I. MụC TIÊU
Giám sát dinh dưỡng là
một quá trình theo dõi hên tục nhằm mục đích cung cấp những dẫn liệu hiện có về
tình hình dinh dưỡng của nhân dân và các yếu tố ảnh hưởng đến tình hình đó nhằm
giúp các cơ quan có trách nhiệm về chính sách, kế hoạch, sản xuất, có các quyết
định thích hợp để cải thiện tình trạng ǎn uống và dinh dưỡng của nhân dân.
Những
mục tiêu cụ thể của giám sát dinh dưỡng là:
1. Mô tả tình hình dinh dưỡng của nhân dân, đặc biệt
nhấn mạnh các nhóm có nguy cơ nhất. Điều đó cho phép xác định bản chất và mức
độ của vấn đề về dinh dưỡng và tiến triển của nó.
2. Cung cấp các dẫn
liệu cần thiết để phán tích các nguyên nhân và các yếu tố phối hợp để ít đó lựa
chọn các biện pháp dự phòng thích hợp.
3. Trên cơ sở các tài
liệu thu thập được, dự báo tiến triển các vấn đề dinh dưỡng để đề xuất với
chính quyền các cấp có đường lối dinh dưỡng thích hợp trong điều kiện bình
thường cũng như khi có tình huống khẩn cấp.
4. Theo dõi thường kỳ
các chương trình can thiệp dinh dưỡng và đánh giá hiệu quả của chúng.
Như vậy, giám sát dinh
dưỡng là một hệ. thống tập hợp các dẫn liệu thường kỳ bao gồm cả các c.uộc điều
tra đặc hiệu. Việc phân tích các dẫn liệu đó cho phép danh giá tình trạng dinh
dưỡng hiện nay hoặc trong tương lai. Có thể sắp xếp các dẫn liệu có ích đó theo dây
chuyền từ nguyên nhân đến hậu quả như sau:
A: Điều kiện sinh
thái: Khí tượng, đất, nước, cây trồng, dân số học.
B: Cơ sở hạ tầng: Giao thông, công trình phúc lợi
tập thể.
C: Tài nguyên và sản
xuất: Sảnxuất nông nghiệp, chǎn nuôi, xuất nhập khẩu, dự trữ lương thực, thực
phẩm.
D: Thu nhập và sử
dụng: Thị trường, thu nhập, tiêu thụ thực phẩm.
E: Tình trạng sức
khỏe: tình trạng dinh dưỡng, đặc điểm bệnh tật.
II. NộI DUNG CủA GIáM SáT DINH DƯỡNG
Hệ thống giám sát dinh
dưỡng phải trả lời được các câu hỏi sau đây:
- Bản chất, mức độ và
thời gian biểu các vấn đề dinh dưỡng.
- Phân lập và mô tả
các nhóm nguy cơ nhất.
- Lý do tồn tại của
suy dinh dưỡng .
- Diễn biến theo thời
gian cảa các vấn đề dinh dưỡng.
1.
Bản chất các vấn đề dinh dưỡng.
Cần phải xác định các
vấn đề dinh dưỡng phổ biến nhất và trầm trọng nhất.
ở các nước đang phát triển, vấn đề thiếu nǎng
lượng, thiếu protein, thiếu máu do thiếu sắt, thiếu vitamin A và thiếu Iốt (bướu cổ ) là những vấn đề phổ
biến. Tuy vậy, mức độ phổ biến không giống nhau, thay đổi theo điều kiện sinh
thái, sản xuất, tập quán ǎn uống và nhiều yếu tố khách
Mức độ và thời gian
biểu các vấn đề dinh dưỡng cũng cần được chú ý. ở nhiều vùng nông thôn, các vấn đề dinh dường
xuất hiện theo chu kỳ (tháng ba, ngày tám ) hoặc theo mùa ( sau lũ lụt... ) .
Bên cạnh các vấn đề
thiếu dinh dưỡng có ý nghĩa sứ c khỏe cộng đồng lớn nói trên, cần chú ý đến các
bệnh mạn tính không lây có liên quan đến dinh dưỡng ngày càng phố biến hơn ớ các nước trong điều kiện chuyển tiếp về kinh
tế như cao huyết áp, vữa xơ động mạch, đái đường, béo trệ...
2.
Phân lập và mô tả các nhóm có nguy cơ nhất.
Mọi người đều biết,
trong cùng hoàn cảnh kinh tế và cung cấp thực phẩm thiếu thốn không phải mọi
người đều có nguy cơ thiếu dinh dưỡng giống nhau. Thông thường, do các đặc điểm
sinh lý và nhu cầu dinh dưỡng, trẻ em trước tuổi đi học, các bà mẹ có thai và
cho con bú là các nhóm có nguy cơ nhất.
Tình trạng dinh dưỡng
và điều kiện làm việc của người mẹ, thời gian cho con bú có ảnh hưởng đến tình
trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 1 tuổi. Không những thế, những đứa trẻ đẻ ra
có cân nặng thấp ( dưới 2,5 kg ) dễ bị suy dính dưỡng hơn trẻ bình thường.
Có thể phân lập các nhóm nguy cơ .nhất theo cách
phân loại sau đây:
a)
Điều kiện sinh thái:
- Nhóm tuổi.
- Giới.
- Tình trạng sinh lý
(có thai, cho con bú ).
- Tình trạng tiếp xúc
với các bệnh nhiễm khuẩn và các yếu tố sức khỏe khác.
b)
Điều kiện vật chất:
- Môi trường nông thôn
hay thành phố.
- Vùng sinh thái: Ven
biển, vùng núi.
- Hệ thống cung cấp
thực phẩm: Sản xuất tự cung tự cấp, sản xuất để bán ra thị trường.
- Môi trường vệ sinh,
bệnh địa phương.
c)
Điều kiện kinh tế xã hội và vǎn hóa:
- Nhóm nhân chủng hoặc
vǎn hóa.
- Tình trạng kinh tế,
xã hội: Mức thu nhập, bình quân diện tích canh tác, số người trong gia đình. '
- Hệ thống phức lợi và
y tế.
3.
Phân lập các yếu tố nguyên nhân.
Câu hỏi thứ 3 phải trả
lời là tại sao đó là những nhóm có nguy cơ nhất ?
Thức ǎn từ khi bắt đầu
sản xuất '(khai phá, trồng trọt) đến miệng người tiêu thụ (đứa trẻ, người mẹ có
thai ) đã đi qua nhiều giai đoạn khác nhau ( bảo quản, chế biến, lưu thông phân
phối, tập quán ǎn uống...). Bất kỳ một trở ngại nào trên dây chuyền đó cũng có
ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng. Nói một cách khác, tình trạng dinh dưỡng của
một cá thể phụ thuộc vào số lượng và chất lượng các chất dinh dưỡng ǎn vào, các
chất này lại phụ thuộc vào mức tiêu thụ thực phẩm của gia đình, mức tiêu thụ
này lại là hàm số của mức thu nhập, giá cả lương thực thực phẩm.
Mối
quan hệ có thể nhìn thấy ở sơ đồ sau đây:
Sơ đồ trên sắp xếp
theo dây chuyền từ nguyên nhân đến hậu quả. Chuỗi hiện tượng có thể thay đổi
tuỳ theo đặc điểm sản xuất để tự cung cấp hay bán ra thị trường. Mỗi một khâu
trong chuỗi hiện tượng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Việc phát hiện đúng các
trở ngại trên dây chuyền đó góp phần dự báo tình trạng dinh dưỡng và đưa ra đề
nghị thích hợp để cải thiện tình trạng dinh dưỡng.
Muốn phát hiện đúng
đòi hỏi các chỉ tiêu thích hợp, đặc hiệu. Nhìn vào sơ đồ trên, ta có thể thấy 2
giai đoạn cua chuỗi hiện tượng: Giai đoạn ở ngoài gia đình (sản xuất, lưu thông, phân
phối, giá cả) và giai đoạn ở trong gia đình ( tiêu thụ thực phẩm tình trạng
dinh dưỡng).
4.
Diễn biến các vấn đề dinh dưỡng.
Tập quán ǎn uống không
ngừng .thay đổi. Bữa ǎn của tổ tiên loài người thoạt đầu dựa vào sǎn bắn, hái
lượm, dần dần dựa vào trồng trọt) chǎn nuôi. Theo đà của nền vǎn minh, chế độ
ǎn uống dựa vào tự cung tự cấp đã dần dần dựa vào thị trường và công nghiệp chế
biến thực phẩm.
Cơ cấu bữa ǎn cũng không ngừng thay đổi. Theo mức
tǎng thu nhập và phát triển kinh tế quốc dân, lượng đường, lượng chất béo và
thức ǎn động vật không ngừng tǎng lên. Những thay đổi đó kèm theo các hậu quả
sức khỏe. Hai mặt của vấn đề dinh dưỡng cần được chú ý:
- Khả nǎng và tiến độ
trong chương trình phòng chống các bệnh do nguyên nhân thiếu dinh dưỡng (thiếu
protein - nǎng lượng và thiếu các vi chất dinh dưỡng).
- Các chỉ điểm về sự
tǎng các bệnh mạn tính không lây có liên quan đến dinh dưỡng (cao huyết áp, vừa
xơ động mạch, đái đường, béo trệ...).
III. CáC CHỉ TIÊU GIáM SáT DiNH DƯỡNG
1.
Đặc tính chung
Một hệ thống giám sát
dinh dưỡng tốt phải dựa trên các chỉ tiêu nhạy và đặc hiệu, đồng thời dễ lấy số
liệu. Cần nhớ rằng chỉ tiêu có thể hình thành từ một chuỗi các số đo hoặc có
khi chỉ một số đo:
Thí dụ: Cân nặng của
trẻ em là một số đo, nếu cán nặng được so với chuẩn sẽ là một chỉ tiêu của tình
trạng dinh dưỡng.
Người ta thường thể
hiện các số đo đó theo bảng phân phối tần suất để xác định rõ được tỷ lệ các số
đo nằm dưới những giới hạn nhất định. Người ta gọi đó là các giới hạn ngưỡng
hay điểm ngưỡng.
Ví
dụ: Khi cần nặng của một đứa trẻ xuống thấp quá mức nào đó, có thể
xẩy ra suy dinh dưỡng thể lâm sàng hoặc khi thu nhập gia đình xuống. Thấp quá
mức nào đó thì nguy cơ suy dinh dưỡng của những người trong gia đình đó sẽ xẩy
ra.
"Giới hạn
ngưỡng" giúp ta phân loại dễ dàng các số đo và đánh giá được tình hình
tương đối nhanh và dễ hiểu. Một thuật ngừ hay dùng khác trong giám sát dinh
dưỡng là "mức phải can thiệp". Đó là khi các số đo nằm dưới ,giới hạn
ngưỡng" lên tới một tỷ lệ nào đó đòi hỏi phải có hành động xử trí. Việc
chọn các điểm "ngưỡng giới hạn' và l'mức phải can thiệp" phải dựa
trên các tài liệu tham khảo và tình hình thực tế.
Điều quan trọng là nó
cần được thống nhất trong hệ thống giám sát dinh dưỡng để việc đánh giá được
nhất quán. .
Hiện nay Tổ chức Y tế thế giới thường dùng điểm
"ngưỡng" ở - 2 SD so với trị số ở quần thể tham khảo NCHS (National Center for Health statistics) của
Hoa kì để coi là có thiếu dinh dưỡng. "Mức phải can thiệp" được đánh
giá như sau
- Vùng nguy cơ thiếu
dinh dưỡng cao hoặc rất cao: Tỷ lệ trẻ có cân nặng dưới - 2SD cao hơn 30% -
Vùng nguy cơ thiếu dinh dưỡng trung bình: tỷ lệ trẻ có cân nặng dưới - 2SD
trong khoảng 15-30%.
- Vừng nguy cơ thiếu
dinh dưỡng thấp: tỷ lệ trẻ có cân nặng dưới -2SD dưới 15%
2.
Các chỉ tiêu sức khỏe và ǎn uống về tình trạng dinh dưỡng
Một số chỉ tiêu sau
đây hay dùng nhất trong các hệ thống giám sát dinh dưỡng:
a)
Cân nặng trẻ sơ sinh: cán nặng trẻ sơ sinh phản ánh tình trạng dinh
dưỡng của thai nhi, điều đó phụ thuộc vào tình trạng ǎn uống và sức khỏe của
người mẹ. Đây cũng là một chỉ tiêu dự báo tình trạng sức khỏe của đứa trẻ trong
tương lai. Tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng ở lô trẻ có cân nặng khi đẻ thấp cao gấp 3 lần
so với lô bình thường . Khả nǎng mắc bệnh ở lô trẻ này cũng cao hơn.
b)
Cân nặng trẻ em theo tuổi: một đứa trẻ được nuôi dưỡng hợp lý thì cân
nặng tǎng lên đều. Trẻ ngừng tǎng cân là dấu hiệu báo động chế độ ǎn không hợp
lý hoặc trẻ mắc một bệnh gì khác. Do đó việc theo dõi thường kỳ, đánh dấu cân
nặng lên một biểu đồ phát triển là việc làm cần thiết.
Ngoài ra có thể đánh
giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ nhờ so sánh với cân nặng tương ứng ở quần thể
tham khảo (NCHS ) để tính ra "chỉ số dinh dưỡng " và đánh giá được đứa
trẻ có bị suy dinh dưỡng hay không.
c)
Vòng cánh tay: Những nghiên cứu ở trẻ em cho thấy ở những đứa trẻ được nuôi dưỡng tất, vòng cánh
tay tǎng lên nhanh ở nǎm đầu tiên (từ 10 cm khi đẻ đến 15cm ở cuối nǎm đầu), sau đó tǎng chậm ở nǎm thứ 2 (tới 16,5cm) và hầu như đứng yên cho
đến 5 tuổi. Theo hằng số sinh học của người Việt Nam trẻ em ở ta lúc 1 tuốt có vòng cánh tay là 18,7cm, 2
tuổi - 14,0cm và 5 tuổi 14,2em (trai).
Do đó nhiều tác giả đã
dùng vòng đo cánh tay trái bình thường như một chỉ số đánh giá tình trạng dinh
dưỡng cho trẻ em từ 1 đến 5 tuổi. Vòng đo này yêu cầu phương tiện đơn giản
không cần biết tuổi chính xác nên có giá trị ǎn ở thực địa. Nhược điểm là độ nhạy không cao, khó
đo một cách chính xác Thông thường người ta đánh giá như sau:
Trên 13,5cm: Bình
thường.
12,5 - 13,4cm: Báo
động suy dinh dường.
Dưới 12,5cm: Suy dinh
dưỡng.
d) Chiều cao theo tuổi: nếu chỉ đo một lần, cân nặng theo tuổi không
phân biệt được những đứa trẻ bị suy dinh dưỡng đã lâu ngày hay tình trạng thiếu
dinh dưỡng mới gần đây. Điều này quan trọng để xác định hành động phái xử trí.
Thiếu dinh dưỡng kéo
dài và bệnh tật đã ảnh hưởng tới sự phát triển của bộ xương, đứa trẻ trở nên
thấp hơn ( còi ). Do đó chiều cao theo tuổi cũng là một chỉ số có giá trị. Đặc
biệt chiều cao trẻ em ởtuổi bắt đầu đi học có nhiều thuận lợi dễ thù thập và
phản ánh được một số yếu tố ảnh hưởng tới sức lớn và phát triển trước đây. Kết
quả nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy chiều cao ởtrẻ 7 tuổi có
tương quan thuận chiều với tình hình kinh tế và mức sống ở nhiều nước trên thế giới .
e)
Tử vong đặc hiệu theo tuổi: Tỷ lệ tử vong của trẻ từ 0- 1 tuổi/1000 sơ
sinh đống và tử vong của trẻ từ 1-4 tuổi 11000 trẻ đó đã được dùng như là chỉ
tiêu của tình trạng thiếu dinh dưỡng ở các nước đang phát triển. Có tác giả thấy sự so sánh giữa 2 tỷ số này (
A/B) lại nêu hình ảnh khêu gợi hơn: cả hai nhóm đều bị những ảnh hưởng ngoại
lai giống nhau, nhưng nhóm A phản ảnh thời kì còn bú mẹ, còn nhóm B là thời kì chuyển tiếp chế độ ǎn.
3.
Các chỉ tiêu kinh tế xã hội về tình trạng dinh dưỡng.
Những mô hình về chuỗi
nguyên nhân của tình trạng dinh dưỡng ở trên đã chỉ rõ các biến đổi về điều kiện sinh
thái cớ ảnh hưởng trực tiếp đến sản xuất, lưu thông phân phối và qua đó đến
tình trạng dinh dưỡng của quần thể. Nhiều khi các ảnh hưởng đó trầm trọng, cần
có xử trí ngay như: Bão to, lụt lớn, hạn lớn... do đó một số chỉ tiêu về kinh
tế xã hội và sản xuất nông nghiệp đã được sử dụng cùng với các chỉ tiêu khác về
sức khỏe. như là một bộ phận gắn bó của hệ thống giárn sát dinh dưỡng.
Một số chỉ tiêu kinh
tế - xã hội và nông nghiệp thường dùng như sau:
Vùng nông thôn (nông
nghiệp, chǎn nuôi, đánh bắt thủy sản):
- Lượng mưa.
- Diện tích canh tác
(cây thức ǎn chính)
- Sản lượng (cây thức
ǎn chính)
- Kho thực phẩm ở gia đình (dự trữ).
- Sâu hại cây trồng và
đồng cỏ.
- Bệnh gia súc và cây
trồng.
- Số lượng và loại gia súc.
- Sức sinh sản của gia
súc.
- Thuyền đánh cá.
Vùng thành phố và
ngoại thành:
- Có công việc làm chính thức: giá một khẩu phần
hoặc một lượng thức ǎn cơ bản vừa đủ so với mức lương chính thấp nhất.
- Loại chưa có công ǎn
việc làm: giá một khẩu phần hoặc một lượng thức ǎn cơ bản vừa đủ so với số tiền
kiếm được.
- Tỷ lệ người chưa có
việc làm
Từ nǎm 1991, với sự hỗ
trợ của UNICEF, Việt Nam đã triển khai một dự án giám sát lương thực dinh dưỡng
do ban kế hoạch nhà nước chủ trì cùng với Viện Dinh dưỡng quốc gia và Tổng cục
Thống kê (cơ quan thường trực). Hệ thống giám sát lương thực và dinh có các chỉ
tiêu sau đây:
1. Sản xuất các loại lương thực chính .
a) ước tính.
b) Thực tế.
2. Các hộ gia đình vả
nhân khẩu bị thiếu đói lương thực.
3. Giá bán lẻ bình
quân các loại lương thực chính.
4. Cân nặng trẻ sơ
sinh.
5. Tỷ lệ suy dinh
dưỡng của trẻ em dưới 36 tháng.
6. Chiều cao trẻ em
lớp một.
IV. GIáM SáT DINH DƯỡNG TRONG THờI Kỳ KINH Tế
CHuyểN TIếP
Lịch sử tiến hóa của
loài người, kể cả tiến hóa về ǎn uống là liên tục không ngừng. Từ một xã hội
kém phát triển đến một xã hội vǎn minh có một thời kỳ người ta gọi là thời kỳ
chuyển tiếp. Trong thời kỳ chuyển tiếp có những đặc điểm đáng chú ý sau đây:
- Về dân số học: Cơ cấu tháp tuổi thay đổi, tỷ lệ trẻ em giảm đi,
tỷ lệ người cao tuổi tǎng lên.
- Về dịch tễ học: Mô hình bệnh tật thay đổi, các bệnh. nhiễm trùng
dần được thanh toán nhưng cấc bệnh mạn tính không truyền nhiễm có xu hướng tǎng
lên.
- Về ǎn uống dinh
dưỡng: Nạn đói dấn dần được đẩy lùi cùng với các bệnh thiếu dinh dưỡng đặc hiệu
nhưng các bệnh mạn tính có liên quan đến dinh dưỡng ngày càng tǎng lên và dần
dần trở thành vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng.
Có một số bằng chứng để nói nước ta đang bước vào
thời kỳ chuyển tiếp.
Ví dụ bệnh tǎng huyết
áp vào thập 60 chỉ khoảng% hiện nay trên 10%, các bệnh béo.trệ, tim mạch đang
có khuynh hướng tǎng lên. Người ta đã nhận thấy một số thành phần dinh dưỡng là
nhân tố nguy .cơ đối với một số bệnh mạn tính không lây như các bệnh tim mạch
đái đường, xơ gan và một số thể ung thư. Do đó, cần phải theo dõi sự' thay đổi
tập quán ǎn uống, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết sớm ở các bệnh này. Bốn nguồn thông tin liên quan
đến chương trình phòng chống dịch bệnh mạn tính không lây thông qua chế độ án là:
- Khẩu phần thực tế:
Các chỉ tiêu sức khỏe
trung gian ( mức độ béo, các chỉ tiêu hóa sinh).
- Tỷ lệ mắc bệnh.
- Tỷ lệ tử vong.
Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến nghị một nội dung
giám sát bao gồm các chỉ tiêu nhân trắc, các nhân tố nguy cơ cua bệnh tìm mạch
( mức cholesterol, cao huyết áp ), cung cấp và tiêu thụ thực phẩm.
Bảng: Các nhân tế nguy cơ về
ǎn uống và bệnh tật.
|
Nguy tố nguy cơ về ǎn uống
|
Tổng số nǎng lượng (Kcal)
Tổng số chất
béo (% tổng số nǎng lượng)
Lượng chất
béo động vật (% tổng số nǎng lượng)
Gluxit phức
hợp (% tổng số nhiệt lượng)
Chất xơ
Đường
Các chất
chống oxy hoá (Vit. A, C, E, caroten)
Muối
|
|
Các chỉ tiêu sức khoẻ trung gian
|
Béo trệ
Choloesterol
huyết thanh, Lipit
Huyết áp
Glucoza máu
|
|
Bệnh tật
|
Các bệnh tim mạch (CVD) đặc biệt
bệnh mạch vành (CHD)
Cao huyết áp
Đột quỵ
Ung thư (đặc
biệt ung thư vú và đường tiêu hoá)
Đái đường
Sâu rǎng
|
Tổ chức y tế thế giới gợi ý rằng theo dõi cân nặng và
chiều cao ở người trưởng thành, cholesterol huyết thanh và đo huyết áp có
thể tiến hành trên một mẫu ngẫu nhiên từ 100 đến 200 người mỗi giới ở vùng nông thôn và thành phố. Các thông tin này
đủ để báo cáo Bộ y tế về tình hình và nên lặp lại hàng nǎm để theo dõi diễn biến.
Có thể dựa vào số đối tượng này để đánh giá tình hình thiếu máu.
Gần đây người ta nói nhiều tới một số chỉ tiêu như hàm lượng vitamin A và -caroten trong huyết thanh vì vai trò bảo
vệ của các chất dinh dưỡng này đối với một sg bệnh mạn tính đã .được nhiều công
trình nghiên cứu khẳng định.
Trong các yếu tố nguy
cơ chính đối với các bệnh tim mạch: hút thuốc, béo trệ và cao huyết áp thì 2
nhân tố sau có liên quan nhiều hay ít tới chế độ ǎn. Một điều dễ nhận thấy là
lượng chất béo, nhất là chất béo thường tǎng lên theo thu nhập. Vì vậy, ở các nước đang ở thời kỳ "chuyển tiếp" việc theo dõi
một số chỉ tiêu sau đây là cần thiết:
a) Khẩu phần: Tổng số
nǎng lượng, tỷ lệ phần trǎm nǎng lượng do lipit, tỷ lệ phần trǎm do lipit động
vật ( hoặc tỷ lệ chất no nếu có thể), lượng cholesterol trong khẩu phần.
b) Tỷ lệ và khuynh
hướng bệnh béo trệ theo tuổi, giới và điều kiện kinh tế xã hội.
c) Cholesterol huyết
thanh và các lipit khác.
d) Tỷ lệ mắc bệnh và
tử vong.
V. KếT LUậN
Xuất phát từ một khái
niệm dịch tễ học, giám sát là hoạt động theo dõi một cách chǎm chú để ngǎn chặn
dịch lây lan. Do đó, nhiệm vụ chính của giám sát dinh dưỡng không phải là thu
thập dữ liệu mà là sử dụng số liệu cần tiến hành một cách nghiêm túc, khoa học
và đưa ngay tới các cơ quan có trách nhiệm để sử dụng
