động kinh cơn lớn và một số rối loạn tâm thần thường gặp trong động kinh

động kinh cơn lớn và một số rối loạn tâm thần thường gặp trong động kinh

Ths. Nguyễn Văn Phi

mục tiêu

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng động kinh cơn lớn và một số rối loạn tâm thần thường gặp trong động kinh.

2. Trình bày các tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh cơn lớn (bệnh, các thể bệnh).

3. Trình bày các nguyên tắc điều trị, dự phòng …

đại cương

- Những cơn ngắn, khởi phát đột ngột, định hình, có khuynh hướng chu kỳ và tái phát

- Điện não đồ ghi được các đợt sóng kịch phát.

- Mất ý thức cũng là biểu hiện thường gặp trong hoặc sau cơn

- Ðịnh nghĩa trên đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán

phân loại động kinh

- Theo bệnh nguyên:

1. Động kinh nguyên phát: Vô căn

2. Động kinh triệu chứng (động kinh thứ phát)

- Cơn cục bộ

+ Cơn cục bộ đơn thuần (vận động, cảm giác, thần kinh thực vật)

+ Cơn cục bộ phức tạp

+ Cục bộ toàn bộ hóa

- Cơn toàn thể

+ Cơn vắng ý thức (cơn bé)

+ Cơn giật cơ

+ Cơn co giật

+ Cơn co cứng

+ Cơn co cứng - co giật (cơn lớn)

+ Cơn mất trương lực

- Các cơn không xếp loại được

đặc điểm lâm sàng

(cơn co cứng co giật)

Cơn thật sự có 3 giai đoạn: Có thể có cơn thoáng báo

- Giai đoạn co cứng: 10-20 giây.

- Giai đoạn giật: 1- 2 phút, ít khi quá 6 phút.

- Giai đoạn duỗi: 5-10 phút.

- Giai đoạn co cứng (kéo dài khoảng 10 – 20 giây).

+ Bệnh nhân trợn ngược mắt, có thể có hiện tượng quay mắt, quay đầu về một phía, hàm răng nghiến chặt có thể cắn phải môi, lưỡi.

+ Chi trên ở tư thế gấp (cả khủyu, cổ tay, ngón tay,…) ở sát thân. Chi dưới ở tư thế duỗi nhưng các ngón chân gập lại.

+ Mặt bệnh nhân tím dần rồi ngừng thở, đồng tử giãn, các phản xạ mắt đều mất. Ở giai đoạn này đã có thể có dấu hiệu Babinski. Đang co cứng, bệnh nhân bỗng hít mạnh rồi thở hắt ra và bắt đầu chuyển sang giai đoạn co giật.

- Giai đoạn co giật (kéo dài từ 1- 2 phút).

+Bệnh nhân co giật mạnh các cơ (các chi) một cách nhịp nhàng, cân xứng, toàn bộ với một cường độ (biên độ ) tăng dần và tần số giảm dần.

+Có thể co giật thành từng đợt, giữa các đợt có doãi cơ ngắn, mồ hôi ra nhiều, có thể có đái dầm, ỉa đùn. Phản xạ gân xương có thể tăng có thể mất.

- Giai đoạn doãi cơ (kéo dài khoảng 25 – 30 giây).

+ Đó là lần doãi cơ cuối cùng của các cơn co giật. Bệnh nhân nằm mềm nhũn, bất động, thở rống, khò khè.

+ Giai đoạn này có thể có triệu chứng thần kinh khu trú .

- Bệnh nhân có thể tiếp tục ngủ say, sau khi tỉnh dậy không nhớ gì đã xảy ra. Bệnh nhân cũng có thể tỉnh dần, trải qua một trạng thái ý thức lờ mờ, u ám, người mệt mỏi. Trong trạng thái đó có bệnh nhân trở nên hung dữ, manh động, hoặc có các hành vi nguy hiểm.

trạng thái hoàng hôn

- Đây là trạng thái loạn thần cấp thường gặp của động kinh và hay gặp trong giám định pháp y tâm thần.

- Khởi phát cấp diễn đột ngột, cơn thường kéo dài vài giờ. Sau cơn bệnh nhân quên các sự việc đã xảy ra.

- Thường tiếp sau cơn động kinh lớn.

- Bệnh nhân trong trạng thái phân vân, ngơ ngác, trả lời chậm, nhận biết mơ hồ những vấn đề thực tế xung quanh.

- Có bệnh nhân lại chìm ngập trong các vấn đề trừu tượng như tôn giáo, chính trị, vũ trụ…

- Trạng thái hoàng hôn còn gọi là trạng thái ý thức “thu hẹp”, “hình ống”…..

- Bệnh nhân trong trạng thái ý thức mù mờ, như sống trong cảnh mộng, song định hướng còn đúng, còn nhớ và còn thích nghi được với môi trường xung quanh.

- Trong trạng thái này bệnh nhân bị tràn ngập trong những hiện tượng lạ lùng, có thể có nhiều ảo tưởng, ảo giác, ý tưởng thần bí.

- Có thể có các hành vi bỏ chạy, lang thang, có thể có khuynh hướng hành hung, giết người, tự sát hay phá hoại, độc ác. Song có bệnh nhân lại có ý tưởng cao đẹp: xây dựng, tôn giáo, trật tự xã hội …..

- Các giai đoạn hoàng hôn và tỉnh táo có thể thay thế xen kẽ lẫn nhau trong nhiều ngày.

biến đổi nhân cách

- Tính bất ổn định:

+ Nhìn chung khí sắc và hoạt động của bệnh nhân động kinh là không ổn định, luôn thay đổi và đặc biệt là thay đổi rất đột ngột.

+ Bệnh nhân đi từ niềm nở quá đáng đến ghét bỏ thậm tệ, khi thì hiền từ độ lượng khi thì hung dữ xấu xa, khi thì lễ phép quá độ khi thì thô lỗ láo xược, khi thì vui vẻ cởi mở, khi thì cau có im lặng.

- Tính bùng nổ

+ Bệnh nhân động kinh thường có phức cảm về bệnh, thường là phức cảm tự ti (bi quan vì sự bất lực, đau khổ vì sự sút kém, đa nghi về sự khinh miệt của người khác…).

+ Cho nên bệnh nhân dễ phản ứng với xung quanh và phản ứng thường mang tính bùng nổ. Một lời nói sơ ý, một cử chỉ nhỏ cũng làm bệnh nhân xanh xám mặt mày, vứt bỏ công việc đang làm, có thể đập phá, chửi bới, kích động tấn công.

- Tính lầy nhầy (bảo thủ)

+ Bệnh nhân có tình cảm gắn bó chặt chẽ với gia đình, nghề nghiệp, quê hương. Song ngược lại khi có thành kiến lại rất dai dẳng, khó xóa bỏ được.

+ Bệnh nhân thường suy nghĩ chậm chạp, khó chuyển từ chủ đề này sang chủ đề khác (nên còn gọi là tư duy dậm chân tại chỗ). Bệnh nhân thường nói về một chủ để không thể cắt ra được với rất nhiều chi tiết thừa.

+ Bệnh nhân bảo vệ những tập quán cũ, thích các công thức cũ, thích lễ nghi tôn giáo (bảo thủ)…

+ Bệnh nhân có khuynh hướng chi li, thích ngăn nắp, trật tự, thống kê, chính xác. Mọi việc đều muốn đi vào chi tiết vụn vặt, không thích tóm tắt, rút gọn.

+ Bệnh nhân thường gắn bó với một bác sỹ để chữa bệnh, kiên trì và uống thuốc đầy đủ.

- Tính vị kỷ

+ Bệnh nhân thường quá lo lắng về bệnh tật của mình, vòng quan tâm ngày càng thu hẹp.

+ Bệnh nhân trở lên vị kỷ, đòi hỏi được mọi người chú ý chăm sóc.

cận lâm sàng

- Điện não đồ: Giúp xác định động kinh, loại cơn, vị trí ở động kinh, 10-15% người bình thường có bất thường điện não.

- Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt: chụp phim sọ, chụp động mạch não, glucose máu, điện giải đồ, dịch não tủy, chụp não cắt lớp vi tính, cộng hưỡng từ não...

chẩn đoán

Nguyên tắc chẩn đoán dựa vào lâm sàng và điện não. Việc chẩn đoán tuân theo trình tự ba bước sau:

+ Xác định các cơn này là cơn động kinh

+ Phân loại các tuýp co giật theo phân loại quốc tế

+ Xác định nguyên nhân nếu có thể

Chẩn đoán phân biệt

- Cơn phân ly

- Hạ glucose máu

- Tai biến mạch máu não

- Cơn ngất

- Sốt cao co giật ở trẻ em

Điều trị cơn động kinh

Điều trị ban đầu

- Các cơn co giật ngắn không cần điều trị thuốc cấp cứu

- Nên để bệnh nhân càng dễ chịu càng tốt, thường cho bệnh nhân nằm, bảo vệ đầu, nới quần áo hoặc khăn quàng cổ

- Tránh đề chấn thương đối với bệnh nhân (VD do gần lò sưởi, cầu thang...)

- Không để vật gì vào giữa hai hàm răng

- Khi hết cơn để bệnh nhân tư thế nằm nghiêng, kiểm tra để tránh tắc nghẽn đường thở và chắc chắn bệnh nhân không bị thương tổn gì

- Đảm bảo bệnh nhân không bị ngừng thở và duy trì mạch đập

- Nếu bệnh nhân phục hồi hoàn toàn nên an ủi và động viên

Điều trị cơn co giật kéo dài

- Cơn co cứng co giật kéo dài 5-10 phút, thường cho benzodiazepam tiêm tĩnh mạch (hoặc đặt hậu môn):

+ Diazepam không pha loãng tiêm tĩnh mạch được cho với tốc độ không quá 2-5mg/phút

+ Liều dung nạp tĩnh mạch hoặc đặt hậu môn ở người lớn là 10-30mg; trẻ em liều dung nạp tĩnh mạch là 0,2-0,3mg/kg

+ Lorazepam tĩnh mạch: liều dùng 4mg cho người lớn và 0,1mg/kh cho trẻ em

Điều trị lâu dài

- Chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động

- Ðiều trị bằng thuốc

- Ðiều trị phẫu thuật

Ðiều trị bằng thuốc: Nguyên tắc lựa chọn

- Kiểm soát được cơn và hạn chế tác dụng không mong muốn

- Liều sử dụng phải dựa trên trọng lượng bệnh nhân

- Đơn trị liệu, nâng dần liều để đạt tối ưu.

- Có thể dùng đa trị liệu khi đơn trị liệu không có hiệu quả. Chú ý tương tác thuốc khi phối hợp thuốc kháng động kinh.

- Không có công thức chung cho tất cả các bệnh nhân

- Theo dõi thường xuyên

- Không ngừng thuốc đột ngột,

- Về nguyên tắc, chỉ nghĩ đến việc dừng thuốc sau 2 năm liên tục không có cơn trên lâm sàng.

Ðiều trị bằng thuốc: Theo dõi điều trị và ngừng thuốc

- Theo dõi

+Lâm sàng, điện não, chất lượng cuộc sống

+Khi không khống chế được cơn cần xem lại chẩn đoán, cách sử dụng thuốc (liều, tương tác...), sự tuân thủ điều trị.

+Theo dõi tác dụng không mong muốn: phản ứng đặc ứng và các tai biến khi quá

- Ngừng thuốc

+ Có thể ngừng thuốc sau 2 năm (hoặc hơn) khi không có cơn trên lâm sàng và điện não đồ bình thường

+ Giảm liều từ từ trước khi ngừng thuốc, không ngừng thuốc đột ngột

+ Chú ý hiện tượng lui bệnh giả tạo.

Loạn thần và biến đổi nhân cách

- Phải kết hợp các thuốc chống động kinh với các thuốc chống loạn thần, bình thần.

- Phải tránh các thuốc chống loạn thần làm giảm ngưỡng co giật (nhóm phenothiazin…) và chọn các thuốc ít gây các tác dụng phụ ngoại tháp (các thuốc chống loạn thần mới ).

- Nên dùng thuốc chống loạn thần, bình thần liều thấp, trong thời gian ngắn.

- Với các bệnh nhân không còn cơn động kinh mà có rối loạn tác phong, rối loạn khí sắc dai dẳng, hay biến đổi nhân cách nhiều có thể điều trị bằng sốc điện ( để thiết lập cân bằng cơ động giữa các cơn động kinh và rối loạn tâm thần).

diễn biến và tiên lượng

Có 5 loại diễn biến sau:

+ Tăng tính chất và cường độ cơn.

+ Cơn từ ban ngày chuyển sang ban đêm thì nguy hiểm và nặng

+ Chuyển thể lâm sàng

+ Xuất hiện triệu chứng khu trú ngay sau cơn.

+ Có những thay đổi về tâm thần: chậm phát triển tâm thần, biến đổi nhân cách, suy giảm nhận thức...

dự phòng

- Dự phong câp 1: Hạn chế các nguyên nhân gây ra động kinh

- Dự phong câp 2: Hạn chế các cơn động kinh xảy ra

- Dự phong câp 3: Hạn chế các biến chứng của động kinh

tài liệu tham khảo

1. Kaplan, Sadock (1991): “Biological therapy”. Synopsis of psychiatry, tenth edition.

2. Kaplan, Sadock (2008): “Biological therapy”. Concise textbook of clinical psychiatry, third edition.

3. Pedro Ruiz (2009): “Antiepileptic drugs”. Comprehensive textbook of psychiatry, ninth edition.

4. Micheal G Gelder (2009):“Somatic treatment”. New oxford textbook of psychiatry, second edition.

5. Norman Susman (2011): “Handbook of Psychiatric Drug treatment”, fifth edition, Lippincott Williams, USA.

6. World Health Organization (2010): “Management of Mental Disorders”, third edition.

7. Elaine Wyllie (2006) : “Epileptic seizures and syndromes”. The treatment of epilepsy, principes and practice. Lippicott Williams & Wilking, fourth edition.