Ths. Nguyễn Văn Phi
mục tiêu
1. Trình bày được những biểu hiện lâm sàng đặc trưng của rối loạn tâm thần thực tổn
cấp.
2. Trình bày được những biểu hiện lâm sàng của rối loạn tâm thần thực tổn muộn (hoặc
kéo dài).
3. Trình bày được đặc điểm chẩn đoán rối loạn tâm thần thực tổn.
4. Trình bày được những nguyên tắc điều trị rối loạn tâm thần thực tổn
khái niệm
- Là những RLTT liên quan trực tiếp đến những tổn thương thực thể não, mà nguyên nhân là:
+ Bệnh của não (u não, viêm não, thoái hoá...) hay
+ Bệnh ngoài não (bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá...) ảnh
hưởng đến chức năng hoạt động của
não bộ.
- Phát sinh và diễn biến phụ thuộc vào bệnh chính, bệnh cơ thể, phụ thuộc vào mức độ tổn
thương nặng nhẹ và vị trí tổn
thương thực thể não cục bộ hay lan toả.
nguyên nhân
1. Các nguyên nhân tổn thương tại não
Chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, xơ vữa mạch não, u não, viêm não, viêm màng
não, thoái hoá não (Alzheimer,
Pick, Creutzfeldt – Jacob...).
2. Các nguyên nhân ngoài não
* Các
bệnh cơ thể không nhiễm khuẩn:
- Xơ teo gan cấp,
thoái hoá gan - não (bệnh Wilson)
- Suy thận tăng urê huyết
- Suy tim, nhồi máu cơ tim
- Bệnh thiếu máu ác tính
- Bệnh luput ban đỏ hệ thống
- Bệnh suy dinh dưỡng, thiếu vitamin PP, vitami B12…
*
Các bệnh nội tiết:
- Bệnh Basedow (cường giáp), bệnh suy giáp
- Bệnh Cushing, Addison
- Bệnh tiểu đường
*
Các nguyên nhân do nhiễm độc:
- Nhiễm độc rượu mãn tính gây ra sảng rượu;hoang tưởng, ảo giác do rượu, Korsakop do rượu...
- Nghiện ma tuý
- Ngộ độc chì, thuỷ ngân, oxytcacbon, photpho, mangan...
- Atropine, barbiturat, cafein, cyclodol...
biểu hiện lâm sàng
- Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương và các giai đoạn phát triển của bệnh cơ bản (tại
não hoặc ngoài não)
- 2 loại tiến triển: cấp và mạn
- RLTTTT cấp: hc rối loạn ý thức, kích động kiểu động kinh, rối loạn trí nhớ, suy
giảm nhận thức.
- RLTTTT mạn: Hc ảo giác hoang tưởng, hc trầm cảm, hc hưng cảm, Hc tâm thần thực thể
Rối loạn tâm thần thực
tổn cấp
1. Các hội chứng rối
loạn ý thức
- Người bệnh rối
loạn ý thức u ám, mê sảng, mê mộng, lú lẫn,
hoàng hôn, hoặc bán hôn mê, hôn mê.
- Các năng lực
định hướng bị rối loạn, hoạt động tâm thần bị chậm lại, ý thức trở nên trống rỗng, tri giác sự vật và hiện tượng chung quanh không đầy đủ, rõ
ràng.
- Nét mặt người
bệnh thờ ơ, lờ đờ, bàng quan.
-Những trường hợp nặng, người bệnh mất khả năng phản ứng với môi trường chung quanh, giảm hoặc
mất các phản xạ thần kinh, xuất hiện
nhiều rối loạn thần kinh thực vật - nội
tạng trầm trọng
2. Kích động giống động
kinh
- Thường trong trạng thái mù mờ ý thức người bệnh có kích động giống động kinh.
- Kích động mãnh liệt mang tính chất xung động, vùng bỏ chạy trốn người truy hại mình.
- Kèm theo:sợ hãi, la hét, vẻ mặt hoảng hốt lo âu.
- Trạng thái này diễn ra trong một thời gian ngắn rồi đột nhiên chấm dứt.
3. Rối loạn trí nhớ
(hội chứng Korsakop nhất thời)
- Thường xuất hiện sau chấn thương sọ não, biểu hiện quên những sự việc mới xảy ra (rối
loạn trí nhớ gần) do ghi nhận kém
và dẫn đến mất định hướng, thay
vào chổ quên có thể có bịa chuyện.
- Rối loạn trí nhớ chỉ xuất hiện nhất thời và có khả năng hồi phục được.
4. Suy giảm nhận thức
- Khó tập trung chú ý, định hướng chung quanh không đầy đủ dẫn đến khó khăn lĩnh hội kiến
thức mới.
- Suy yếu về tư duy và năng lực phán đoán suy luận giảm, nên khả năng tính toán học tập
sút kém.
- Trong một số trường hợp người bệnh kém kiềm chế cảm xúc; cảm xúc không ổn định hoặc
kích thích giận dữ hoặc bàng quan
vô cảm.
=> Người bệnh không thể giải quyết những công việc trong cuộc sống hàng ngày của cá nhân.
Rối loạn tâm thần thực
tổn muộn
- Khi có sự kết hợp với các hoàn cảnh bất lợi, một số bệnh cơ thể hoặc tuỳ theo mức độ
phát triển của bệnh cơ bản,
- Hội chứng rối loạn ý thức được thay thế bằng các hội chứng quá độ diễn biến không có
rối loạn ý thức.
1. Hội chứng ảo giác
- hoang tưởng
- Thường gặp các hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng liên hệ hoặc bị hại, kèm theo ảo
giác và ảo tưởng lời nói.
- Trong một số trường hợp, trạng thái này có thể phát triển thành hiện tượng tâm thần tự động,
hoặc có thể mất đi khi thay đổi
hoàn cảnh.
- Một số trường hợp khác có thể chuyển thành trạng thái vô cảm.
2. Hội chứng trầm cảm
- Hội chứng trầm
cảm trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo
dài mang tính chất không điển hình.
- Kèm theo kích
thích vật vã, lo âu, bối rối lặp đi lặp lại
một vài lời, vài câu.
- Khi bệnh cơ bản
nặng lên, trạng thái trầm cảm chuyển thành
trầm cảm - hoang tưởng.
3. Hội chứng hưng cảm
-Người bệnh vui vẻ, tăng hưng phấn vận động, kèm theo trạng thái kích thích suy nhược.
-Trong một số trường hợp, khi hưng cảm phát triển với đỉnh cao có thể chuyển sang hưng cảm lú
lẫn.
4. Hội chứng tâm thần
thực thể
-Hội chứng này được hình thành ở giai đoạn cuối của rối loạn tâm thần thực tổn, sự xuất hiện
từ từ và ngày một nặng.
-Đây là trạng thái cuối cùng, có tác giả gọi là hội chứng não tổn thương vĩnh viễn
- biểu hiện sự suy yếu chung về mặt
tâm thần: trí nhớ rối loạn, trí năng suy yếu, cảm xúc không ổn định.
+ Trí nhớ: khả năng ghi nhớ và chú ý giảm sút, đãng trí, hồi
ức kém các sự kiện quá khứ gần.
+ Trí năng: rối loạn các năng lực định hướng, người bệnh
ngây độn, khó lĩnh hội, giảm khả
năng phán đoán và suy luận, liên tưởng
chậm, các hiểu biết cũ bị mất dần.
+ cảm xúc không ổn định và dễ thay đổi, nôn nóng, giận dữ
-Tư duy nghèo nàn, mất hứng thú với những công việc trước
đây, ăn mặc trở nên cẩu thả, không
chú ý đến vệ sinh thân thể.
-Cuối cùng, khi hội chứng tâm thần thực tổn nặng hơn người bệnh biến đổi nhân cách trầm trọng và
trở nên sa sút tâm thần.
các hình thái lâm
sàng
- Theo ICD.10 (1992):
1. Ảo giác thực tổn
(F06.0): nổi bật trong lâm sàng là các
ảo giác (thường là ảo thanh, ảo thị) dai dẵng hoặc tái diễn; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.
2. Căng trương lực thực
tổn (F06.1): nổi bật là trạng thái
giảm (sững sờ) hoặc tăng (kích động) hoạt động tâm thần vận động kết hợp với không nói một phần hoặc hoàn toàn; có thể có trạng thái định hình,
hoặc hành vi xung động; xuất hiện
với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh
cơ thể.
3. Rối loạn hoang tưởng
thực tổn (F06.2): nổi bật là
các hoang tưởng dai dẳng hoặc tái diễn chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh
cơ thể.
4. Rối loạn khí sắc
thực tổn (F06.3): nổi bật là rối
loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lưỡng cực, hỗn hợp) phải xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.
5. Rối loạn lo âu thực
tổn (F06.4): nổi bật là rối loạn
lo âu lan toả, rối loạn hoảng sợ
là hậu quả của bệnh thực tổn não, bệnh cơ
thể.
6. Rối loạn phân ly
(chuyển di) thực tổn (F06.5): nổi bật sự rối loạn
chuyển di xuất hiện với sự liên
quan đến bệnh thực tổn não, bệnh
cơ thể.
7. Suy nhược thực tổn
(F06.6): nổi bật là cảm xúc
không kiềm chế hoặc cảm xúc không ổn định,
sự mệt mỏi cùng với một số cảm giác khó chịu của cơ thể; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.
8. Rối loạn nhận thức
nhẹ thực tổn (F06.7): nổi bật là sự suy giảm hoạt động nhận
thức, bao gồm: trí nhớ suy giảm,
khó khăn trong học tập và tập
trung chú ý; xuất hiện với sự liên quan đến bệnh thực tổn não, bệnh cơ thể.
9. Rối loạn nhân cách
và hành vi thực tổn (F07) bao gồm: rối loạn nhân
cách thực tổn (F07.0), hội chứng
sau viêm não (F07.1), hội chứng
sau chấn động não (F07.2), rối loạn
nhân cách và hành vi thực tổn khác
do viêm não, tổn thương hoặc rối loạn
chức năng não (F07.8).
đặc điểm chẩn đoán
Dựa vào 04 đặc điểm để xác định chẩn đoán rối loạn tâm thần thực tổn:
1. Bằng chứng có tổn thương não, bệnh lý não hoặc cơ thể liên quan đến quá trình
phát sinh các triệu chứng, hội chứng
loạn thần.
2. Tìm thấy mối liên quan về thời gian (vài tuần hoặc vài tháng) giữa sự phát triển của
bệnh thực tổn nằm bên dưới với sự
khởi phát và tiến triển của các
triệu chứng rối loạn tâm thần.
3. Sự hồi phục của rối loạn tâm thần liên quan chặt chẽ với sự mất đi hoặc thuyên giảm của nguyên nhân thực tổn
4. Không có một bằng chứng gợi ý về nguyên nhân xen kẽ của hội chứng tâm thần (như tiền sử gia đình nặng nề về bệnh tâm thần phân liệt, hoặc bệnh lý do
stress thúc đẩy).
Chẩn đoán phân biệt:
- Nhiều trường hợp khó chẩn đoán với các bệnh nội sinh có kèm bệnh thực tổn
- Dựa vào cấu trúc hội chứng loạn thần, cũng như tính chất biểu hiện của bệnh
lý để phân biệt
nguyên tắc điều trị
Dựa vào 04 nguyên tắc cơ bản để điều trị rối loạn tâm thần thực tổn:
1. Điều trị nguyên nhân gây nên rối loạn tâm thần là chính, không nhất thiết phải chuyển sang bệnh
khoa tâm thần, nhất là các bệnh
nhân bị bệnh cơ thể nặng. Trong trường hợp cần thiết thì mời bác sĩ chuyên khoa tâm thần hội chẩn để phối hợp điều trị tại chuyên khoa liên quan.
2. Chỉ chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa tâm thần khi rối loạn trầm cảm nặng có ý tưởng và hành
vi tự sát mãnh liệt, kích động dữ
dội, rối loạn hành vi tác phong nặng. Tuy nhiên vẫn cần phối hợp với bác sĩ chuyên khoa để điều trị tốt căn nguyên.
3. Bệnh nhân rối loạn tâm thần thực tổn khả năng dung nạp thuốc kém, nên khi sử dụng các
thuốc hướng thần điều trị cần chú
ý:
- Chọn loại thuốc ít gây ra tác dụng phụ và biến chứng về cơ thể, đặc biệt về tim mạch,
gan thận...
- Chọn liều phải tăng dần từ thấp đến liều có hiệu quả phù hợp với từng cá thể.
- Cần theo dõi thường xuyên chặt chẽ về cơ thể, thể dịch để tránh những tác dụng phụ và
tai biến do thuốc gây ra.
4. Đi đôi với điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng rối loạn tâm thần cần chú ý chăm sóc, nuôi dưỡng, nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng của cơ thể nhằm hỗ trợ cho người bệnh chóng hồi phục.
tài liệu tham khảo
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, (DSM4), ADA,
Washington USA, 1994.
2. ICD.10 Classification of Mental and Behavioral Disorders, WHO, Geneva 1992.
3. Kaplan H. I, Sadock B. J, Synopsis of Psychiatry, Williams and Wilkins,
Baltimore, USA, 1988.
4. Nguyễn Việt, Tâm thần học, NXB Y học, Hà Nội, 1984.
