Giảng LS bài glaucoma

Giảng LS bài glaucoma

Giác mạc không thay đổi sau 10 tuổi (cấu tạo bởi các sợi collagen).

Chỉ có glaucoma bẩm sinh thì giác mạc mới cong, ngoài ra giác mạc to, lồi mắt trâu.

Giác mạc không đổi, mống mắt thì mềm, vì vậy độ sâu tiền phòng phụ thuộc vào thể thủy tinh. Nếu thể thủy tinh đẩy mống mắt thì tiền phòng nông. Nếu không có thể thủy tinh thì tiền phòng sâu hơn.

Đo độ sâu tiền phòng bằng đèn khe. Đèn này chiếu lên mắt sẽ cho ta thấy 2 vệt sáng, một vệt nằm trên giác mạc, vệt còn lại nằm trên mống mắt, đo khoảng cách giữa 2 vệt sáng này sẽ cho ta giá trị về độ sâu tiền phòng.

Trên lâm sàng, khi khám đánh giá độ sâu tiền phòng thì ta chủ yếu nhìn vào mống mắt. Bình thường thì mống mắt phẳng. Nếu mống mắt bị đẩy ra trước thì tiền phòng nông, nếu mống mắt đẩy ra sau thì tiền phòng sâu.

Quan tâm: tiền phòng, thủy dịch, đồng tử, mống mắt, đáy mắt.

Chẩn đoán glaucoma cần tối thiểu 2/3 tiêu chuẩn:

- nhãn áp

- thị trường

- tổn thương thị thần kinh

Để đánh giá tổn thương thị thần kinh cần phải có dụng cụ chuyên khoa. Tuy nhiên ta cũng có thể đánh giá nhanh chóng được nhãn áp và thị trường bằng tay. Từ đó có thể chẩn đoán hướng tới glaucoma.

Có 2 hình thái glaucoma:

- nguyên phát

- thứ phát

* glaucoma nguyên phát:

- glaucoma góc đóng

- glaucoma góc mở

Góc tiền phòng => soi góc, xác định một cách tương đối.

Thường thì:

Tiền phòng sâu => hướng tới glaucoma góc mở

Tiền phòng nông => hướng tới glaucoma góc đóng.

Glaucoma bẩm sinh: giác mạc có những đường khía trên bề mặt => đó là do màng Descemet bị rạn. (?)

2 cơ chế trong glaucoma góc đóng:

Nghẽn đồng từ => nghẽn tiền phòng.

Nghẽn đồng từ diễn ra thỉnh thoảng nên thỉnh thoảng BN đau, nghẽn tăng dần dẫn tới nghẽn góc tiền phòng, biểu hiện cấp tính bằng cương tụ rìa, giác mạc phù, tiền phòng nông, đồng tử méo và giãn, đáy mắt có tổn thương.

Glaucoma là bệnh mạn tính: vì  nó được định nghĩa là bệnh lý tổn hại thị thần kinh. Do đó diễn biến trong thời gian dài.

# Cơn tăng nhãn áp thì mới có biểu hiện cấp tính.

Nhãn áp là tiêu chuẩn không bắt buộc để chẩn đoán glaucoma vì có những trường hợp glaucoma không có tăng nhãn áp.  Vì vậy không nên lúc nào cũng nhất nhất phải có tăng nhãn áp mới chẩn đoán bệnh nhân glaucoma.

Yếu tố bắt buộc là teo thị thần kinh.

Điều trị glaucoma cơn cấp:

Hạ nhãn áp:

2 đường dùng:

- uống

- tra mắt

Đường uống dùng acetazolamid, đây là thuốc lợi tiểu hạ kali, do đó cần phải kết hợp vớ thuốc bổ sung kali. Nếu BN thiếu kali sẽ có biểu hiện run tay chân. Nếu không có thuốc bổ sung kali thì có thể bảo bệnh nhân ăn chuối tiêu (chuối tây thì không do ít kali).

Trong cơn glaucoma cấp thì bệnh nhân đau đầu, buồn nôn, nôn cho nên việc dùng thuốc đường uống có thể gặp khó khăn. Khi đó có thể chuyển sang đường tiêm, dùng Diamox.

Đường tra mắt dùng pilocarpin làm co đồng tử => mở rộng góc mống mắt - giác mạc để thủy dịch thoát qua dễ dàng hơn.

Nếu nhãn áp vẫn còn tăng thì sử dụng manitol (đường toàn thân), lưu ý đối với bệnh nhân tiểu đường, tăng huyết áp.

Khi cơn cấp đã ổn định, nhãn áp về bình thường thì tiến hành kiểm tra mức độ góc đóng:

Nếu góc đóng ít hơn nửa chu vi thì sự lưu thông thể dich qua vùng bè vẫn ở mức cao. Nên cắt mống mắt chu biên hoặc lấy thể thủy tinh.

(!) thể thủy tinh chỉ cần chạm vào là có thể đục do nước ngấm vào, gây nhìn mờ.

Việc lấy thể thủy tinh chỉ được thực hiện khi thể thủ tinh bị đục, việc lấy thể thủy tinh lúc này giúp giải quyết cùng lúc 2 vấn đề: đục thủy tinh thể và glaucoma.

Nếu đóng góc lớn hơn nửa chu vi thì cần phẫu thuật cắt bè củng giác mạc để tăng sự lưu thông thủy dịch.

Chẩn đoán phân biệt với viêm mống mắt thể mi cấp tính thể tăng nhãn áp:

Viêm mống mắt thể mi cấp tính thể tăng nhãn áp	Glaucoma góc đóng
Đồng tử co dính	Đồng tử giãn méo
Tủa sau giác mạc: trắng, vì bản chất là protein của quá trình viêm nhiễm, kích thước các hạt tủa không đều nhau. Nặng có thể thấy mủ trong tiền phòng	Có thể có tủa sau giác mạc: đen, vì bản chất là các thành phần của mống mắt bị thoát ra, kích thước các hạt tủa đều nhau.
Tyndall (+)	Tyndall (-)
Tiền phòng không nông trong giai đoạn sớm	Tiền phòng nông
Thường ở 1 bên mắt	Thường bị ở cả 2 mắt (glaucoma nguyên phát nói chung)
Không có tính chất di truyền	Có tính chất di truyền

Trong glaucoma góc đóng, đồng tử giãn làm tăng nguy cơ và làm nặng thêm tình trạng bệnh. Đồng tử giãn thường xuyên gặp ở người có thói quen nhìn trong điều kiện thiếu ánh sáng (đọc sách…), hay cúi đầu. Vì vậy để đề phòng thì cần đọc sách, làm việc trong điều kiện đủ ánh sáng, không dùng thuốc giãn đồng tử thường xuyên.

Chú ý: bệnh nhân glaucoma thường đeo kính đen theo thói quen, điều này vô tình làm nặng thêm bệnh glaucoma góc đóng. => dặn bệnh nhân không đeo kính.

(glaucoma góc mở, cơ chế giãn đồng tử không ảnh hưởng).

Ở những người có nguy cơ glaucoma góc đóng như có tiền phòng nông,… thì cần cắt mống mắt dự phòng. Việc này không thể ngăn chặn mắc glaucoma hoàn toàn nhưng nếu có cơn glaucoma thì cũng nhẹ hơn rất nhiều.

Glaucoma góc mở:

Nguyên nhân: cản trở lưu thông vùng bè (thoái hóa vùng bè).

Hình ảnh vùng bè giống như cống và những tấm lưới chắn cửa cống. Theo thời gian lưới sẽ bị các cặn bẩn làm tắc dần làm sự tiêu thoát nước bị hạn chế.

Cũng như vậy, vùng bè có cấu tạo như những lá lưới đan xen vào nhau. Theo tuổi tác, đặc biệt là từ khoảng 50 tuổi trở đi, cấu trúc lưới ở vùng bè thoái hóa dần. Tuy nhiên ở người có mắt bình thường thì sự thoái hóa này vẫn đảm bảo sự lưu thông thủy dịch đủ để không gây tăng nhãn áp.

Tuy nhiên ở người glaucoma góc mở, các cấu trúc vùng bè bị hẹp bẩm sinh, theo thời gian các cấu trúc này cũng thoái hóa nhưng sẽ dẫn đến tắc sớm hơn và gây tăng nhãn áp, thường ở độ tuổi từ 40.

Thường không có biểu hiện cơ năng điển hình. Phần lớn bệnh nhân đến khám vì nhìn mờ. Nếu bệnh nhân đến ở giai đoạn sớm thì chỉ mới có mất thị trường chu biên. Còn khi đã mất thị trường trung tâm thì đã là ở giai đoạn cuối.

Chú ý, khi chưa tổn thương điểm vàng thì thị lực vẫn có thể 10/10. Do đó nếu chỉ dựa vào thị lực để đánh giá thì sẽ dễ bỏ qua bệnh. Cho nên, khám thị trường là yêu cầu bắt buộc.

Triệu chứng thực thể: giai đoạn sớm không có gì điển hình. Tuy nhiên soi đáy mắt chắc chắn vẫn có lõm đĩa thị và tổn hại thị trường.

Viêm kết mạc hay nhầm với glaucoma góc mở hơn là glaucoma góc đóng. Sự khác biệt chỉ có thay đổi về đáy mắt. Cần tiến hành soi đáy mắt và khám thị trường.

Chú ý: glaucoma góc mở có một thể nhãn áp không cao.

Điều trị glaucoma góc mở:

Điều trị nội là chính.

Thuốc uống không dùng để điều trị kéo dài, nó chỉ được dùng trong khoảng 2 ngày đầu nhằm nhanh chóng hạ nhãn áp về mức bình thường.

Điều trị bằng thuốc tra mắt là chủ yếu. Sử dụng cả đời.

Có 5 nhóm thuốc tra mắt:

- cường phó giao cảm: pilocarpin 1% x 3 lần/ngày

- cường giao cảm: ephedrin

- chẹn giao cảm: betoptic, timolol, timoptic, nyolol,… => giảm bài tiết thủy dịch.

- dẫn chất nhóm prostaglandin: Travatan, xalanta… => tăng cường sự lưu thông thủy dịch qua con đường màng bồ đào củng mạc.

- ức chế carbonic anhydrase: brinzolamide (Azopt), Dorzolamid (Trusopt) => giảm bài tiết thủy dịch.

Chú ý: nhóm pilocarpin không ưu tiên dùng vì dây là thuốc duy nhất trong 5 nhóm phải dùng nhiều lần/ngày (4-6 lần/ngày) (?) làm ảnh hưởng tới sinh hoạt và làm việc của bệnh nhân. Hơn nữa thuốc này làm đồng tử bệnh nhân co nhỏ, bệnh nhân không nhìn rõ được.

Thuốc tra phải đảm bảo nguyên tắc: liều cố định và thời gian cố định.

Dù cho bệnh nhân có đột ngột tăng nhãn áp thì liều và thời gian này cũng không thay đổi.

Mục đích của việc tra thuốc là để duy trì nhãn áp trong suốt 24h.

Cần sắp xếp thời gian sao cho phù hợp với sinh hoạt của bệnh nhân.

Khi sử dụng một thuốc tra mà nhãn áp không ổn thì thêm thuốc nhóm khác. Có thể phối hợp nhiều nhóm.

Hiện nay có nhiều loại thuốc có sự phối hợp nhiều thành phần. Cần tìm hiểu để biết những thành phần trong thuốc đó để phối hợp thuốc cho đúng. Tránh kết hợp thuốc cùng nhóm.

Khi đã sử dụng hết 4 nhóm thuốc tra mà nhãn áp không ổn thì tiến hành tạo hình vùng bè bằng laser. Dùng laser tạo ra các vết đốt tại vùng dải thể mi và chân mống mắt nhằm hình thành các sẹo co kéo để mở rộng các lỗ vùng bè.

Nếu laser mà vẫn không giải quyết được => mổ cắt củng mạc sâu trong giai đoạn sớm hoặc cắt bè củng giác mạc trong giai đoạn muộn hoặc cắt củng mạc sâu thất bại.

Nếu mổ không đỡ thì lại điều trị thuốc.

Nếu tiếp tục không đỡ => mổ lại

Được phép  mổ tối đa 4 lần ở 4 góc phần tư của giác mạc. Tuy nhiên thường trên lâm sàng thì chỉ mổ tối đa là 3 lần.

Nhãn áp cao do 2 nguyên nhân:

- tăng tiết thủy dịch

- cản trở lưu thông thủy dịch.

Cắt thể mi một phần => phải đảm bảo vừa giảm tiết thủy dịch để hạ nhãn áp, vừa phải đủ thủy dịch để duy trì hình dạng của nhãn cầu, không để xảy ra teo lép.

Phòng bệnh glaucoma góc mở:

Thường không có biểu hiện, trừ khi uống quá nhiều nước một lúc. Vì vậy dặn người bệnh uống nước ít một và trải đều ra trong ngày.

Khám phát hiện khó thấy, chỉ có thể theo dõi.

Nếu nghi ngờ thì có thể kích thử nhãn áp. (giống như nghiệm pháp ngắn sức sử dụng trong tim mạch vậy).

Glaucoma thứ phát:

- do sử dụng corticoid

- glaucoma tân mạch do tiểu đường, cao huyết áp

=> theo dõi ở những bệnh nhân sử dụng thuốc corticoid kéo dài, tiểu đường, cao huyết áp.

Nếu đến ở giai đoạn muộn, đã mù thì chỉ có thể điều trị triệu chứng đau nhức cho bệnh nhân, có thể phá hủy thể mi bằng laser.

Theo lý thuyết thì người châu Á có tỉ lệ glaucoma góc đóng nhiều hơn so với người da trăng, da đen vì cấu trúc mắt nhỏ… tuy nhiên ngày nay thấy rằng tỉ lệ glaucoma góc mở tăng dần. Có lẽ là do trước đây không phát hiện ra được, ngày nay phát hiện tốt hơn.