thuốc điều trị suy tim (official)

Thuốc điều trị suy tim

1. phân tích được cơ chế tác dụng, tác dụng và độc tính của digitalis
2. Phân biệt được chỉ định và chống chỉ định, theo dõi khi sử dụng của digitalis và strophanthus
3. Trình bày được cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của 2 nhóm thuốc trợ tim làm tăng cAMP

Digitalis (digoxin):
- điều trị suy tim mạn
- không phải là thuốc hàng đầu điều trị suy tim
Nhóm thuốc làm tăng cAMP (điều trị suy tim cấp)

I. Tổng quan về suy tim (mạn)

Suy tim sung huyết: Cung lượng tim (Cardiac Output - CO) giảm
CO = tần số x thể tích tâm thu

Nguyên nhân gây suy tim, nhiều:
- THA
- bệnh van tim
- bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim
- bệnh tim bẩm sinh
- loạn nhịp tim

* Phân loại mức độ, giai đoạn suy tim:

AHA (American Heart Association) Giai đoạn		NYHA (New York Heart Association) Chức năng (mức độ)
A	Nguy cơ cao bị suy tim nhưng chưa có bệnh tim thực thể và trch suy tim	Không
B	Có bệnh tim thực thể nhưng ko có trch suy tim	I	Ko giới hạn hoạt động thể lực. hoạt động thông thường không gây trch.
C	Có bệnh tim thực thể với các trch suy tim rõ rệt	II	Các trch cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. BN bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
		III	Các trch cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực.
		IV	Các trch cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc BN nghỉ ngơi không làm gì cả.
D	Suy tim dai dẳng cần có các can thiệp đặc hiệu

* bệnh sinh và thuốc điều trị:

(!)
- thuốc giãn mạch ở trên không dùng loại chẹn kênh calci (làm nặng thêm suy tim) mà dùng thuốc giãn mạch trực tiếp.
- digoxin ko phải là thuốc hàng đầu điều trị suy tim, vì:
   + BN dùng digoxin kéo dài, khả năng tử vong không thay đổi
   + tần số BN phải vào viện ko khác biệt
- thuốc điều trị suy tim hàng đầu:ACEI (tốt nhất), ARBs, b-blocker, lợi tiểu (trong đó gồm spironolacton)

II. digitalis và strophanthus (ouabain)

Digitalis Lanata (dương địa hoàng lông) → digoxin

Strophanthus gratus (sừng trâu), hạt → ouabain (or uabain)

Scilla maritima (hành biển) → scilaren (độc tính cao → ko dùng trên LS)

Nerium oleander (trúc đào) → Neriolin (rất độc)

Cấu trúc hoá học:

(nhóm Genin)
(!) số nhóm -OH gắn vào genin càng nhiều thì càng khó hấp thu (ion hoá mạnh)

Dược động học:

	digitoxin	digoxin	Uabain (strophanthus)
Số -OH gắn vào genin	1	2	5
Mức độ tan trong lipid	+++	+	-
Hấp thu qua đường tiêu hoá	100%	80%	0
Gắn vào protein huyết tương	90%	25-50%	0
Chuyển hoá ở gan	100%	5%	0
Thải trừ	Chậm	nhanh	Rất nhanh
Thời gian tác dụng	2-3 ngày	12-24h	12h
Thời gian bán thải	110h	33-36h	6h
Lưu lại trong cơ thể	2-4 tuần	1 tuần	1-2 ngày

(!) thời gian lưu lại trong cơ thể = 5-7 lần thời gian bán thải.

DIGITALIS

Cơ chế tác dụng

* cơ chế chủ yếu:
- ức chế Na+K+ ATPase → làm tăng calci nội bào → tim đập mạnh hơn.
Ở mọi tế bào đều có Na+K+ATPase nhưng digitalis có tác dụng đặc hiệu và ưu thế ở trên tim, khi ở liều độc thì digitalis mới rõ sự ảnh hưởng tới các tế bào khác ngoài tim.
- ức chế hệ thống dẫn truyền ở tim

* cơ chế khác:
- tăng hoạt tính phó giao cảm
- giảm hoạt tính giao cảm
- giảm tiết renin
- lợi tiểu (chỉ ở BN suy tim, liên quan đến giảm tiết renin, aldosteron)

Tác dụng:
- tim: đập mạnh, chậm, đều
   + mạnh: tăng sức co bóp của cơ tim
   + chậm: tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài, ức chế dẫn truyền (nút xoang), cường phó giao cảm, ức chế giao cảm.
   + đều: giảm tính dẫn truyền nội tại, tăng tính trơ (các kích thích nhỏ dưới ngưỡng đều không gây đáp ứng, do vậy tim đập ổn định hơn)

- thận: tăng thải muối nước, giảm phù
- cơ trơn: tăng co thắt cơ trơn dạ dày, ruột, khí quản, tử cung (liều độc).
- thần kinh: gây nôn, RL màu sắc.

Độc tính:

* nguyên nhân:
- khoảng điều trị hẹp (khoảng từ liều nhỏ nhất có tác dụng đến liều độc) → dễ gây độc tính nếu nồng độ Digoxin > 2.5 mcg/lit
- RL điện giải: hạ Kali máu. Digitalis và K+ cạnh tranh với nhau gắn vào Na+K+ATPase, nếu K+ giảm thì digitalis gắn nhiều hơn → gây độc.

* biểu hiện:
- sớm: buồn nôn, RL màu sắc
- RL nhịp tim: loạn nhịp, chậm, rời rạc → ngừng tim ở thời kỳ tâm trương.
- điện tim: PQ kéo dài, ngoại tâm thu, AV block, rung thất
- RL điện giải: tăng K+ máu, nồng độ thuốc tăng cao
- RL tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy
- RL tk TƯ: nhầm lẫn, RL tâm thần

* xử trí:
- ngộ độc cấp: gây nôn, rửa dạ dày - ruột, than hoạt tính.
- ức chế gắn tiếp tục digitalis vào tim - bổ sung K+ và thải Ca2+: KCl uống hoặc truyền tĩnh mạch, EDTA khi cần thiết.
- loạn nhịp tim: diphenylhdantoin, phong bế b giao cảm phối hợp với atropin khi có nhịp chậm, lidocain…
- kháng thể đặc hiệu Fab: Digibind lọ, mỗi lọ gắn được khoảng 0.5mg digoxin. Đây là phương pháp tốt nhất và đắt nhất.

* Theo dõi:
- Dấu hiệu chung: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, nước tiểu, v.v. Sớm: Buồn nôn, rối loạn thị giác.
- Nhịp tim
- Điện giải: Natri, Kali, Calci máu
- Chức năng thận
- Nồng độ thuốc trong máu: digitalis có phạm vi an toàn hẹp.

Chỉ định:
- suy tim: đặc biệt suy tim kèm theo nhịp nhanh hoặc rung nhĩ.
- loạn nhịp tim: nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ

Chống chỉ định:
- nhịp chậm, nghẽn nhĩ thất
- loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất, rung thất
- viêm cơ tim cấp do bạch cầu, thương hàn: bệnh cảnh giống suy tim, dùng digoxin có thể gây vỡ tim → chết.
- mẫn cảm

Liều dùng:

	Digoxin
Nồng độ có hiệu lực trong huyết tương	1-2ng/ml
Nồng độ độc trong huyết tương	> 3 ng/ml
Liều hàng ngày (duy trì)	0.05 - 0.25 mg
Liều tấn công, sau 24-36h chuyển sang liều duy trì	0.25-0.5mg/lần, ngày 2-3 lần

UABAIN (STROPHANTHUS)

- nguồn gốc: strophanthus gratus, strophanthus kombe
- đường dùng: tiêm tĩnh mạch
- tác dụng: nhanh (5-10 phút), thải trừ nhanh, ít tác dụng lên dẫn truyền nội tại
- chỉ định:
   + cấp cứu
   + khi digoxin ko có tác dụng

III. thuốc làm tăng cAMP

- cơ chế:

DIGITALIS và THUỐC TĂNG cAMP

	Glycosid tim	Thuốc làm tăng cAMP
Cơ chế	ức chế Na+K+ATPase	- ức chế PDE - kích thích AC
Tác dụng	- tăng co bóp cơ tim - giảm nhịp tim → cải thiện được tình trạng suy tim	- tăng co bóp cơ tim - tăng nhịp tim - giãn mạch, lợi tiểu (ức chế PDE)
Chỉ định	Suy tim mạn	Suy tim cấp, đợt cấp của suy tim mạn

1. thuốc cường b andrenergic:

- isoprenalin:
   + tác dụng: cường b1 và b2
   + độc tính: nhịp tim nhanh, loạn nhịp, đau vùng trước tim
   + chỉ định: shock có tụt HA, ngừng tim

- dobutamin:
   + tác dụng chọn lọc trên b1, ít làm tăng nhịp tim → giảm nhu cầu oxy
   + độc tính: chủ yếu do cường b1→ tăng HA, loạn nhịp, nhịp nhanh…
   + chỉ định: shock tim và các suy tim nặng

2. thuốc phong toả phosphodiesterase (PDE)

- đặc điểm:
   + tác dụng chủ yếu lên PDE III ở màng tim
   + ko kích thích tk TƯ

- các thuốc:
+ amrinon (Inocor) và milrinon (Primacor): tăng co bóp, tăng lưu lượng, giảm tiền gánh và hậu gánh, ít tác dụng phụ.
+ pimobendan: ức chế PDE III và làm mẫn cảm các yếu tố co thắt của tim với calci nội bào
+ vesnarinon: nhiều cơ chế: ức chế PDE III, tăng nhập calci, kéo dài điện thế hoạt động.

IV. thuốc điều trị suy tim khác

* spartein:
- làm tim đập mạnh, chậm, đều (tương tự digoxin)
- chỉ định: đe doạ truỵ mạch, đánh trống ngực, tiền mê, thúc đẻ

* long não (một loại terpenoid):
- làm tim đập mạnh, đều, kích thích hô hấp, tiết mồ hôi và hạ nhiệt
- chỉ định: truỵ mạch, nhiễm khuẩn, nhiễm độc.