1. ĐịNH NGHĩA
Quy trình điều dưỡng
là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước trực tiếp hướng tới
một kết quả riêng biệt. Nhằm ngǎn ngừa, giảm bớt, hạn chế những khó khǎn của
bệnh nhân và thỏa mãn các nhu cầu của người bệnh trong mọi hoàn cảnh.
2. BốN BUớC CủA QUY
TRìNH ĐIềU DUỡNG
Bước 1: Nhận định.
Bước 2: Yêu cầu (Lập
kế hoạch chǎm sóc).
Bước 3: Thực hiện.
Bước 4: Đánh giá.
2.1.
Nhận định (đánh giá ban đầu).
- Người điều dưỡng
tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân.
- Thu thập thông tin,
dữ kiện về tình trạng bệnh, sức khỏe hiện tại, nhu cầu để đưa ra chẩn đoán.
Muốn làm được như vậy người điều dưỡng cần phải:
2.1.1
Phỏng vấn bệnh nhân, người nhà:
- Nói chuyện, giao
tiếp với bệnh nhân.
- Hỏi bệnh là một nghệ
thuật đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức, khả nǎng phán đoán, sự khéo
léo tế nhị, có kinh nghiệm và nhạy bén.
- Nguyên tắc khi hỏi
bệnh nhân:
+ Đặt câu hỏi, lắng nghe bệnh nhân (nghe nhiều
hơn hỏi bệnh).
+ Quan sát nét mặt, thái độ, cử chỉ, điệu bộ...
(Sử dụng tất cả các giác quan để quan sát).
+ Lưu ý các đề nghị, yêu cầu của người bệnh (nhu
cầu).
- Dựa vào người nhà
bệnh nhân (nếu bệnh nhân hôn mê, trẻ nhỏ, tâm thần).
- Dựa vào chẩn đoán
của bác sĩ (ở phòng khám cáp cứu, khoa điều trị).
2.1.2
Khám thực thể.
- Tùy thuộc vào tình
trạng, thể chất, tâm hồn của người bệnh trong và sau khi thực hiện kế hoạch
chǎm sóc.
- Khám thực thể nhằm
xác định chức nǎng về thể chất của người bệnh (tình trạng bệnh).
- Người điều dưỡng sử dụng 4 giác
quan:
|
+ Nhìn:
|
Nhìn sự biểu
lộ trên nét mặt.
|
|
Tư thế nằm
trên giường
Màu sắc da,
vết thương.
Kiểu thở, mức
độ tỉnh táo
Quan sát tình
trạng vệ sinh cá nhân
|
|
|
+ Nghe: Giọng nói, tiếng thở, lời
phàn nàn
|
|
|
+ Sờ:
|
Đếm mạch
|
|
Cảm giác
nhiệt độ của da
Sự đàn hồi
của da
(Véo da) tìm
dấu hiệu mất nước
Da ẩm ướt,
nhớp nháp, vã mồ hôi
Da khô
|
|
|
+ Ngửi:
|
Mùi nước tiểu
|
|
Mùi phân
Mùi dịch dẫn
lưu
Mùi hơi thở
ra
|
|
Đánh giá tình trạng
toàn thân bệnh nhân từ đầu đến chân.
Sau khi phỏng vấn thu
thập thông tin, theo dõi khám thực thể, dựa vào sự vận dụng kiến thức giải phẫu
sinh lý, triệu chứng, bệnh học, điều dưỡng tổng hợp, phân tích đưa ra chẩn đoán
điều dưỡng (Chẩn đoán chǎm sóc).
2.1.3
Chẩn đoán điều dưỡng.
- Giai đoạn nhận định
kết thúc bằng chẩn đoán điều dưỡng.
- So sánh sự khác nhau
giữa chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị điếu dưỡng.
|
Chẩn đoán
điều trị
|
Chẩn đoán
điều dưỡng
|
|
Mô tả một quá
trình bệnh riêng biệt mà nó cũng giống nhau đối với tất cả bệnh nhân
- Hướng tới
xác định bệnh
- Duy trì
không thay đổi trong suốt thời gian ốm
- Bổ sung cho
chẩn đoán chǎm sóc
- Chỉ dẫn
hành động chǎm sóc độc lập
|
- Mô tả sự
phản ứng đối với một bệnh của bệnh nhân mà nó khác nhau ở mỗi người.
- Hướng tới
một cá nhân người bệnh
- Thay đổi
khi phản ứng của bệnh nhân thay đổi.
- Bổ sung cho
chẩn đoán điều trị
- Chỉ dẫn
việc điều trị mà người y tá có thể tiến hành.
|
Chẩn đoán điều dưỡng
và chẩn đoán điều trị liên quan và bổ sung cho nhau.
2.2.
Yêu cầu chǎm sóc (lập kế hoạch chǎm sóc)
2.2.1.
Xác định vấn đề ưu tiên:
- Đe dọa tính mạng
người bệnh (cấp cứu, khó thở, điện giật...).
- ảnh hường đến sự an toàn của người bệnh.
2.2.2
Xác định mục tiêu hành động:
- Mục tiêu phải tập
trung vào bệnh nhân
- Mục tiêu phải trình
bày chính xác.
- Nhất thiết phải dùng
động từ chỉ hành động.
2.2.3
Lựa chọn hành động chǎm sóc.
- Hành động chǎm sóc
phải phối hợp với chỉ định điều trị.
- Hành động chǎm sóc
phải phù hợp với chế độ chính sách của bệnh viện (Bảo hiểm y tế).
- Hành động chǎm sóc
phải truyền đạt tới bệnh nhân.
2.2.4
Viết kế hoạch chǎm sóc.
- Viết kế hoạch chǎm
sóc có tính chất bắt buộc người điều dưỡng phải xem xét lại kế hoạch theo từng
thời kỳ để đảm bảo thực hiện những gì đề ra có đúng mục tiêu hay không?
- Nó minh họa cho sự
chǎm sóc toàn diện từ lúc vào cho đến khi ra viện.
- Khi viết kế hoạch
chǎm sóc phải đặt câu hỏi: Cái gì? Tại sao? Làm như thế nào? ở đâu? Ai làm? Làm khi nào?
- Viết đơn giản dễ
hiểu cho tất cả các nhân viên khác.
+ Ngày, tháng
+ Viết đúng động từ hành động
Thí
dụ:
Đo lượng nước tiểu
Chườm lạnh
Đo nhiệt độ, mạch,
huyết áp
Thay đổi tư thế
+ Nội dung của y lệnh chǎm sóc:
Hoạt động gì?
Thực hiện như thế nào?
+ Trong thời gian nào?
Thí dụ: 3 giờ/1ần; 15
phút/1lần; sáng, chiều
+ Người điều dưỡng viết y lệnh và người điều
dưỡng thực hiện phải ký tên
Kết
luận: Viết kế hoạch chǎm sóc có tác dụng:
- Giám sát các hành
động của nhân viên.
- Truyền đạt tới nhân
viên khác về tình hình bệnh nhân.
- Tiết kiệm thời gian.
- Nhân viên biết việc
phải làm.
- Nâng cao hiệu quả
chǎm sóc.
2.3
Thực hiện kế hoạch chǎm sóc
- Khi thực hiện kế
hoạch chǎm sóc phối hợp với nhân viên y tế khác, với bệnh nhân, với người nhà
bệnh nhân.
- Khi thực hiện kế
hoạch chǎm sóc người điều dưỡng luôn luôn nhận định bệnh nhân kể cả sự phản hồi
của việc chǎm sóc.
+ Thực hiện các mệnh lệnh điều trị của bác sĩ
(tiêm, uống, thay bǎng...)
+ Thực hiện các kế hoạch liên quan đến nhu cầu
của người bệnh.
+ Kế hoạch chǎm sóc phải theo dõi hàng ngày,
giờ...
+ Phải phù hợp với phương tiện, trang thiết bị
hiện có và nhân lực của khoa.
- Hành động chǎm sóc
phải được thực hiện với trách nhiệm cao và mỗi điều dưỡng viên phải chịu trách
nhiệm về công tác của mình làm.
- Trong quá trình thực
hiện kế hoạch chǎm sóc thấy có gì bất thường phải báo ngay bác sĩ để phối hợp
điều trị và chǎm sóc tất hơn.
2.4
Đánh giá.
- Kế hoạch chǎm sóc là
phương tiện đánh giá sự hoàn thành các mục tiêu đề ra.
- Kết quả của kế hoạch
chǎm sóc là ở chỗ tình trạng bệnh nhân khá hơn.
- Lập được kế hoạch
chǎm sóc, thực hiện mà không có sự đánh giá sẽ không thể nâng cao được chất
lượng chǎm sóc.
- Có đánh giá mới biết
được mức độ tốt, chưa tốt để có kế hoạch thay đổi cho phù hợp những ngày, giờ
sau.
|
Khoa............
Phòng..........
Giường........
|
Kế hoạch chǎm
sóc
|
Họ
tên bệnh nhân:
Chẩn
đoán:
Tuổi:
|
Ngày tháng
|
Nhận định
|
Kế hoạch chǎm
sóc
|
Thực hiện
|
Ký tên
|
Đánh giá
|
