thuốc điều trị cơn đau thắt ngực (official)

THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC

1. Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của thuốc nhóm nitrat.

2. Trình bày được tác dụng, áp dụng điều trị cơn đau thắt ngực của nhóm thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm (beta-blocker) và nhóm thuốc chẹn kênh calci.

I. TỔNG QUAN

Cơn đau thắt ngực (angina):
- xảy ra khi tim thiếu O2 đột ngột do mất sự thăng bằng giữa nhu cầu O2 của cơ tim và khả năng cung cấp O2 của mạch vành.
- các loại:
   + CĐTN ổn định (stable): xảy ra lúc gắng sức. Thành mạch vành có mảng xơ vữa nhưng lớp biểu mô che phủ còn trơn nhẵn. Lòng mạch bị hẹp nhưng vẫn cung cấp đủ O2 cho tim khi nghỉ ngơi và hoạt động bình thường. Khi gắng sức, nhu cầu O2 tăng, khả năng cung cấp O2 không đảm bảo nên gây ra CĐTN.
   + CĐTN không ổn định (unstable): mảng xơ vữa đã bị bong, bề mặt nham nhở tạo điều kiện cho hình cục máu đông trên bề mặt, lòng mạch càng trở nên hẹp hơn nữa, không đảm bảo được O2 ngay cả khi bình thường → CĐTN cả khi cơ thể không gắng sức.
   + co thắt mạch vành (Prinzmetal): nguyên nhân được cho là có thể do mảng xơ vữa.
   + nhổi máu cơ tim (infarction): sự tắc nghẽn hoàn toàn dẫn đến hoại tử mô cơ tim.

* NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CĐTN
- tăng cung cấp O2 cho tim
- giảm nhu cầu O2 của tim (giảm nhịp tim, nghỉ ngơi)
- phân bố lại tưới máu vùng dưới nội mạc
- giảm đau

* CÁC LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN
- loại chống cơn: nitrat và nitrit (giải phóng NO gây giãn mạch vành, tác dụng nhanh, có thể dự phòng nếu ở dạng giải phóng chậm: hỗn dịch hoặc miếng dán…)
- loại điều trị củng cố: beta blocker, chẹn kênh Calci
- một số thuốc khác:
   + thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel,…
   + thuốc ức chế enzym chuyển (ACEIs): captopril, enalapril, perindopril,…
   + thuốc hạ lipid máu: statin (simvastatin)
   + thuốc bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máu: trimetazidin (Vastarel) hay gặp trong lâm sàng ở Việt Nam, cơ chế chưa rõ ràng, được cho là làm tế bào cơ tim sử dụng O2 tốt hơn trong điều kiện yếm khí.

II. THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN LOẠI NITRAT VÀ NITRIT

* Cấu trúc hóa học:

Acid nitơ – ester nitrat (C-O-NO2) và ester nitrit (C-O-NO):

* dược động học:
- uống: SKD thấp, khác nhau giữa các cá thể khác nhau → phải sử dụng liều cao, nhưng dễ gây độc (tùy cá thể) → ít được sử dụng.
- ngậm dưới lưỡi: tác dụng nhanh, ngắn (không qua gan)
- chất chuyển hóa còn hoạt tính (còn gốc NO)

* cơ chế tác dụng:
- giải phóng nitric oxyd (NO) nhờ hệ enzym: nitrat --NOS--> NO (NOS: nitric – oxide synthase)
- cơ chế giống EDRF: endothelium – derived relaxing factor (yếu tố giãn mạch có nguồn gốc nội mô)
- một số chất nội sinh gây giãn mạch cũng tác động thông qua EDRF

* tác dụng:

- mạch:
   + giãn mạch: TM > ĐM > MM
   + giảm tiền gánh và hậu gánh (do giãn tm nhiều hơn nên giảm tiền gánh là chủ yếu) → giảm công năng và giảm sử dụng O2 của tim.
   + giãn mạch vành → tăng cung cấp O2 cho cơ tim
   + giãn mạch → giảm sức cản ngoại vi → giảm HA.
   + phân bố lại tưới máu cho vùng dưới nội tâm mạc.

- cơ trơn: giãn tất cả cơ trơn (mức độ khác nhau)

* ADR:
- giãn mạch → nhức đầu, hạ HA, ngất, nhịp tim nhanh (phản xạ chống giảm áp)
- quen thuốc (nitroglycerin):

- Methemoglobin
- kích ứng tại chỗ: dạng mỡ bôi, dán qua da.

* áp dụng điều trị:

- chỉ định:
   + CĐTN:
      o cắt CĐTN
      o CĐTN ổn định, ko ổn định, Prinzmetal (củng cố)
      o nhồi máu cơ tim
   + suy tim
   + kiểm soát tăng huyết áp trong phẫu thuật

- chống chỉ định:
   + giảm huyết áp nghiêm trọng, giảm thể tích tuần hoàn
   + thiếu máu (do gây metHb)
   + tăng áp lực nội sọ (do chấn thương sọ não hoặc chảy máu não)
   + glaucom góc đóng: thận trọng
   + mẫn cảm

- chế phẩm:
   + chống cơn (tác dụng nhanh):
      o ngậm dưới lưỡi
      o phun mù (tốt nhất là phun vào dưới lưỡi)
   + CĐTN ổn định (củng cố), (tác dụng kéo dài): Myonit SR (SR- slow release)
   + CĐTN ko ổn định (cấp cứu): truyền tĩnh mạch 5-10 mcg/phút

III. THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦNG CỐ

1. thuốc chẹn beta – andrenergic:
- tác dụng: giảm công năng tim, giảm nhịp tim, giảm nhu cầu O2 của tim
- chỉ định: CĐTN ổn định, không ổn định, CĐTN ko đáp ứng nitrat, trong và sau khi nhồi máu cơ tim
- thận trọng: suy thất trái, ko ngừng thuốc đột ngột (do khi dùng thuốc số lượng receptor beta 1 tăng, khi dừng thuốc đột ngột, các catecholamin tác động lên các receptor này gây nhịp nhanh, tăng huyết áp và có thể dẫn tới NMCT cấp.
- thuốc: timolol, metoprolol, atenolol,… (bổ sung thuốc trên slide)

2. thuốc chẹn kênh calci:
- tác dụng:
   + giảm co bóp cơ tim
   + giãn mạch, giảm sức cản ngoại biên, giảm huyết áp, giảm nhu cầu O2
   + giãn vành → phân phối lại máu
- chỉ định:
   + chống co thắt mạch vành, nhất là CĐTN Prinzmetal
   + cơn đau thắt ngực ổn định: tương tự chẹn Beta.
- thuốc: amlodipin, felodipin, …

* phối hợp thuốc:

cách phối hợp	Nitrat hữu cơ (I)	Chẹn kênh calci (II)	Chẹn beta-andrenergic (III)	Kết quả
I + III	Tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim phản xạ		Giảm co bóp cơ tim và giảm nhịp tim	Loại bỏ ADR của nhau
II (DHP) + III		Tăng nhịp tim phản xạ	Giảm nhịp tim	Loại bỏ ADR của nhau
I + II	Giảm tiền gánh (giãn tm là chủ yếu)	Giảm hậu gánh (giãn đm là chủ yếu)		Tăng tác dụng của nhau
I + II + III	Giảm tiền gánh	Giảm hậu gánh	Giảm co bóp cơ tim và giảm nhịp tim	Tăng tác dụng chính, giảm tác dụng phụ.