thuốc điều trị thiếu máu (thi)

THUỐC ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU

1. Trình bày được vai trò sinh lý, dược động học và chỉ định của sắt.
2. Phân tích được nguồn gốc, vai trò sinh lý, chỉ định của vitamin B12, acid folic và nguyên tắc điều trị thiếu máu.

1. Sắt

1.1. Vai trò và nhu cầu của cơ thể
n Cơ thể chứa 3 – 5 g sắt (hồng cầu, cơ, enzym…)
n Nhu cầu:
– Bình thường: 0,5 – 1 mg/ 24h
– Hành kinh: 1 – 2 mg/ 24 h
– Có thai: 5 – 6 mg/24 h

1.2. Sự hấp thu sắt:

Chế độ ăn hàng ngày chứa 10-20 mg Fe2+; Fe3+. Tuy nhiên Fe3+ tạo phức với thức ăn nên kém hấp thu.
→ Dạ dày: Fe2+ ; Fe3+ => Fe2+ (môi trường acid)
→ Lòng ruột: Fe2+ được vận chuyển bằng apotransferrin vào trong TB niêm mạc ruột, ngay lập tức Fe2+ chuyển thành Fe3+ → vào Máu, Fe2+ kết hợp với glycoprotein
→
   + Tủy xương (tạo HC) 75%
   + Cơ, enzym
   + Dự trữ (ferritin) (gan, lách, tủy)
   + Thải trừ

Xét nghiệm	Thiếu máu thiếu sắt
Sắt huyết thanh	Giảm
Transferritin	Tăng (tăng vận chuyển)
Ferritin	Giảm nếu thiếu máu kéo dài (do giảm dự trữ)

1.3. Nguyên nhân thiếu hụt
– Cung cấp không đủ
– Mất cân bằng cung – cầu
– Giảm hấp thu ở đường tiêu hóa: cắt dạ dày, viêm ruột, thiếu apoferritin, thuốc, thức ăn.
– Chảy máu tiêu hóa (giun sán), rong kinh…

n Hậu quả
– Thiếu máu nhỏ, nhược sắc
– Giảm hoạt động enzym

1.4. Chỉ định
n Thiếu máu thiếu sắt
– VD: sau cắt dạ dày, suy dinh dưỡng, giun móc…
n Phụ nữ có thai 5-6mg/24h. Uống xa bữa ăn (trước 1h hoặc sau 2h)

1.5. Các chế phẩm sắt
n Uống
– Sắt sulfat, fumarat, gluconat, succinat, clorid, ascorbat, … (sắt ascorbat → tăng hấp thu do vit C làm tăng chuyển Fe3+ → Fe2+)
– TDKMM: buồn nôn, nôn, kích ứng, RL tiêu hóa, phân đen…
n Tiêm: sắt dextran, sucrose
– Ít TDKMM trên đường tiêu hóa
– Người không thể dung nạp sắt (uống)
– đau chỗ tiêm, đau đầu, sốt, nôn, sốc…

1.6. Tương tác thuốc

Thuốc/ thức ăn	Hậu quả
Vitamin C	Tăng hấp thu sắt
- Chè, café, trứng, sữa - Kháng acid - Cholestyramin	Giảm hấp thu sắt → dùng cách xa bữa ăn (cách ăn 2h)
- KS tetracyclin, quinolon - Hormon tuyến giáp - Methyldopa - Kẽm	Giảm hấp thu cả 2 → không phối hợp trong cùng 1 chế phẩm, uống cách xa nhau

1.7. Quá liều
n Thường gặp ở trẻ em (liều 1 – 2 g): viên thuốc bọc đường làm trẻ tưởng là kẹo nên ăn nhiều

n Triệu chứng:
– Nôn, tiêu chảy, đau bụng
– Nhiễm toan chuyển hóa, xanh xao, tím tái, ngủ gà, thở nhanh, trụy tim mạch
– Chết (6 – 24 giờ)

n Điều trị
– Điều trị tích cực + điều trị triệu chứng
– Loại trừ chất độc:
   +  Gây nôn
   +  Rửa ruột
   +  Thải sắt
– dùng thuốc:
   + desferrioxamin:
      o rất kém hấp thu qua đường tiêu hóa
      o tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
      o tạo phức với sắt → thải trừ qua nước tiểu
   + deferipron
   + defasirox

2. Vitamin B 12 và acid folic

Mục so sánh	Vitamin B12	acid folic
2.1. nguồn gốc	- Gan, thịt, cá, trứng - Không có ở thực vật	- Gan, thịt, cá, trứng, men bia - Rau xanh, hoa quả
2.2. nhu cầu	0,3 – 2,6 μg/ ngày (ít do có chu kỳ gan - ruột → cắt dạ dày lâu mới có biểu hiện thiếu vit B12)	25-50 µg/ngày (cao hơn do ko có chu kỳ gan – ruột) PNCT, CCB, TE: 100-200 µg
2.3. dược động học	- trong thức ăn: vitamin B12 gắn với protein - khi ăn, tuyến nước bọt tiết yếu tố gắn R - tại dạ dày,pepsin phân cắt protein ra khỏi vitamin B12, yếu tố R gắn vào vitamin B12. Trong dạ dày có yếu tố nội. - tại ruột, yếu tố R bị enzym dịch tụy phân hủy, vitamin B12 gắn với yếu tố nội. - tại hỗng tràng có các receptor đặc hiệu gắn với phức hợp vitamin B12 – yếu tố nội, vitamin B12 được vận chuyển vào máu. - trong máu vitamin B12 gắn với transcobalamin II (!) vitamin B12 được thải trừ qua mật → có chu kỳ gan ­ ruột.	- trong thức ăn: acid folic tồn tại ở dạng folat polyglutamat, chất này không được biến đổi ở dạ dày. - tại đoạn gần và đoạn giữa ruột non, folat polyglutamat được enzym tụy phân cắt (folate deconjugase) → folat monoglutamat, chất này tiếp tục được chuyển thành methyltetrahydrofolat (5methyl THFA) - tại đoạn xa của ruột non, 5methyl THFA được folate carriers vận chuyển vào máu.
2.4. vai trò sinh lý	- Tổng hợp acid nucleic. - Tham gia tạo hồng cầu. - Tham gia chu trình Krebs (Methylmalonyl-CoA => succinyl-CoA) - Duy trì nồng độ myelin trong các neuron	- Tổng hợp acid nucleic. - Tham gia tạo hồng cầu. - Phát triển của thai (hình thành và phát triển ống thần kinh) (nên uống 3 tháng trước khi mang thai)
2.5. nguyên nhân thiếu	- Cung cấp không đủ (ít khi xảy ra điều này do có chu kỳ gan - ruột) - Mất cân bằng cung cầu - Giảm hấp thu ở ruột - Giảm yếu tố nội - RL chu kỳ gan ruột, bệnh lý tụy - Thiếu transcobalamin (di truyền)	- Cung cấp không đủ - Mất cân bằng cung cầu - Giảm hấp thu ở ruột - Tan máu - Rượu, các thuốc
2.6. dấu hiệu thiếu	- Thiếu máu hồng cầu to kèm tổn thương thần kinh. -Tổn thương thần kinh	-Thiếu máu hồng cầu to không kèm tổn thương thần kinh - Dị tật ống thần kinh bẩm sinh ở thai nhi
2.7. chỉ định	- Thiếu máu hồng cầu to kèm tổn thương thần kinh - Thiếu vitamin B12 - Ngộ độc cyanid (hydroxocobalamin) - Viêm dây thần kinh (???) (!) Không được dùng cho các khối u ác tính	- Thiếu máu hồng cầu to không kèm tổn thương thần kinh - Thiếu acid folic - Thiếu máu tan máu - Dự phòng dị tật bẩm sinh ống thần kinh

- Cả vit B6, B9, B12, C đều tham gia tổng hợp AND – thymin → tạo máu
→ thường phối hợp 3 vitamin nhóm B trên vào 1 thuốc, uống kèm với vitamin C.

- Thuốc ức chế dihydrofolat reductase → thiếu máu. Vd: cotrimoxazol

3. Nguyên tắc điều trị thiếu máu:
n Kết hợp điều trị triệu chứng + điều trị nguyên nhân + bồi dưỡng cơ thể.
n Mất máu cấp: hồi phục khối lượng tuần hoàn
n Mất máu mạn: điều trị nguyên nhân + bổ sung sắt
n Giảm sản xuất: điều trị nguyên nhân và bổ sung:
– HC nhỏ: Fe + B6 + protid, lipid
– HC to: B12 + acid folic
– Tan máu: acid folic

(!) Bổ sung thông tin:

4 loại vitamin B12:

* 2 coenzym:
- methylcobalamin (MeB12)
- 5-deoxyadenosylcobalamin (adenosylcobalamin - AdoB12)

* 2 thuốc:
- cyanocobalamin (hình thành khi sử dụng xyanua  (cyanide) trong quá trình tinh chế)
- hydroxocobalamin  → điều trị ngộ độc cyanide