Hồ sơ bệnh nhân là các
giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế
trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ
được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán,
điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng
giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả
nǎng của cán bộ.
Vì vậy mỗi nhân viên y
tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng và ghi chép hồ sơ.
1. MụC ĐíCH Và NGUYÊN
TắC CHUNG.
1.1
Mục đích:
Phục vụ cho chẩn đoán:
phân biệt, nguyên nhân, quyết định.
- Theo dõi diễn biến
của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.
- Theo dõi quá trình
điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp
điều trị và phòng bệnh.
- Giúp việc thống kê,
nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện
- Đánh giá chất lượng
điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả nǎng của cán bộ.
- Theo dõi về hành
chính và pháp lý.
1.2.
Nguyên tắc chung:
Tất cả hồ sơ cần ghi
rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng
nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung.
1.2.1.
Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ
- Tất cả các tiêu đề
trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh
nhân, địa chỉ, khoa điều trị).
- Chỉ ghi vào hồ sơ
những công việc điều trị chǎm sóc thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ sao
chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ
bệnh nhân.
- Tất cá các thông số
theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng
bệnh nhân càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu vǎn chung chung (bình
thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến
triển cửa bệnh nhân sáng, chiều trong ngày.
Bệnh nhân nặng, bệnh
nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.
- Chỉ dùng ký hiệu chữ
viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.
- Bệnh nhân từ chối sự
chǎm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật phải có
giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.
1.2.2.
Nguyên tắc bảo quản hồ sơ.
- Trong trường hợp
phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ
để đảm bảo tính hợp pháp.
- Hồ sơ bệnh nhân phải
được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không được cho bệnh nhân tự
xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.
- Khi bệnh nhân xuất
viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng
hợp của bệnh viện để lưu trữ.
2. GIớI THIệU cáC LOạI
GIấY Tờ, Hồ SƠ BệNH NHÂN Và CáCH GHI CHéP ĐIềU DUỡNG.
2.1.
Các loại hồ sơ giấy tờ:
- Bệnh án
- Bảng theo dõi bệnh
nhân.
- Mẫu bảng kế hoạch
chǎm sóc.
- Các loại phiếu theo
dõi khác.
2.2.
Cách theo dõi và ghi chép:
2.2.1.
Bệnh án.
Bệnh án là hồ sơ
chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc qua đó thầy thuốc có thể
hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng
bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh tình của bệnh nhân. Bệnh án gồm hai phần
chính sau:
a)
Phần hành chính:
Họ tên tuổi bệnh nhân,
giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan, họ tên người
thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ.
b)
Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi chép.
2.2.2.
Bảng theo dõi mạch nhiệt độ: Dùng kết hợp với bảng theo dõi chǎm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chǎm
sóc.
a)
Thủ tục hành chính.
Điều dưỡng viên khi
tiếp nhận bệnh nhân vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo dõi mạch
nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần. Bệnh viện, khoa, phòng,
giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.
b)
Cách ghi và kẻ trên bảng:
- Ghi rõ: ngày, tháng,
sáng, chiều
- Mạch: Dùng ký hiệu
dấu chấm màu đỏ (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng
bút màu đỏ.
- Nhiệt độ: Dùng ký
hiệu dấu chấm màu xanh (.) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt
độ dùng bút màu xanh.
- Nhịp thở, huyết áp:
dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.
- Các theo dõi khác:
ghi vào sáu dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh theo dõi và
tính chất bệnh nhân và ghi rõ thêm.
- Điều dưỡng viên ký
tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.
- Không khoanh tròn
cột mạch, nhiệt độ.
* Lưu ý: Ngoài những
thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên
theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những
diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.
2.2.3.
Phiếu theo dõi và chǎm sóc bệnh nhân.
- Dùng cho tất cả các
bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II).
- Ghi đủ và rõ vào các
phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.
- Khi chǎm sóc bệnh
nhân phải ghi ngày giờ rõ ràng.
- Ghi tất cả các diễn
biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24 giờ)
- Ghi rõ cách xử trí
và chǎm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.
- Sau khi chǎm sóc
bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.
2.2.4.
Bảng kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân (Dùng cho bệnh hộ lý cấp I, II).
- Ghi rõ, đầy đủ vào
các mục: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn
đoán.
- Cột ngày giờ: ghi
giờ, ngày rõ ràng
- Cột nhận định tình
trạng bệnh nhân: Ghi rõ tình trạng bệnh nhân thay đổi trong ngày.
- Cột kế hoạch chǎm
sóc: Người điều dưỡng lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa vào nhận
định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (Nặng trước nhẹ sau).
- Cột thực hiện kế
hoạch: Ghi lại tất cả hành động chǎm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối với
bệnh nhân.
- Cột đánh giá. Ghi
lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch và mục tiêu
chǎm sóc không. Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chǎm sóc
bệnh nhân.
3. BảO QUảN Hồ SƠ BệNH
NHÂN
3.1. Tất cả hồ sơ bệnh
nhân phải được bảo quản chu đáo.
3.2. Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh
nhân phải được giữ gìn cẩn thận sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để
thất lạc, nhầm lẫn, phải dán lại theo quy định và được để trong một cặp hồ sơ
riêng có ghi rõ: họ tên, tuổi bệnh nhân, số giường, buồng khoa.
3.3. Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân
và của người khác.
3.4. Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những
điều có tính cách riêng tư của bệnh nhân.
3.5. Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ
đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ.
Bệnh viện:
Phòng:
Khoa:
Giường:
BảNG THEO DõI MạCH, NHIệT Độ
Họ tên bệnh nhân:
Tuổi:
Giới:
Chẩn đoán:
|
Ngày, tháng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mạch/phút
|
Nhiệt ToC
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
160
|
41o
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140
|
40o
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120
|
39o
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100
|
38o
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80
|
37o
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60
|
36o
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40
|
35o
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nhịp thở
Lần/phút
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Huyết áp
mmHg
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tên điều
dưỡng viên
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bệnh viện:
Phòng:
Khoa:
Giường:
Phiếu theo dõi và chǎm sóc bệnh nhân
Họ tên bệnh nhân:
Tuổi:
Giới:
Chẩn đoán:
|
Ngày giờ
|
Diễn biến
|
Xử trí, chǎm
sóc
|
Người thực
hiện
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dành cho điều dưỡng
ghi
Kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân
Bệnh viện:
Khoa: Phòng:
Bệnh nhân:
Tuổi:
Chẩn đoán:
|
Ngày giờ
|
Nhận định
tình trạng bệnh nhân
|
Kế hoạch và
mục tiêu chǎm sóc
|
Thực hiện kế
hoạch
|
Tên người
thực hiện
|
Đánh giá tình
trạng bệnh nhân ( so với mục tiêu và yêu cầu chǎm sóc)
|
|
|
|
|
|
|
|
