1. Trình bày được đặc điểm tác dụng,
cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của 5 thuốc chống
lao thường dùng: isoniazid, rifampicin, ethambutol, streptomycin,
pyrazinamid.
|
1. isoniazid
(INH, Rimifon, H)
* đặc điểm
tác dụng:
- là dẫn xuất của acid isonicotinic, vừa có tác dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn.
- thuốc có tác dụng trên vi khuẩn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trường nuôi cấy.
- là thuốc số 1 trong điều trị tất cả các thể lao.
- tác dụng đặc hiệu với vi khuẩn lao (liều x1000 mới có tác dụng trên vk khác)
- là dẫn xuất của acid isonicotinic, vừa có tác dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn.
- thuốc có tác dụng trên vi khuẩn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trường nuôi cấy.
- là thuốc số 1 trong điều trị tất cả các thể lao.
- tác dụng đặc hiệu với vi khuẩn lao (liều x1000 mới có tác dụng trên vk khác)
* cơ chế tác
dụng:
- acid mycolic là thành phần quan trọng trong cấu trúc vách của trực khuẩn lao.
- INH ức chế desaturase → ngăn cản sự kéo dài chuỗi acid mycolic.
- ngoài ra:
+ INH tạo chelat với Cu2+
+ ức chế cạnh tranh với nicotinamid (= vit B3 or vit PP) và pyridoxin (vit B6) làm rối loạn chuyển hóa của trực khuẩn lao.
* dược động
học:
- thức ăn, các thuốc chứa nhôm làm giảm hấp thu thuốc
- nồng độ trong dịch não tủy tương đương với nồng độ trong máu → lao ở não vẫn dùng được bình thường.
- sự acetyl hóa của isoniazid thông qua acetyltransferase có tính di truyền:
+ người có hoạt tính enzym mạnh, t/2 ~ 1 giờ
+ người có hoạt tính enzym yếu, t/2 ~ 3 giờ
- thức ăn, các thuốc chứa nhôm làm giảm hấp thu thuốc
- nồng độ trong dịch não tủy tương đương với nồng độ trong máu → lao ở não vẫn dùng được bình thường.
- sự acetyl hóa của isoniazid thông qua acetyltransferase có tính di truyền:
+ người có hoạt tính enzym mạnh, t/2 ~ 1 giờ
+ người có hoạt tính enzym yếu, t/2 ~ 3 giờ
INH → acetyl
hydrazin → gốc tự do (độc với tế bào
gan)
rifampicin → cảm ứng cyt P450 → tăng chuyển hóa tạo gốc tự do
→ hai thuốc trên hiệp đồng tăng mức.
rifampicin → cảm ứng cyt P450 → tăng chuyển hóa tạo gốc tự do
→ hai thuốc trên hiệp đồng tăng mức.
* chỉ định:
- dự phòng
lao:
+ người trong gia đình bị lao hoặc người thường xuyên tiếp xúc với lao (nhân viên y tế, …) mà có test Mantoux (+) hoặc chưa tiêm BCG
+ người có test Mantoux (+) đang điều trị glucocorticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch, điều trị bằng tia xạ.
+ người bị nhiễm HIV có test Mantoux (+)
INH là thuốc duy nhất có tác dụng dự phòng lao, dùng liên tục trong 6 – 12 tháng.
+ người trong gia đình bị lao hoặc người thường xuyên tiếp xúc với lao (nhân viên y tế, …) mà có test Mantoux (+) hoặc chưa tiêm BCG
+ người có test Mantoux (+) đang điều trị glucocorticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch, điều trị bằng tia xạ.
+ người bị nhiễm HIV có test Mantoux (+)
INH là thuốc duy nhất có tác dụng dự phòng lao, dùng liên tục trong 6 – 12 tháng.
- điều trị
lao:
+ INH là thuốc lao cơ bản, ít độc, hiệu quả. Thành phần của hầu hết các giai đoạn các phác đồ điều trị lao.
+ phải phối hợp chống lao khác.
+ INH là thuốc lao cơ bản, ít độc, hiệu quả. Thành phần của hầu hết các giai đoạn các phác đồ điều trị lao.
+ phải phối hợp chống lao khác.
* cách dùng
và liều lượng:
- điều trị
phối hợp với thuốc khác:
+ liều hàng ngày: 5mg/kg/24h, tối đa 300mg/24h.
+ liều cách ngày: 15mg/kg/24h
+ liều hàng ngày: 5mg/kg/24h, tối đa 300mg/24h.
+ liều cách ngày: 15mg/kg/24h
- dự phòng:
+ người lớn: 300mg/24h
+ trẻ em: 10mg/kg/24h
uống liên tục trong 6-12 tháng.
+ người lớn: 300mg/24h
+ trẻ em: 10mg/kg/24h
uống liên tục trong 6-12 tháng.
* phản ứng
có hại:
- bất thường về tkTƯ
- viêm dây tk ngoại vi: uống kèm vitamin B6: 15-50mg/ngày
- viêm gan: vàng da, men gan tăng. Độc tăng lên khi dùng cùng rifampicin, pyrazinamid
- dị ứng
- thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu
- bất thường về tkTƯ
- viêm dây tk ngoại vi: uống kèm vitamin B6: 15-50mg/ngày
- viêm gan: vàng da, men gan tăng. Độc tăng lên khi dùng cùng rifampicin, pyrazinamid
- dị ứng
- thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu
Thêm B6 →
tăng enzym → tăng dạng hoạt động
(!) ở quê, người dân hay dùng vitamin B6 để chữa đau đầu!
(!) ở quê, người dân hay dùng vitamin B6 để chữa đau đầu!
INH +
pyranzinamid → hiệp đồng cộng.
Nếu men gan tưng quá cao → hạ men gan.
Nếu men gan tưng quá cao → hạ men gan.
*chống chỉ định:
- suy gan hoặc viêm gan nặng
- dị ứng với INH
- viêm đa dây thần kinh
- người bị động kinh (vì dùng INH → giảm GABA → dễ bị kích động hơn)
- suy gan hoặc viêm gan nặng
- dị ứng với INH
- viêm đa dây thần kinh
- người bị động kinh (vì dùng INH → giảm GABA → dễ bị kích động hơn)
Uống thuốc
buổi sáng khi đói vì thức ăn ảnh hưởng tới hấp thu thuốc.
2.
rifampicin (Rifampin, Rifacin, R)
* đặc điểm
tác dụng:
- kháng sinh phổ rộng
- đặc trị với bệnh lao và phong. Tác dụng với một số vi khuẩn khác, ít dùng vì độc tính cao.
- diệt vi khuẩn cả trong và ngoài tế bào. Trong môi trường acid tác dụng của thuốc mạnh gấp 5 lần.
- có màu da cam, khi dùng rifampicin thì phân, nước tiểu, nước mắt, nước bọt có màu đỏ.
- kháng sinh phổ rộng
- đặc trị với bệnh lao và phong. Tác dụng với một số vi khuẩn khác, ít dùng vì độc tính cao.
- diệt vi khuẩn cả trong và ngoài tế bào. Trong môi trường acid tác dụng của thuốc mạnh gấp 5 lần.
- có màu da cam, khi dùng rifampicin thì phân, nước tiểu, nước mắt, nước bọt có màu đỏ.
Người dân
hay dùng thuốc này rắc vết thương hở, hiệu quả rất tốt!
rifampicin gây cảm ứng cyt P450 → tăng chuyển hóa các thuốc: INH, thuốc tránh thai. Vì vậy phụ nữ có lao đang dùng rifampicin, nếu dùng thuốc tránh thai thì dễ có thai ngoài ý muốn do thuốc nhanh chóng bị chuyển hóa, cần phải dùng các biện pháp tránh thai khác.
rifampicin gây cảm ứng cyt P450 → tăng chuyển hóa các thuốc: INH, thuốc tránh thai. Vì vậy phụ nữ có lao đang dùng rifampicin, nếu dùng thuốc tránh thai thì dễ có thai ngoài ý muốn do thuốc nhanh chóng bị chuyển hóa, cần phải dùng các biện pháp tránh thai khác.
* cơ chế tác
dụng:
- gắn với chuỗi beta của ARN polymerase phụ thuộc AND của vi khuẩn nên ngăn cản quá trình tạo thành chuỗi ban đầu trong quá trình tổng hợp ARN.
- không ức chế ARN – polymerase của người và động vật ở liều điều trị.
(AND-dependent RNA polymerase)
- gắn với chuỗi beta của ARN polymerase phụ thuộc AND của vi khuẩn nên ngăn cản quá trình tạo thành chuỗi ban đầu trong quá trình tổng hợp ARN.
- không ức chế ARN – polymerase của người và động vật ở liều điều trị.
(AND-dependent RNA polymerase)
* dược động
học:
- hấp thu tốt qua đường tiêu hóa
- tự gây cảm ứng hệ enzym oxy hóa thuốc ở gan
- thuốc có chu kỳ ở gan – ruột
- làm tăng chuyển hóa một số thuốc do gây cảm ứng cytochrom – P450: INH, thuốc tránh thai, phong tỏa beta-andrenergic, chẹn kênh calci, diazepam, quinidin, digitoxin, prednisolon…
- hấp thu tốt qua đường tiêu hóa
- tự gây cảm ứng hệ enzym oxy hóa thuốc ở gan
- thuốc có chu kỳ ở gan – ruột
- làm tăng chuyển hóa một số thuốc do gây cảm ứng cytochrom – P450: INH, thuốc tránh thai, phong tỏa beta-andrenergic, chẹn kênh calci, diazepam, quinidin, digitoxin, prednisolon…
* chỉ định:
- điều trị lao các thể: là thuốc chính, phối hợp thuốc lao khcs để diệt các thể lao
- điều trị vi khuẩn khác:
+ phòng viêm màng não do Haemophilus influenzae và Neisseria meningitidis cho những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh.
+ điều trị nhiễm khuẩn nặng do các chủng Staphylococcus kể cả các chủng đã kháng methicillin và đa kháng.
+ nhiễm Mycobacterium không điển hình (M.avium) ở người bệnh AIDS (phải phối hợp thuốc khác)
- điều trị lao các thể: là thuốc chính, phối hợp thuốc lao khcs để diệt các thể lao
- điều trị vi khuẩn khác:
+ phòng viêm màng não do Haemophilus influenzae và Neisseria meningitidis cho những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh.
+ điều trị nhiễm khuẩn nặng do các chủng Staphylococcus kể cả các chủng đã kháng methicillin và đa kháng.
+ nhiễm Mycobacterium không điển hình (M.avium) ở người bệnh AIDS (phải phối hợp thuốc khác)
* chống chỉ
định:
- mẫn cảm với rifampicin
- viêm gan nặng
- mẫn cảm với rifampicin
- viêm gan nặng
* cách dùng
và liều lượng:
- điều trị lao: người lớn và TE 10mg/kg/24h, tối đa 600mg/24h
- cách dùng:
+ uống vào lúc đói: thường vào buổi sáng 1h trước ăn hoặc 2h sau ăn.
+ tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch.
- điều trị lao: người lớn và TE 10mg/kg/24h, tối đa 600mg/24h
- cách dùng:
+ uống vào lúc đói: thường vào buổi sáng 1h trước ăn hoặc 2h sau ăn.
+ tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch.
* phản ứng
có hại:
- rối loạn tiêu hóa
- trên da: ban, ngứa
- viêm gan: vàng da, men gan tăng (tăng lên khi dùng cùng INH)
- nội tiết: rối loạn kinh nguyệt
- rối loạn tiêu hóa
- trên da: ban, ngứa
- viêm gan: vàng da, men gan tăng (tăng lên khi dùng cùng INH)
- nội tiết: rối loạn kinh nguyệt
3.
ethambutol (Myambutol, E)
* đặc điểm
tác dụng: là thuốc kìm lao mạnh nhất
khi đang kỳ nhân lên, không có tác dụng
trên vi khuẩn khác.
Đây là thuốc duy nhất trong 5 thuốc chỉ kìm, chứ không diệt vk.
Đây là thuốc duy nhất trong 5 thuốc chỉ kìm, chứ không diệt vk.
* cơ chế tác
dụng:
- ức chế sự nhập acid mycolic vào thành trực khuẩn lao → rối loạn sự tạo vách trực khuẩn lao.
- ngoài ra:
+ rối loạn tổng hợp acid nhân thông qua cạnh tranh với polyamin.
+ tạo chelat với Zn2+ và Cu2+.
- ức chế sự nhập acid mycolic vào thành trực khuẩn lao → rối loạn sự tạo vách trực khuẩn lao.
- ngoài ra:
+ rối loạn tổng hợp acid nhân thông qua cạnh tranh với polyamin.
+ tạo chelat với Zn2+ và Cu2+.
* dược động
học:
- hấp thu tốt qua đường tiêu hóa
- tập trung cao ở trong các mô chứa nhiều Zn2+, Cu2+, đặc biệt là thận, phổi, nước bọt, thần kinh thị giác, gan, tụy.
- sau 24h, một nửa lượng thuốc vào được thải ra ngoài qua thận, 15% dưới dạng chuyển hóa.
- hấp thu tốt qua đường tiêu hóa
- tập trung cao ở trong các mô chứa nhiều Zn2+, Cu2+, đặc biệt là thận, phổi, nước bọt, thần kinh thị giác, gan, tụy.
- sau 24h, một nửa lượng thuốc vào được thải ra ngoài qua thận, 15% dưới dạng chuyển hóa.
* cách dùng
và liều lượng:
- người lớn: uống liều khởi đầu 25mg/kg/24h trong 2 tháng, sau đó giảm xuống 15mg/kg/ngày.
- TE: 15mg/kg/24h
- người lớn: uống liều khởi đầu 25mg/kg/24h trong 2 tháng, sau đó giảm xuống 15mg/kg/ngày.
- TE: 15mg/kg/24h
* phản ứng
có hại:
- rối loạn tiêu hóa
- viêm dây thần kinh thị giác (nặng): do tk thị giác có nhiều Zn2+ làm thuốc tập trung ở đây nhiều. Vì vậy cần phải thường xuyên kiểm tra chức năng thị giác trong quá trình dùng thuốc.
- rối loạn tiêu hóa
- viêm dây thần kinh thị giác (nặng): do tk thị giác có nhiều Zn2+ làm thuốc tập trung ở đây nhiều. Vì vậy cần phải thường xuyên kiểm tra chức năng thị giác trong quá trình dùng thuốc.
* chỉ định:
- phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao.
- ngộ độc chì (do Pb tạo chelat với ethambutol)
- phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị các thể lao.
- ngộ độc chì (do Pb tạo chelat với ethambutol)
* chống chỉ
định:
- mẫn cảm với ethambutol
- viêm dây thần kinh thị giác
- người có thai, cho con bú, TE < 5 tuổi
- mẫn cảm với ethambutol
- viêm dây thần kinh thị giác
- người có thai, cho con bú, TE < 5 tuổi
4.
pyrazinamid (Tinamide, P)
* đặc điểm
tác dụng: là thuốc kìm hãm vi khuẩn lao, diệt vi khuẩn lao trong đại thực bào
do thuốc có tác dụng mạnh trong môi trường
acid.
* cơ chế tác
dụng: chưa rõ, dù cấu trúc gần giống acid nicotinic và INH.
* dược động
học:
- thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Đạt được nồng độ tối đa trong máu sau 2h.
- khuếch tán nhanh vào mô dịch cơ thể.
- đi qua hàng rào máu não tốt nên có hiệu quả điều trị cao trong lao màng não.
- t/2 của thuốc khoảng 10 - 16 giờ.
- thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Đạt được nồng độ tối đa trong máu sau 2h.
- khuếch tán nhanh vào mô dịch cơ thể.
- đi qua hàng rào máu não tốt nên có hiệu quả điều trị cao trong lao màng não.
- t/2 của thuốc khoảng 10 - 16 giờ.
* chỉ định:
phối hợp với các thuốc chống lao khác để điều trị lao trong 6 tháng đầu (giai
đoạn tấn công), sau đó điều trị các thuốc khác.
* chống chỉ
định:
- bệnh gout (thuốc cạnh tranh thải trừ với acid uric ở ống thận làm acid uric giảm thải trừ → tăng acid uric máu)
- suy gan nặng
- bệnh gout (thuốc cạnh tranh thải trừ với acid uric ở ống thận làm acid uric giảm thải trừ → tăng acid uric máu)
- suy gan nặng
* cách dùng
và liều lượng: uống liều trung bình 20-30mg/24h
* phản ứng
có hại:
- rối loạn tiêu hóa
- viêm gan, vàng da gặp ở 15%
- tăng acid uric máu, có thể gây ra cơn gout cấp
- làm giảm tác dụng hạ acid uric của probenecid, aspirin, vitamin C. Làm tăng tác dụng hạ glucose máu của các sulfonamid chống đái tháo đường.
- rối loạn tiêu hóa
- viêm gan, vàng da gặp ở 15%
- tăng acid uric máu, có thể gây ra cơn gout cấp
- làm giảm tác dụng hạ acid uric của probenecid, aspirin, vitamin C. Làm tăng tác dụng hạ glucose máu của các sulfonamid chống đái tháo đường.
5.
streptomycin
- phổ kháng
khuẩn rộng, hàng đầu chống trực khuẩn lao, hay được dùng trong giai đoạn tấn
công.
- tan nhiều trong nước.
→ tan kém trong lipid → ko hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm. Đây là thuốc duy nhất trong 5 thuốc dùng đường tiêm.
→ Ít thấm vào trong tế bào (không diệt được BK trong đại thực bào). Không qua được hàng rào máu não.
- tan nhiều trong nước.
→ tan kém trong lipid → ko hấp thu qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm. Đây là thuốc duy nhất trong 5 thuốc dùng đường tiêm.
→ Ít thấm vào trong tế bào (không diệt được BK trong đại thực bào). Không qua được hàng rào máu não.
- độc tính: ốc tai – tiền đình, suy thận,
giãn cơ.
- do độc tính cao, chỉ dùng khi nhiễm khuẩn: lao, một số nhiễm khuẩn tiết niệu, dịch hạch, nhiễm khuẩn huyết nặng do liên cầu (phối hợp)
- do độc tính cao, chỉ dùng khi nhiễm khuẩn: lao, một số nhiễm khuẩn tiết niệu, dịch hạch, nhiễm khuẩn huyết nặng do liên cầu (phối hợp)
2. Trình
bày được các nguyên tắc khi sử dụng
thuốc chống lao.
|
- dùng cùng lúc trong ngày, ít nhất là 3 loại
thuốc/24h, phối hợp 4-5 thuốc trong giai đoạn tấn công 2-3 tháng, sau đó duy
trì.
- phải cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp (khó, do thời gian nuôi cấy lâu)
- phối hợp thuốc nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn.
- điều trị liên tục, ít nhất 6 tháng, có thể kéo dài 9-12 tháng.
- hóa trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS)
- liệu pháp dự phòng bằng INH trong 6 tháng cho những người tiếp xúc với bệnh nhân.
- thường xuyên theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc
- thay thuốc khi trực khuẩn lao kháng thuốc hoặc tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân không thể chấp nhận được.
- phải cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp (khó, do thời gian nuôi cấy lâu)
- phối hợp thuốc nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn.
- điều trị liên tục, ít nhất 6 tháng, có thể kéo dài 9-12 tháng.
- hóa trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS)
- liệu pháp dự phòng bằng INH trong 6 tháng cho những người tiếp xúc với bệnh nhân.
- thường xuyên theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc
- thay thuốc khi trực khuẩn lao kháng thuốc hoặc tác dụng không mong muốn mà bệnh nhân không thể chấp nhận được.
