1. Nêu được tác dụng và cơ chế tác
dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng lâm sàng của các thuốc kháng
acid tại chỗ, thuốc kháng histamin H2 và thuốc ức chế bơm H+/
K+- ATPase.
|
1. Thuốc kháng acid tại
chỗ:
tạo phức hợp base không tan nên không có tác dụng toàn thân
tạo phức hợp base không tan nên không có tác dụng toàn thân
*
Magnesi hydroxyd: Mg(OH)2
- ở da dày, Magnesi hydroxyd phản ứng nhanh với acid clohydric: Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O
- xuống ruột: kết hợp với PO43-, CO32-
- Mg2+ giữ nước nên hay gây tiêu chảy. Khắc phục bằng cách dùng cùng CaCO3 hoặc Al(OH)3
Vd: Kremil-S = 325mg Al(OH)3 + 325mg MgCO3
- ở da dày, Magnesi hydroxyd phản ứng nhanh với acid clohydric: Mg(OH)2 + 2HCl → MgCl2 + 2H2O
- xuống ruột: kết hợp với PO43-, CO32-
- Mg2+ giữ nước nên hay gây tiêu chảy. Khắc phục bằng cách dùng cùng CaCO3 hoặc Al(OH)3
Vd: Kremil-S = 325mg Al(OH)3 + 325mg MgCO3
*
nhôm hydroxyd: Al(OH)3
Al(OH)3 + 3HCl <--> AlCl3 + 3H2O
- kết tủa pepsin
- tác dụng trung hoà yếu nên không gây tiết acid hồi ứng
- tạo nhôm phosphat ở ruột, kéo phosphat từ xương nên gây nhuyễn xương
- kết hợp với proten ruột nên hay gây táo. Khắc phục: dùng cùng Mg(OH)2
Al(OH)3 + 3HCl <--> AlCl3 + 3H2O
- kết tủa pepsin
- tác dụng trung hoà yếu nên không gây tiết acid hồi ứng
- tạo nhôm phosphat ở ruột, kéo phosphat từ xương nên gây nhuyễn xương
- kết hợp với proten ruột nên hay gây táo. Khắc phục: dùng cùng Mg(OH)2
Thuốc thường dùng: Mg(OH)2: tiêu chảy,
Al(OH)3: táo bón, phối hợp.
vd: Maalox: 400mg Mg(OH)2 + 400mg Al(OH)3. Nhắc BN nhai kỹ trước khi nuốt.
vd: Maalox: 400mg Mg(OH)2 + 400mg Al(OH)3. Nhắc BN nhai kỹ trước khi nuốt.
2. Thuốc kháng
histamin H2 (H2 receptor blockers, H2 antagonists)
*cimetidin:
- cơ chế tác dụng:
+ Công thức cấu tạo giống Histamin → tranh chấp trên receptor H2 tại dạ dày → giảm tiết acid
+ các nguyên nhân gây tăng tiết Histamin tại dạ dày: cường phó giao cảm, thức ăn…
+ Công thức cấu tạo giống Histamin → tranh chấp trên receptor H2 tại dạ dày → giảm tiết acid
+ các nguyên nhân gây tăng tiết Histamin tại dạ dày: cường phó giao cảm, thức ăn…
- tác dụng: giảm tiết cả số lượng và nồng độ HCl,
mức độ phụ thuộc vào liều:
+ uống cimetidin liều 200mg: làm tăng pH lên trong 1.5h
+ uống liều 400mg trước khi đi ngủ sẽ giữ pH dạ dày = 3.5 suốt đêm
+ uống 1000mg/ngày → tỉ lệ liền sẹo 60% sau 4 tuần và 80% sau 8 tuần
+ uống cimetidin liều 200mg: làm tăng pH lên trong 1.5h
+ uống liều 400mg trước khi đi ngủ sẽ giữ pH dạ dày = 3.5 suốt đêm
+ uống 1000mg/ngày → tỉ lệ liền sẹo 60% sau 4 tuần và 80% sau 8 tuần
- ADR và theo dõi sử dụng:
+ thường gặp:
o tiêu hoá: phân lỏng, buồn nôn
o thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, đau cơ
+ dùng lâu:
o thiểu năng tình dục, vú to ở đàn ông (giảm gắn testosteron vào receptor, tăng tiết prolactin, ức chế CYP chuyển hóa estradiol)
o giảm bạch cầu, suy tủy (có hồi phục)
+ 2 tai biến cần theo dõi:
o tiết acid hồi ứng của dạ dày
o ung thư dạ dày: vi khuẩn tạo nitrosamin từ thức ăn.
+ thường gặp:
o tiêu hoá: phân lỏng, buồn nôn
o thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, đau cơ
+ dùng lâu:
o thiểu năng tình dục, vú to ở đàn ông (giảm gắn testosteron vào receptor, tăng tiết prolactin, ức chế CYP chuyển hóa estradiol)
o giảm bạch cầu, suy tủy (có hồi phục)
+ 2 tai biến cần theo dõi:
o tiết acid hồi ứng của dạ dày
o ung thư dạ dày: vi khuẩn tạo nitrosamin từ thức ăn.
- chỉ định:
+ loét dạ dày – tá tràng lành tính
+ bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD - gastroesophageal reflux disease)
+ hội chứng tăng tiết acid dịch vị (Zollinger – Ellison)
+ làm giảm tiết acid dịch vị trong một số trường hợp loét đường tiêu hóa khác có liên quan đến tăng tiết acid dịch vị.
+ làm giảm các triệu chứng rối loạn tiêu hóa do thừa acid dịch vị.
+ loét dạ dày – tá tràng lành tính
+ bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD - gastroesophageal reflux disease)
+ hội chứng tăng tiết acid dịch vị (Zollinger – Ellison)
+ làm giảm tiết acid dịch vị trong một số trường hợp loét đường tiêu hóa khác có liên quan đến tăng tiết acid dịch vị.
+ làm giảm các triệu chứng rối loạn tiêu hóa do thừa acid dịch vị.
* Các thuốc kháng histamin H2 thế hệ sau (ranitidin, nizatidin, famotidin)
Nhìn chung là an toàn hơn.
- ít có tác dụng lên hormon sinh dục nam nên ít gây biến chứng suy giảm ham muốn tình dục ở nam giới.
- ít có tác động lên các men chuyển hóa ở gan nên cũng ít ảnh hưởng tới chuyển hóa các thuốc được sử dụng đồng thời.
Đây là 2 tác dụng được cải thiện nhất so với cimetidin.
- ít có tác dụng lên hormon sinh dục nam nên ít gây biến chứng suy giảm ham muốn tình dục ở nam giới.
- ít có tác động lên các men chuyển hóa ở gan nên cũng ít ảnh hưởng tới chuyển hóa các thuốc được sử dụng đồng thời.
Đây là 2 tác dụng được cải thiện nhất so với cimetidin.
* ranitidin: tác dụng mạnh hơn cimetidin 4-10x, ít ADR hơn, thời gian
tác dụng dài hơn.
* nizatidin: tác dụng tương đương ranitidin
* famotidin: mạnh hơn cimetidin 30x. dùng liều thấp, ngày 1 lần 40mg trước khi đi ngủ. Ức chế H2 mạnh nhất, ít ức chế Cyt P450, ít ADR nhất.
* nizatidin: tác dụng tương đương ranitidin
* famotidin: mạnh hơn cimetidin 30x. dùng liều thấp, ngày 1 lần 40mg trước khi đi ngủ. Ức chế H2 mạnh nhất, ít ức chế Cyt P450, ít ADR nhất.
3. Thuốc ức chế bơm proton (PPI – proton
pump inhibitors)
- Tác dụng và cơ chế:
+ thuốc ức chế bơm proton là những “tiền thuốc” (prodrug)
+ ở tb thành (parietal cell) của dạ dày: thuốc chuyển hóa thành các chất có hoạt tính, gắn vào bơm proton, ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm → làm giảm bài tiết acid do bất kỳ nguyên nhân nào. Tác dụng mạnh hơn nhóm thuốc kháng histamin H2.
+ rất ít ảnh hưởng đến: khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin, yếu tố nội tại của dạ dày.
+ dùng một liều, bài tiết acid dạ dày bị ức chế trong 24h.
+ thuốc ức chế bơm proton là những “tiền thuốc” (prodrug)
+ ở tb thành (parietal cell) của dạ dày: thuốc chuyển hóa thành các chất có hoạt tính, gắn vào bơm proton, ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm → làm giảm bài tiết acid do bất kỳ nguyên nhân nào. Tác dụng mạnh hơn nhóm thuốc kháng histamin H2.
+ rất ít ảnh hưởng đến: khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin, yếu tố nội tại của dạ dày.
+ dùng một liều, bài tiết acid dạ dày bị ức chế trong 24h.
- ADR:
nói chung thuốc dung nạp tốt, có thể gặp:
+ khô miệng, RL tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, tăng enzym gan, RL thị giác, thay đổi về máu, viêm thận, liệt dương, dị ứng.
+ tăng nguy cơ gây ung thư dạ dày
+ tiêu chảy do tăng sinh Clostridium difficile (làm giảm độ acid dạ dày → tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiêu hóa)
+ tăng nguy cơ gãy xương khi dùng kéo dài trên người già (dùng lâu PPIs làm tăng pH dạ dày → giảm hấp thu calci)
nói chung thuốc dung nạp tốt, có thể gặp:
+ khô miệng, RL tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, tăng enzym gan, RL thị giác, thay đổi về máu, viêm thận, liệt dương, dị ứng.
+ tăng nguy cơ gây ung thư dạ dày
+ tiêu chảy do tăng sinh Clostridium difficile (làm giảm độ acid dạ dày → tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiêu hóa)
+ tăng nguy cơ gãy xương khi dùng kéo dài trên người già (dùng lâu PPIs làm tăng pH dạ dày → giảm hấp thu calci)
- chỉ định:
+ loét dạ dày – tá tràng lành tính
+ phòng và điều trị các trường hợp loét do dùng thuốc NSAIDs
+ bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD)
+ hội chứng Zollinger – Ellison
+ esomeprazol có thêm tác dụng: diệt HP và ngăn ngừa nguy cơ tái nhiễm ở bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng (phối hợp với kháng sinh)
+ loét dạ dày – tá tràng lành tính
+ phòng và điều trị các trường hợp loét do dùng thuốc NSAIDs
+ bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GERD)
+ hội chứng Zollinger – Ellison
+ esomeprazol có thêm tác dụng: diệt HP và ngăn ngừa nguy cơ tái nhiễm ở bệnh nhân loét dạ dày - tá tràng (phối hợp với kháng sinh)
- chống chỉ định: quá mẫn với thuốc
- thận trọng: bệnh gan, phụ nữ có thai hoặc cho con bú. Phải loại trừ khả
năng ung thư dạ dày trước khi dùng.
* các thuốc ức chế bơm proton thế hệ sau:
Các thuốc: omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol,
esomeprazol, dexlanzoprazol.
so sánh với omeprazol:
- Ít hoặc không bị chuyển hóa bởi hệ men cytocrom P450 trong gan (Chủ yếu là CYP2C19) nên hạn chế tương tác với thuốc khác.
- Ức chế tiết acid mạnh hơn.
- Esomeprazol là đồng phân S của omeprazol, Dexlanzoprazol là đồng phân S của lanzoprazol (dạng có hoạt tính)
→ Tác dụng ức chế tiết acid kéo dài
(Omeprazol là đồng phân R – phải chuyển thành đồng phân S mới có hoạt tính)
so sánh với omeprazol:
- Ít hoặc không bị chuyển hóa bởi hệ men cytocrom P450 trong gan (Chủ yếu là CYP2C19) nên hạn chế tương tác với thuốc khác.
- Ức chế tiết acid mạnh hơn.
- Esomeprazol là đồng phân S của omeprazol, Dexlanzoprazol là đồng phân S của lanzoprazol (dạng có hoạt tính)
→ Tác dụng ức chế tiết acid kéo dài
(Omeprazol là đồng phân R – phải chuyển thành đồng phân S mới có hoạt tính)
Lưu ý khi sử dụng:
- Thuốc ức chế bơm proton bị phá huỷ trong môi trường acid nên phải dùng dưới dạng viên nang hoặc viên nén bao tan trong ruột (enteric coated tablets). Khi uống phải nuốt nguyên cả viên với nước (không nhai, không nghiền)
- Nên uống thuốc 30 phút trước ăn (sáng hoặc tối): cần thời gian chuyển tới tế bào thành ở dạ dày và chuyển thành dạng có hoạt tính. Thức ăn có ảnh hưởng tới hấp thu thuốc.
- Thuốc ức chế bơm proton bị phá huỷ trong môi trường acid nên phải dùng dưới dạng viên nang hoặc viên nén bao tan trong ruột (enteric coated tablets). Khi uống phải nuốt nguyên cả viên với nước (không nhai, không nghiền)
- Nên uống thuốc 30 phút trước ăn (sáng hoặc tối): cần thời gian chuyển tới tế bào thành ở dạ dày và chuyển thành dạng có hoạt tính. Thức ăn có ảnh hưởng tới hấp thu thuốc.
2. Phân tích được vị trí tác dụng và chỉ định
của các thuốc gây nôn và chống nôn.
|
1. thuốc gây nôn
- Trung ương: apomorphin (kích thích vùng nhận cảm hóa học)
- ngoại biên: CuSO4, ZnSO4 (kích thích thần kinh lưỡi hầu và dây phế vị)
- gây nôn hỗn hợp: ipeca
+ chỉ định: ngộ độc cấp tính qua đường tiêu hóa
+ CCĐ: người hôn mê, nhiễm độc chất ăn da
- ngoại biên: CuSO4, ZnSO4 (kích thích thần kinh lưỡi hầu và dây phế vị)
- gây nôn hỗn hợp: ipeca
+ chỉ định: ngộ độc cấp tính qua đường tiêu hóa
+ CCĐ: người hôn mê, nhiễm độc chất ăn da
2. Thuốc chống nôn
- Gây tê ngọn dây cảm giác ở dạ dày
- Thuốc ức chế phó giao cảm
- Thuốc kháng histamin H1
- Thuốc kháng receptor D2 (hệ dopaminergic)
- Thuốc kháng serotonin
- Các thuốc khác
- Gây tê ngọn dây cảm giác ở dạ dày
- Thuốc ức chế phó giao cảm
- Thuốc kháng histamin H1
- Thuốc kháng receptor D2 (hệ dopaminergic)
- Thuốc kháng serotonin
- Các thuốc khác
3. Phân tích được cơ chế, chỉ định và áp dụng điều trị của các thuốc nhuận
tràng và tẩy.
|
* Thuốc nhuận tràng:
- Là thuốc làm tăng nhu động ruột già, dùng khi bị táo
bón, tránh lạm dụng thuốc vì
có thể gây hậu quả hạ kali máu và mất trương lực đại tràng.
- Theo cơ chế tác dụng, thuốc nhuận tràng chia thành các nhóm:
+ Thuốc nhuận tràng làm tăng khối lượng phân: methylcellulose.
+ Thuốc nhuận tràng kích thích: bisacodyl, glycerin
+ Chất làm mềm phân: parafin lỏng
+ Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: muối magnesi, sorbitol
- Theo cơ chế tác dụng, thuốc nhuận tràng chia thành các nhóm:
+ Thuốc nhuận tràng làm tăng khối lượng phân: methylcellulose.
+ Thuốc nhuận tràng kích thích: bisacodyl, glycerin
+ Chất làm mềm phân: parafin lỏng
+ Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: muối magnesi, sorbitol
- Bisacodyl: Làm tăng nhu động
ruột do kích thích đám rối thần kinh trong thành ruột, làm tăng tích lũy ion và dịch
trong lòng đại tràng.
- Magnesi sulfat: Là thuốc nhuận
tràng thẩm thấu. Do ít được hấp thu,
magnesi sulfat làm tăng áp lực thẩm
thấu trong lòng ruột, giữ nước, làm tăng thể tích lòng ruột, gây kích thích tăng nhu động
ruột. liều thấp 5g có tác
dụng thông mật, nhuận tràng.
* Thuốc tẩy
- Là thuốc tác dụng ở ruột non và ruột già, dùng tống mọi chất chứa trong ruột ra ngoài (chất độc, giun sán), thường chỉ dùng 1 lần.
- Thuốc tẩy muối: ít hấp thu, làm tăng áp lực thẩm thấu, giữ nước, làm tăng thể tích lòng ruột. VD magnesi sulfat liều cao 15-30g với nhiều nước có tác dụng tẩy
- Thuốc tẩy dầu: Thường dùng dầu thầu dầu có chứa triglycerid của acid ricinoleic.
- Là thuốc tác dụng ở ruột non và ruột già, dùng tống mọi chất chứa trong ruột ra ngoài (chất độc, giun sán), thường chỉ dùng 1 lần.
- Thuốc tẩy muối: ít hấp thu, làm tăng áp lực thẩm thấu, giữ nước, làm tăng thể tích lòng ruột. VD magnesi sulfat liều cao 15-30g với nhiều nước có tác dụng tẩy
- Thuốc tẩy dầu: Thường dùng dầu thầu dầu có chứa triglycerid của acid ricinoleic.
4. Phân biệt được cơ chế của các thuốc lợi mật và thông mật, cho ví dụ và áp dụng.
|
* thuốc lợi mật
(choleretic):
- gồm loại bài tiết mật loãng và loại bài tiết mật thực thụ (như sinh lý). Có nguồn gốc động vật hoặc thực vật hoặc tổng hợp.
vd: bột nghệ, actiso,…
- chỉ định:
+ các chứng RL tiêu hóa: chướng bụng, đầy hơi, ợ hơi.
+ điều trị phụ trợ chống táo bón
- thận trọng: tắc đường mật và suy gan nặng.
- gồm loại bài tiết mật loãng và loại bài tiết mật thực thụ (như sinh lý). Có nguồn gốc động vật hoặc thực vật hoặc tổng hợp.
vd: bột nghệ, actiso,…
- chỉ định:
+ các chứng RL tiêu hóa: chướng bụng, đầy hơi, ợ hơi.
+ điều trị phụ trợ chống táo bón
- thận trọng: tắc đường mật và suy gan nặng.
* thuốc thông mật
(cholagogues):
- là loại thuốc gây co thắt túi mật đồng thời làm giãn cơ tròn Oddi. Làm mật thoát khỏi túi mật.
- Sorbitol: gói 5g, uống trước bữa ăn, mỗi lần một gói
- magnesi sulfat: gói 5g, uống 2-5g
- chỉ định: các RL tiêu hóa như đầy bụng, chậm tiêu, ợ hơi, buồn nôn
- chống chỉ định: sỏi đường mật, có tiền sử amip.
- là loại thuốc gây co thắt túi mật đồng thời làm giãn cơ tròn Oddi. Làm mật thoát khỏi túi mật.
- Sorbitol: gói 5g, uống trước bữa ăn, mỗi lần một gói
- magnesi sulfat: gói 5g, uống 2-5g
- chỉ định: các RL tiêu hóa như đầy bụng, chậm tiêu, ợ hơi, buồn nôn
- chống chỉ định: sỏi đường mật, có tiền sử amip.
