1. Nêu được mối liên quan giữa cấu trúc và tác dụng của morphin.
|
2 nhóm chức quan trọng:
- nhóm phenol ở C3:
+ alkyl hoá → giảm tác dụng giảm đau, gây nghiện.
vd: codein = methyl morphin
+ ester hoá → tăng tác dụng của morphin.
vd: acetyl morphin
+ alkyl hoá → giảm tác dụng giảm đau, gây nghiện.
vd: codein = methyl morphin
+ ester hoá → tăng tác dụng của morphin.
vd: acetyl morphin
- nhóm rượu ở C6: khử H
để cho nhóm ceton (hydro morphin) hoặc ester hoá, hóa ether → tăng độc tính,
tác dụng, giảm thời gian tác dụng.
-
acetyl hoá cả 2 nhóm trên → tăng mạnh td giảm đau, gây nghiện:
vd: diacetylmorphin = heroin
vd: diacetylmorphin = heroin
2. Phân tích được các tác dụng của morphin, từ đó nêu được áp dụng điều
trị của morphin.
|
* Tác dụng
- thuốc giảm đau nội tạng
- gây ngủ
- gây nghiện → có quy chế kê đơn riêng
# NSAIDs và paracetamol giảm đau ngoại biên, ko gây ngủ, ko gây nghiện.
- thuốc giảm đau nội tạng
- gây ngủ
- gây nghiện → có quy chế kê đơn riêng
# NSAIDs và paracetamol giảm đau ngoại biên, ko gây ngủ, ko gây nghiện.
* các receptor của
morphin:
- 3 loại receptor: m (muy), k (kappa), d (delta), mỗi loại lại chia làm loại 1 và 2.
- có ở nhiều vị trí: trung ương, ngoại biên
- tác dụng phức tạp: kích thích, ức chế.
- 3 loại receptor: m (muy), k (kappa), d (delta), mỗi loại lại chia làm loại 1 và 2.
- có ở nhiều vị trí: trung ương, ngoại biên
- tác dụng phức tạp: kích thích, ức chế.
* 3 đặc điểm của
morphin:
- tác dụng chọn lọc với tb tk TƯ, đặc biệt là trung tâm đau. Ức chế trung tâm đau trong khi các trung tâm khác bình thường (# thuốc ngủ ức chế toàn bộ các trung tâm)
- thay đổi theo cơ quan: có những cơ quan bị ức chế và có những cơ quan bị kích thích.
- thay đổi theo loài: có loài hưng phấn (vd: chuột nhắt), có loài ức chế (vd: người)
- tác dụng chọn lọc với tb tk TƯ, đặc biệt là trung tâm đau. Ức chế trung tâm đau trong khi các trung tâm khác bình thường (# thuốc ngủ ức chế toàn bộ các trung tâm)
- thay đổi theo cơ quan: có những cơ quan bị ức chế và có những cơ quan bị kích thích.
- thay đổi theo loài: có loài hưng phấn (vd: chuột nhắt), có loài ức chế (vd: người)
** các tác dụng của
morphin:
* trên tk TƯ:
(1) giảm đau:
+ mạnh: ức chế tất cả các điểm dẫn truyền cảm giác đau, tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, giảm các đáp ứng phản xạ với đau
+ chọn lọc: ức chế trung tâm đau trong khi các trung tâm ở vỏ não hoạt động bình thường, khác thuốc ngủ (ức chế toàn bộ).
+ mạnh: ức chế tất cả các điểm dẫn truyền cảm giác đau, tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, giảm các đáp ứng phản xạ với đau
+ chọn lọc: ức chế trung tâm đau trong khi các trung tâm ở vỏ não hoạt động bình thường, khác thuốc ngủ (ức chế toàn bộ).
(2)
gây ngủ:
+ giảm hoạt động tinh thần, gây ngủ.
+ liều cao: gây mê, mất tri giác (phối hợp trong tiền mê)
+ giảm hoạt động tinh thần, gây ngủ.
+ liều cao: gây mê, mất tri giác (phối hợp trong tiền mê)
(3)
gây sảng khoái:
+ mất căng thẳng, lo lắng
+ mất cảm giác đói
+ mất căng thẳng, lo lắng
+ mất cảm giác đói
(4)
ức chế hô hấp:
+ ức chế trung tâm hô hấp: giảm nhạy với CO2 → giảm thở, không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, trẻ dưới 30th tuổi (tk chưa hoàn thiện, dễ suy hô hấp)
+ ức chế trung tâm ho
+ ức chế trung tâm hô hấp: giảm nhạy với CO2 → giảm thở, không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, trẻ dưới 30th tuổi (tk chưa hoàn thiện, dễ suy hô hấp)
+ ức chế trung tâm ho
(5)
giảm thân nhiệt
+ ức chế vùng dưới đồi → giảm thân nhiệt → lười tắm
+liều cao kéo dài → tăng thân nhiệt
+ ức chế vùng dưới đồi → giảm thân nhiệt → lười tắm
+liều cao kéo dài → tăng thân nhiệt
(từ 1-5 là những tác dụng của thuốc phiện nói
chung)
(6)
ức chế nội tiết
+ ức chế vùng dưới đồi → ức chế GnRH, CRF → giảm LH, FSH, ACTH, TSH, b-endorphin
+ tăng tiết ADH
+ ức chế vùng dưới đồi → ức chế GnRH, CRF → giảm LH, FSH, ACTH, TSH, b-endorphin
+ tăng tiết ADH
(7)
co đồng tử
do kích thích trung tâm dây tk III. Trong ngộ độc: đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim. # ngộ độc thuốc ngủ → đồng tử giãn do ức chế toàn bộ
do kích thích trung tâm dây tk III. Trong ngộ độc: đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim. # ngộ độc thuốc ngủ → đồng tử giãn do ức chế toàn bộ
(8)
buồn nôn, nôn: kt trung tâm nôn ở sàn não thất IV.
* tác dụng ngoại
biên:
- tác dụng trên cơ
trơn:
+ ruột giảm nhu động (ức chế), giảm tiết dịch, co cơ vòng hậu môn, tăng hấp thu nước và điện giải → táo bón (80% người nghiện)
+ co thắt cơ vòng Oddi, cơ vòng môn vị → không dùng cho BN tăng áp lực đường mật.
(!) ngâm rượu quả thuốc phiện → trị RL tiêu hoá.
+ bàng quang, khí phế quản…→ tăng co bóp (kích thích), bí tiểu, khó thở (còn do kết hợp với giải phóng histamin) → không dùng cho bệnh nhân hen
+ ruột giảm nhu động (ức chế), giảm tiết dịch, co cơ vòng hậu môn, tăng hấp thu nước và điện giải → táo bón (80% người nghiện)
+ co thắt cơ vòng Oddi, cơ vòng môn vị → không dùng cho BN tăng áp lực đường mật.
(!) ngâm rượu quả thuốc phiện → trị RL tiêu hoá.
+ bàng quang, khí phế quản…→ tăng co bóp (kích thích), bí tiểu, khó thở (còn do kết hợp với giải phóng histamin) → không dùng cho bệnh nhân hen
- trên da:
+ giãn mạch → mặt, cổ, nửa thân trên đỏ → ngứa, đỏ, mày đay (do giải phóng histamin)
+ giãn mạch → mặt, cổ, nửa thân trên đỏ → ngứa, đỏ, mày đay (do giải phóng histamin)
- chuyển hoá giảm do giảm
O2
- tim mạch: giãn mạch
(histamin), CO2 tăng do giảm hô hấp, hạ huyết áp tư thế đứng, tăng ADH.
**.
Đặc điểm dược động học của Morphin:
- dễ hấp thu qua đường tiêu hoá, giảm qua chuyển hoá lần đầu → skd thấp (<20%), tuy nhiên ở BN ung thư gan → skd cao
- đường dùng: uống, tiêm (bắp, dưới da, tm, ngoài màng cứng), dán, đặt hậu môn,…
- có chu kỳ gan - ruột → tích lũy lâu trong cơ thể
- thải trừ chậm ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non.
- dễ hấp thu qua đường tiêu hoá, giảm qua chuyển hoá lần đầu → skd thấp (<20%), tuy nhiên ở BN ung thư gan → skd cao
- đường dùng: uống, tiêm (bắp, dưới da, tm, ngoài màng cứng), dán, đặt hậu môn,…
- có chu kỳ gan - ruột → tích lũy lâu trong cơ thể
- thải trừ chậm ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non.
**.
ADR:
- gây ngủ
- ức chế hô hấp
- giảm thân nhiệt
- ức chế nội tiết
- buồn nôn, nôn
- co đồng tử
- táo bón
- bí tiểu
- khó thở
- ngứa, đỏ, mày đay
- giảm chuyển hoá
- hạ huyết áp tư thế đứng
- gây ngủ
- ức chế hô hấp
- giảm thân nhiệt
- ức chế nội tiết
- buồn nôn, nôn
- co đồng tử
- táo bón
- bí tiểu
- khó thở
- ngứa, đỏ, mày đay
- giảm chuyển hoá
- hạ huyết áp tư thế đứng
*
Thường gặp:
- Buồn nôn, nôn
- Táo bón
- Ức chế thần kinh
- Co đồng tử
- Bí đái
- Buồn nôn, nôn
- Táo bón
- Ức chế thần kinh
- Co đồng tử
- Bí đái
*
Ít gặp:
- Ức chế hô hấp
- Ngứa
- Vã mồ hôi
- Lú lẫn, ác mộng, ảo giác
- Co thắt túi mật
- Co thắt phế quản
- Ức chế hô hấp
- Ngứa
- Vã mồ hôi
- Lú lẫn, ác mộng, ảo giác
- Co thắt túi mật
- Co thắt phế quản
*
Hiếm gặp: Hạ huyết
áp thế đứng
**. áp dụng điều trị:
Chỉ định:
- giảm đau nặng khi ko đáp ứng với các thuốc giảm đau khác: K giai đoạn cuối, sau phẫu thuật gãy xương đùi.
- phối hợp khi gây mê
- giảm đau nặng khi ko đáp ứng với các thuốc giảm đau khác: K giai đoạn cuối, sau phẫu thuật gãy xương đùi.
- phối hợp khi gây mê
Chống chỉ định:
- trẻ dưới 30th tuổi
- suy hô hấp
- hen phế quản
- đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân (che lấp triệu chứng)
- suy gan nặng (giảm chuyển hoá morphin→ ngộ độc)
- chấn thương não, tăng áp lực nội sọ (thay đổi đánh giá Glasgow, giãn mạch não càng tăng áp lực nội sọ → mất tri giác đột ngột)
- ngộ độc rượu cấp (hôn mê, ức chế trung tâm hô hấp)
- đang dùng thuốc ức chế MAO (≤ 15 ngày): do tăng catecholamin trong não.
- trẻ dưới 30th tuổi
- suy hô hấp
- hen phế quản
- đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân (che lấp triệu chứng)
- suy gan nặng (giảm chuyển hoá morphin→ ngộ độc)
- chấn thương não, tăng áp lực nội sọ (thay đổi đánh giá Glasgow, giãn mạch não càng tăng áp lực nội sọ → mất tri giác đột ngột)
- ngộ độc rượu cấp (hôn mê, ức chế trung tâm hô hấp)
- đang dùng thuốc ức chế MAO (≤ 15 ngày): do tăng catecholamin trong não.
Thận trọng:
- dùng liều nhỏ nhất có tác dụng
- ngừng thuốc đột ngột: hội chứng cai thuốc
- người cao tuổi, suy gan, suy thượng thận, sốc, người rối loạn tiết niệu - tiền liệt tuyến
- bệnh nhược cơ: giảm hô hấp do cơ hoành yếu → dùng morphin càng làm giảm hô hấp.
- ko nên lái xe hoặc vận hành máy móc
- xét nghiệm doping (+)
- điều chỉnh liều trong sản khoa
- dùng liều nhỏ nhất có tác dụng
- ngừng thuốc đột ngột: hội chứng cai thuốc
- người cao tuổi, suy gan, suy thượng thận, sốc, người rối loạn tiết niệu - tiền liệt tuyến
- bệnh nhược cơ: giảm hô hấp do cơ hoành yếu → dùng morphin càng làm giảm hô hấp.
- ko nên lái xe hoặc vận hành máy móc
- xét nghiệm doping (+)
- điều chỉnh liều trong sản khoa
3. Trình bày được triệu chứng và cách điều trị ngộ độc cấp và mạn của
morphin.
|
Ngộ độc cấp:
trch xra nhanh:
- nặng đầu, chóng mặt, khô miệng
- nôn
- mạch nhanh, mảnh
- ngủ càng ngày càng sâu, hôn mê
- đồng tử cho tít như đầu đinh ghim, phản ứng ánh sáng (-)
- RL nhịp thở: chậm 2-4 lần/phút
trch xra nhanh:
- nặng đầu, chóng mặt, khô miệng
- nôn
- mạch nhanh, mảnh
- ngủ càng ngày càng sâu, hôn mê
- đồng tử cho tít như đầu đinh ghim, phản ứng ánh sáng (-)
- RL nhịp thở: chậm 2-4 lần/phút
Vài
phút sau tiêm, hoặc 1-4 giờ sau uống:
- Ngừng thở
- Mặt tím xanh
- Hạ thân nhiệt
- Giãn đồng tử
- Hôn mê
- Tử vong
- Ngừng thở
- Mặt tím xanh
- Hạ thân nhiệt
- Giãn đồng tử
- Hôn mê
- Tử vong
#sốc
phản vệ: vẫn ở liều điều trị
Tam
chứng vàng chẩn đoán ngộ độc cấp morphin:
- hôn mê
- thở chậm
- đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim (gđ muộn → giãn)
- hôn mê
- thở chậm
- đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim (gđ muộn → giãn)
→
xử trí: khám dh sinh tổn, đảm bảo thông khí, hô hấp hỗ trợ (thở máy nếu hôn
mê), truyền dịch để nâng huyết áp, giải độc bằng chất đối kháng: naloxon, naltrexon
(morphin là chất chủ vận)
Ngộ độc mạn:
Quen
thuốc: sự đáp ứng của bệnh nhân kém hơn ở cùng 1 liều dùng, liều sau gấp 20-30
lần, liều cao hơn để đạt cùng mức độ giảm đau.
Nghiện
thuốc: thèm, đói thuốc, khuynh hướng
tăng liều, thay đổi thể chất, tâm lý theo hướng xấu.
cơ
chế:
- receptor giảm đáp ứng với morphin
- cơ thể giảm sản xuất morphin nội sinh
- receptor giảm đáp ứng với morphin
- cơ thể giảm sản xuất morphin nội sinh
Triệu
chứng nghiện thuốc: tổng hợp các td không mong muốn:
- Rối loạn tâm lý, hay nói dối
- Lười lao động
- Mất ngủ
- Ít chú ý vệ sinh thân thể
- Giảm hô hấp
- Chán ăn, sút cân
- Co đồng tử
- Táo bón
- Da đỏ, ngứa
- Thiếu máu, run, môi tím
- Giảm đề kháng
…
- Rối loạn tâm lý, hay nói dối
- Lười lao động
- Mất ngủ
- Ít chú ý vệ sinh thân thể
- Giảm hô hấp
- Chán ăn, sút cân
- Co đồng tử
- Táo bón
- Da đỏ, ngứa
- Thiếu máu, run, môi tím
- Giảm đề kháng
…
Triệu
chứng cai: xảy ra khi dừng morphin đột ngột ("đói morphin"), nặng nhất
lúc 36-72 tiếng kể từ liều cuối, mất dần sau 2-5 tuần.
Trch
cai gần như ngược lại với trch nghiện (receptor mất morphin), chú ý dấu hiệu dị
cảm (cảm giác ròi bò trong xương):
- Vật vã, đau cơ, đau xương.
- Thao thức, bồn chồn, ngáp vặt, u sầu.
- Tâm trạng thất thường.
- Tăng thân nhiệt
- Giãn đồng tử
- Vã mồ hôi, chảy nước mắt, mũi.
- Đau quặn bụng, tiêu chảy, chán ăn, sút cân, mất nước.
- Dị cảm
- Tăng nhịp tim, tăng huyết áp
- Vật vã, đau cơ, đau xương.
- Thao thức, bồn chồn, ngáp vặt, u sầu.
- Tâm trạng thất thường.
- Tăng thân nhiệt
- Giãn đồng tử
- Vã mồ hôi, chảy nước mắt, mũi.
- Đau quặn bụng, tiêu chảy, chán ăn, sút cân, mất nước.
- Dị cảm
- Tăng nhịp tim, tăng huyết áp
Cai nghiện:
- cách ly với nguồn thuốc
- tâm lý liệu pháp
- lao động
- dùng thuốc
- cách ly với nguồn thuốc
- tâm lý liệu pháp
- lao động
- dùng thuốc
*
Dùng thuốc loại morphin: methadon
- là opioid có tác dụng kéo dài
- Làm nhẹ cơn đói ma túy
- Làm giảm bớt triệu chứng cai
- là opioid có tác dụng kéo dài
- Làm nhẹ cơn đói ma túy
- Làm giảm bớt triệu chứng cai
*
Không dùng thuốc loại morphin:
- Điều trị triệu chứng
- Dùng clonidin: giảm giải phóng noradrenalin
- Thuốc đối kháng
+ không phải opioid → đtrị triệu chứng
+ methadon
- Điều trị triệu chứng
- Dùng clonidin: giảm giải phóng noradrenalin
- Thuốc đối kháng
+ không phải opioid → đtrị triệu chứng
+ methadon
4. Nêu được đặc
điểm tác dụng của một số opioid tổng hợp: pethidin, pentazocin, methadon,
fentanyl, loperamid.
|
Opioid
|
Tác dụng trên
receptor
|
Tác dụng
|
Chỉ định
|
ADR
|
Penthidin
|
Chủ
vận
|
Giảm
đau kém morphin 7-10 lần
|
Giảm
đau vừa, nặng
|
-
ít gây nôn
- ko gây táo bón - an thần, ức chế hô hấp tương tự morphin |
Pentazocin
|
Hỗn
hợp
|
-
Tương tự morphin
- ko gây sảng khoái |
Giảm
đau
|
Liều
cao: tăng HA, tăng nhịp tim, ức chế hô hấp
|
Fentanyl
|
Chủ
vận
|
-
Mạnh hơn morphin 100 lần
- nhanh, kéo dài 1-2 giờ |
Giảm
đau sau phẫu thuật, K giai đoạn cuối
|
-
45%
- ức chế hô hấp - giảm nhịp tim, RL nhịp - acetyl fentanyl → gây nghiện rất mạnh (hơn cả heroin) |
Methadon
|
Chủ
vận
|
Tương
tự morphin nhưng gây sảng khoái kém
|
Cai
nghiện morphin (ngoài ra methadon dùng đường uống sẽ tránh được nguy cơ lây
nhiễm bệnh qua đường máu)
|
Ít
gây táo bón, ít ADR hơn morphin, ít gây ngộ độc hơn
|
Loperamid
|
Chủ
vận, chủ yếu ở ruột
|
-
ko tác dụng trên tkTƯ
- tác dụng trên ruột |
Điều
trị tiêu chảy (do gây giảm nhu động ruột)
|
-
táo bón
- RL tiêu hóa, khô miệng - dị ứng, tắc ruột - TE < 6th: ức chế tkTƯ |