks.
- tác động lên tiểu phần 30S trong quá trình tổng hợp protein
- khó qua màng (do 4 vòng cồng kềnh) → đi nhờ hệ thống vận chuyển oxy của vi khuẩn (giống aminoglycosid) → dễ kháng thuốc
- 2 nguy cơ:
+ tương tác với thức ăn tạo chelat → ko hấp thu → phải uống xa bữa ăn
+ độc gan (các thuốc có cấu trúc cồng kềnh thường độc gan, ví dụ: macrolid)
(!) răng vàng (chelat có màu vàng)
- tác động lên tiểu phần 30S trong quá trình tổng hợp protein
- khó qua màng (do 4 vòng cồng kềnh) → đi nhờ hệ thống vận chuyển oxy của vi khuẩn (giống aminoglycosid) → dễ kháng thuốc
- 2 nguy cơ:
+ tương tác với thức ăn tạo chelat → ko hấp thu → phải uống xa bữa ăn
+ độc gan (các thuốc có cấu trúc cồng kềnh thường độc gan, ví dụ: macrolid)
(!) răng vàng (chelat có màu vàng)
- chỉ định: (hạn chế)
+ chỉ ưu tiên cho những nk nội bào (khi các ks khác ko tới được)
+ mụn trứng cá (thường thì bôi, nặng có thể uống)
+ đtrị HP nếu ks khác đã kháng
+ chỉ ưu tiên cho những nk nội bào (khi các ks khác ko tới được)
+ mụn trứng cá (thường thì bôi, nặng có thể uống)
+ đtrị HP nếu ks khác đã kháng
- ADR: độc gan, ít độc thận, RL tiêu hoá do
loạn khuẩn ruột, làm nhạy cảm với ánh sáng (bôi xong phải tránh nắng để tránh sạm
da, nếu uống thì phải tránh nắng toàn thân trong 2 tuần)
- một số thuốc: tetracyclin,
oxytetracyclin, demecyclin, minocyclin, tigecyclin.
(!) tigecyclin là thuốc mới, ít kháng, ko dùng đtrị nk huyết, chỉ đtrị nk da có biến chứng và tiêu hoá, do nồng độ trong máu ko ổn định.
(!) tigecyclin là thuốc mới, ít kháng, ko dùng đtrị nk huyết, chỉ đtrị nk da có biến chứng và tiêu hoá, do nồng độ trong máu ko ổn định.
5.4.
phenicol
- Kìm khuẩn, phổ rộng, độc tính cao
- ko dùng cho nk thông thường và đề phòng nk
- ko dùng cho nk thông thường và đề phòng nk
- ADR:
+ suy tuỷ xương hồi phục (liều cao, kéo dài tháng/nắm) or ko hồi phục (do cơ địa)
+ RL tiêu hoá do loạn khuẩn ruột (vd: clorocid)
+ gây ra hội chứng xám ở trẻ nhỏ (dưới 6 th, gan chưa trưởng thành, liên hợp glucuronic kém): suy hô hấp, tím tái, chướng căng bụng (tỉ lệ gặp 4/k, tử vong 50%)
+ suy tuỷ xương hồi phục (liều cao, kéo dài tháng/nắm) or ko hồi phục (do cơ địa)
+ RL tiêu hoá do loạn khuẩn ruột (vd: clorocid)
+ gây ra hội chứng xám ở trẻ nhỏ (dưới 6 th, gan chưa trưởng thành, liên hợp glucuronic kém): suy hô hấp, tím tái, chướng căng bụng (tỉ lệ gặp 4/k, tử vong 50%)
- cloramphenicol:
+ là ks diệt khuẩn đặc hiệu với Hemophilus influenzae (HI) (viêm màng não, nk tk TW 95%). Ưu điểm là nồng độ trong máu cao ≈ 80% trong máu → dùng (.) viêm màng não ở trẻ chưa tiêm vaccin Hib
+ là ks diệt khuẩn đặc hiệu với Hemophilus influenzae (HI) (viêm màng não, nk tk TW 95%). Ưu điểm là nồng độ trong máu cao ≈ 80% trong máu → dùng (.) viêm màng não ở trẻ chưa tiêm vaccin Hib
(!) phenicol chỉ dùng cho nk trầm trọng
- chỉ định:
+ dùng trong trường hợp kháng thuốc, bệnh trầm trọng
+ viêm màng não do HI (I trẻ < 1t)
(!) trong nk thương hàn, tả, lỵ → thay thế bằng quinolon/cephalosporin thế hệ 3
+ dùng nhỏ mắt cloramphenicol 4/k ko ảnh hưởng gì tới toàn thân, thuốc thấm tốt vào giác mạc.
+ dùng trong trường hợp kháng thuốc, bệnh trầm trọng
+ viêm màng não do HI (I trẻ < 1t)
(!) trong nk thương hàn, tả, lỵ → thay thế bằng quinolon/cephalosporin thế hệ 3
+ dùng nhỏ mắt cloramphenicol 4/k ko ảnh hưởng gì tới toàn thân, thuốc thấm tốt vào giác mạc.
- thiamphenicol (or thiophenicol) → dược động
học ko ổn định → ít lựa chọn
5.5.
lincosamid:
- clindamycin, lincomycin: clindamycin hiệu
lực mạnh hơn, dược động học ổn định hơn → ưu tiên dùng clindamycin.
- chủ yếu Gr(+), hạn chế trên Gr(-)
- tập trung tốt ở da, xương, khớp
- chủ yếu Gr(+), hạn chế trên Gr(-)
- tập trung tốt ở da, xương, khớp
- chỉ định: nk da, xương, khớp, nhất là với
viêm xương (đối với viêm xương đùi thì thường dùng thuốc 6 tháng)
- ADR:
+ viêm đại tràng giả mạc do C.difficile (kỵ khí Gr+) → thấy tiêu chảy phải dừng thuốc ngay và điều trị bằng metronidazol)
+ sốc phản vệ, suy tuỷ, độc máu.
+ viêm đại tràng giả mạc do C.difficile (kỵ khí Gr+) → thấy tiêu chảy phải dừng thuốc ngay và điều trị bằng metronidazol)
+ sốc phản vệ, suy tuỷ, độc máu.
5.6.
streptogramin. 5.7. linezolid: td yếu trên Gr(-), mạnh
trên Gr(+), là thuốc lựa chọn cuối cùng cho BN nk Gr(+) đa kháng thuốc
@
nguyên tắc sử dụng ks:
1.Chẩn đoán nguyên nhân:
Cần biết chắn chắn có nk hay ko, nhiễm virus ko dùng.
2. Lựa chọn ks:
Dựa vào các yếu tố sau đây:
-Phổ kháng khuẩn (nên làm ks đồ và xác định MIC), nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng ks phổ hẹp.
-Dựa vào tính chất dược lực học, dược động học (hấp thu, phân phối, chuyển hoá, thải trừ)
-Yếu tố người bệnh
-Nơi nk
Cần biết chắn chắn có nk hay ko, nhiễm virus ko dùng.
2. Lựa chọn ks:
Dựa vào các yếu tố sau đây:
-Phổ kháng khuẩn (nên làm ks đồ và xác định MIC), nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng ks phổ hẹp.
-Dựa vào tính chất dược lực học, dược động học (hấp thu, phân phối, chuyển hoá, thải trừ)
-Yếu tố người bệnh
-Nơi nk
3.Cách sử dụng:
-Dùng sớm, càng sớm càng tốt
-Dùng đủ liều, ko dùng liều tăng dần, ko ngắt quãng, ko giảm liều để tránh kháng thuốc.
-Thời gian dùng: phụ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ, tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng, hệ miễn dịch của bệnh nhân nên khó ghi định thời gian cụ thể.
Vd: viêm amidan: 1 tuần; viêm phổi, phế quản: 2 tuần; nk huyết: 4-6 tuần; viêm màng trong tim: 4-6 tuần…
Nếu sau 2 ngày dùng ks, sốt ko giảm, cần thay hoặc phối hợp ks. Khi điều trị đã hết sốt vẫn cần cho thêm ks 2-3 ngày nữa.
nói chung, các nhiễm khuẩn cấp, dùng ks 5-7 ngày. Các nk đặc biệt dùng lâu hơn: viêm nội tâm mạc Osler, nk tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần; viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng; nk khớp háng: 3-6 tháng; nhiễm lao: 9 tháng…
- Cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác: khi nk có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì cho ks phải kèm theo thông mủ, phẫu thuật.
-Dùng sớm, càng sớm càng tốt
-Dùng đủ liều, ko dùng liều tăng dần, ko ngắt quãng, ko giảm liều để tránh kháng thuốc.
-Thời gian dùng: phụ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ, tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng, hệ miễn dịch của bệnh nhân nên khó ghi định thời gian cụ thể.
Vd: viêm amidan: 1 tuần; viêm phổi, phế quản: 2 tuần; nk huyết: 4-6 tuần; viêm màng trong tim: 4-6 tuần…
Nếu sau 2 ngày dùng ks, sốt ko giảm, cần thay hoặc phối hợp ks. Khi điều trị đã hết sốt vẫn cần cho thêm ks 2-3 ngày nữa.
nói chung, các nhiễm khuẩn cấp, dùng ks 5-7 ngày. Các nk đặc biệt dùng lâu hơn: viêm nội tâm mạc Osler, nk tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần; viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng; nk khớp háng: 3-6 tháng; nhiễm lao: 9 tháng…
- Cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác: khi nk có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì cho ks phải kèm theo thông mủ, phẫu thuật.
4. Sự phối hợp ks:
* Lợi ích:
-Ngăn chặn sự kháng thuốc khi dùng kéo dài
-Có các loại nk do vi khuẩn phối hợp
-Tăng hiệu lực ks. vd: chữa nk như Enterococi dùng vancomycin hoặc β lactam chỉ ức chế chứ ko tiêu diệt được vi khuẩn, nên phối hợp thêm với gentamicin.
- Các phối hợp ks có lợi:
+ Nhóm β lactam với aminoglycosid
+ Phối hợp trimethoprim và sulfamethoxazol
+ Phối hợp β lactam với các chất kháng β lactamase
+ Phối hợp polymycin với bactrim hoặc với rifampin để chống lại Serratia, amphotericin B và flucytosin để chống lại Candida và Cryptococus
*Một số phối hợp ks gây bất lợi:
-Ko phối hợp 2 ks cùng cơ chế.
-Ko nên phối hợp ks kìm khuẩn và diệt khuẩn. vd nhóm β lactam và nhóm teracyclin.
-Một số phối hợp làm tăng độc tính: vd dùng β lactam (ampicilin) phối hợp với cloramphenicol điều trị viêm màng não làm tăng tỷ lệ tử vong khi dùng riêng rẽ 1 ks.
* Lợi ích:
-Ngăn chặn sự kháng thuốc khi dùng kéo dài
-Có các loại nk do vi khuẩn phối hợp
-Tăng hiệu lực ks. vd: chữa nk như Enterococi dùng vancomycin hoặc β lactam chỉ ức chế chứ ko tiêu diệt được vi khuẩn, nên phối hợp thêm với gentamicin.
- Các phối hợp ks có lợi:
+ Nhóm β lactam với aminoglycosid
+ Phối hợp trimethoprim và sulfamethoxazol
+ Phối hợp β lactam với các chất kháng β lactamase
+ Phối hợp polymycin với bactrim hoặc với rifampin để chống lại Serratia, amphotericin B và flucytosin để chống lại Candida và Cryptococus
*Một số phối hợp ks gây bất lợi:
-Ko phối hợp 2 ks cùng cơ chế.
-Ko nên phối hợp ks kìm khuẩn và diệt khuẩn. vd nhóm β lactam và nhóm teracyclin.
-Một số phối hợp làm tăng độc tính: vd dùng β lactam (ampicilin) phối hợp với cloramphenicol điều trị viêm màng não làm tăng tỷ lệ tử vong khi dùng riêng rẽ 1 ks.
